|
中國抗癌協(xié)會 乳腺癌專業(yè)委員會 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范 2017年版修訂小組成員 參加人員（以漢語拼音字母為序）
目錄
僅供醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人士閱讀 原文參見：中國癌癥雜志. 2017;27(9):695-760. 12 乳房重建與整形臨床指南 12.1 乳房重建的目的 女性因各種原因，特別是接受乳房惡性腫瘤手術(shù)治療后，可能造成乳房的缺失或乳房外形的毀損。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑身體外形，使兩側(cè)乳房外形基本對稱，能夠使患者在穿上衣著后，自信地恢復(fù)正常的社會和生活角色。 12.2 乳房重建的指征 乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。 12.3 乳房重建的類型 根據(jù)重建的時間，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。乳房重建可以在全乳切除的同時，在一次麻醉過程中完成，稱為即刻重建。即刻重建的優(yōu)點主要有：可以保留重要的解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術(shù)費用，患者沒有經(jīng)歷失去乳房的痛苦。乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行，稱為延期重建。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建的要求更為迫切。如果乳房全切術(shù)中無法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)后病理情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建，稱為分期即刻乳房重建。乳房重建的時機(jī)選擇取決于很多因素，只有充分考慮了各種重建手術(shù)的優(yōu)缺點，以及患者自身的諸多因素，才能確定最佳的時間。 根據(jù)重建的材料，乳房重建可以分為自體組織（皮瓣）重建、植入物重建及聯(lián)合兩種材料（如背闊肌聯(lián)合植入物）的重建。 12.4 乳房重建的原則與注意事項 ?、湃橄侔┦中g(shù)后的乳房重建應(yīng)該由一支專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊完成，在術(shù)前對患者進(jìn)行充分評估，評估內(nèi)容包括腫瘤治療策略、體型、個體及家屬的要求、合并的疾病及有無吸煙史，從而確定手術(shù)的安全切緣、乳房重建的最佳時機(jī)和方法、手術(shù)與輔助治療的順序安排。任何乳房重建手術(shù)不應(yīng)該干擾乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療及其他綜合治療；有長期吸煙史、肥胖的患者發(fā)生植入物和自體組織重建并發(fā)癥的風(fēng)險增加，因此建議將有長期吸煙習(xí)慣和體質(zhì)量超重視為乳房重建手術(shù)的相對禁忌；炎性乳腺癌需要切除大量的乳房皮膚，其生物學(xué)行為不良，患者在接受新輔助系統(tǒng)治療和全乳切除術(shù)后，需要盡快接受輔助放療，若選擇進(jìn)行即刻乳房重建應(yīng)慎重。 ?、票Ａ羝つw的全乳切除可以使接受即刻乳房重建后的乳房的美容效果得到極大的改善。證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的全乳切除手術(shù)比較，保留皮膚的全乳切除不會增加局部和區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于乳腺癌患者而言，保留乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除手術(shù)也受到關(guān)注，其有助于提高乳房重建術(shù)后的患者滿意度?；仡櫺匝芯匡@示，乳頭乳暈復(fù)合體受腫瘤累及的比例較低，隨訪中重建患者該區(qū)域的局部復(fù)發(fā)率較低，有豐富經(jīng)驗的多學(xué)科團(tuán)隊可以開展保留乳頭乳暈復(fù)合體聯(lián)合即刻乳房重建術(shù)，建議嚴(yán)格限定在早期、生物學(xué)行為較好的患者，包括腫瘤組織學(xué)分化較好、淋巴結(jié)陰性、腫瘤距乳頭超過2cm，術(shù)中乳暈下病理學(xué)評估無腫瘤累及；乳頭Paget病、腫瘤伴乳頭血性溢液影像檢查提示乳頭乳暈有腫瘤累及應(yīng)作為禁忌證。 ⑶保乳手術(shù)過程中，通常采用腫塊廣泛切除或更大范圍的區(qū)段/象限切除術(shù)，足夠安全的切緣距離意味著切除較大范圍的正常乳腺組織，有可能導(dǎo)致乳房局部腺體缺失，術(shù)后或放療后出現(xiàn)乳房變形、乳頭乳暈復(fù)合體移位等乳房外觀的不滿意。在不影響腫瘤局部治療效果的前提下，術(shù)前由腫瘤外科醫(yī)生或整形外科醫(yī)生對乳房的缺損進(jìn)行評估，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，術(shù)中采用腫瘤整形手術(shù)技術(shù)，運用容積移位或容積置換技術(shù)，在缺損部位進(jìn)行局部的充填；根據(jù)腫瘤部位、乳房大小和乳房下垂情況設(shè)計相應(yīng)的切口。這一術(shù)式可以通過一次麻醉和手術(shù)過程完成，能在一定程度上改善乳房的形態(tài)與外觀；和常規(guī)保乳手術(shù)相同，也需要在原術(shù)腔放置4～6枚惰性金屬夾以備術(shù)后放療時作為瘤床的標(biāo)記。手術(shù)標(biāo)本應(yīng)該常規(guī)標(biāo)記切緣，進(jìn)行術(shù)后的病理評估；應(yīng)該在術(shù)前與患者充分溝通，一旦出現(xiàn)切緣陽性的結(jié)果，應(yīng)補(bǔ)充進(jìn)行區(qū)段切除，甚至可能行全乳切除，并考慮即刻乳房重建。腫瘤整形技術(shù)也可以在已經(jīng)完成保乳治療，存在乳房局部凹陷、乳頭移位、輪廓畸形的患者中，采用延期的方式進(jìn)行重建。輕度畸形的患者可以考慮進(jìn)行游離脂肪移植，盡管有體外研究顯示，脂肪干細(xì)胞及其旁分泌作用可能誘導(dǎo)局部腫瘤復(fù)發(fā)，但是大樣本回顧性研究并未在臨床上發(fā)現(xiàn)不利的影響。已經(jīng)接受放療的乳房如存在明顯畸形，局部皮瓣修復(fù)可能導(dǎo)致切口愈合不良、重建失敗的風(fēng)險，應(yīng)考慮使用遠(yuǎn)處組織（皮）瓣進(jìn)行修復(fù)重建，最為常用的是部分背闊肌?。ㄆぃ┌辍?/p> ?、热榉恐亟ǖ姆椒òㄖ踩胛铩⒆泽w組織以及聯(lián)合上述兩種材料。植入物重建一般建議兩步法，先行放置組織擴(kuò)張器，再擇期更換為永久假體；少部分乳房皮膚缺損不多的患者，也可以在胸大肌下方，聯(lián)合生物補(bǔ)片等，直接放置永久假體；植入物首選硅膠假體，其手感、美觀度要優(yōu)于鹽水囊假體。自體組織重建可以選擇多種帶蒂或游離皮瓣，轉(zhuǎn)移至胸壁進(jìn)行乳房塑型；最為常用的自體組織皮瓣包括：擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣、帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）、游離橫型腹直肌肌皮瓣（F-TRAM）、保留肌束的游離TRAM（MS-FTRAM）、腹壁下血管穿支皮瓣（DIEP）、臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）等。游離皮瓣乳房重建涉及顯微外科技術(shù)，以及游離皮瓣的術(shù)后監(jiān)測團(tuán)隊的建立。 ?、扇榉恐亟ê驼问中g(shù)中尚需要考慮到其他的手術(shù)方式，包括對側(cè)乳房的縮乳成型、乳房提升、隆乳，目的是達(dá)到雙側(cè)乳房的對稱效果，這些手術(shù)可以考慮和患側(cè)乳房重建同期進(jìn)行；一般而言，乳頭乳暈重建應(yīng)該考慮延期實施，以便獲得更為理想的對稱度，術(shù)者應(yīng)該在術(shù)前和患者充分溝通。此外，乳房重建是一個序列治療過程，術(shù)后常需多次修整方能達(dá)到形態(tài)對稱的最終目標(biāo)。應(yīng)在乳房重建術(shù)前將此告知患者。 12.5 術(shù)后放療與乳房重建的關(guān)系 明確需要接受術(shù)后輔助放療的患者，建議考慮進(jìn)行延期重建或分期乳房重建。放療可能對重建乳房的外形造成不利影響，有經(jīng)驗的團(tuán)隊可考慮即刻重建后再給予放療。當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴(kuò)張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴(kuò)張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為永久性假體。假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥。如果組織擴(kuò)張器置換為永久假體在放療結(jié)束后進(jìn)行，建議在放療后6個月左右，待放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥。曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴(kuò)張器和植入物的重建方法，而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。 |
|
|
