病例

宋朝輝 貴州省生殖健康醫(yī)院：

患者孕2產(chǎn)1，今孕42天。

孕35天做經(jīng)腹部超聲及HCG、P，6天后再做經(jīng)陰道超聲及HCG、P、E2，HCG 、E2好高，感覺孕囊有點小，D-二聚體（DD）結(jié)果還未出，請教老師們這種情況需要處理嗎？

黃勝春 南寧建政社區(qū)

宋老師，孕囊和激素都正常，不需要處理。

宋朝輝 貴州省生殖健康醫(yī)院

孕囊平均直徑17mm－胚芽長8mm＝9mm，不是小孕囊嗎？

黃勝春 南寧建政社區(qū)

是個小孕囊，但結(jié)合HCG和E2看，還可以。

宋朝輝 貴州省生殖健康醫(yī)院

DD結(jié)果還沒出來，先不治療嗎？

黃勝春 南寧建政社區(qū)

這個問題請教陳老師，如果HCG、P、E2都可以，單純的小孕囊（9mm）需要干預(yù)嗎?

陳建明 武警廣東省總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科

宋主任，這個病人10月9日孕囊19×15mm、直徑17mm，卵黃囊3mm、胚芽直徑8mm，孕囊直徑（孕囊兩個或三個經(jīng)線平均值）與胎芽直徑之差9mm，屬于胚胎發(fā)育不良，小孕囊（中度）。同一天的HCG:143458mIU/ml、P:38ng/ml、E2:1435ng/ml，激素指標非常完美。陰超提示小孕囊，激素非常正常，胚胎停育概率較低。

目前需要注射低分子肝素每天1-2支（考慮體重、既往病史、DD水平），10天后復(fù)查陰超，不用復(fù)查激素。

小孕囊比大孕囊預(yù)后差, 小孕囊多數(shù)在1-2周內(nèi)可以出現(xiàn)宮腔積血，輕度小孕囊每天注射1支低分子肝素，中重度小孕囊每天注射1-3支低分子肝素。大孕囊多數(shù)預(yù)后較好，每天注射1-2支低分子肝素。

小孕囊或大孕囊如果激素正常，10-14天復(fù)查陰超；如果激素水平欠佳或較差，4-7天復(fù)查激素和/或陰超。

當(dāng)感覺使用低分子肝素的注射劑量、注射周期、何時注射難以確定時，比如該病人每天注射1支還是2支？一般的臨床經(jīng)驗是：寧早勿晚、寧多勿少、寧長勿短。當(dāng)不能確定何時注射、注射多少、注射多久時，選擇懷孕了立即注射；當(dāng)猶豫注射1支還是2支時就選擇2支；當(dāng)猶豫胚胎完全正常后再注射1周還是2周時，那就注射2周；普通復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（非抗磷脂綜合征或血栓前狀態(tài)或靜脈血栓栓塞癥或自身免疫性疾病如紅斑狼瘡、干燥綜合征、風(fēng)濕病等）注射至上次自然流產(chǎn)后2-4周停藥，當(dāng)猶豫到底選擇幾周停藥，就注射4周停藥。經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以自行定奪。

 針對此病人的檢查結(jié)果復(fù)習(xí)精準保胎治療相關(guān)內(nèi)容：

1，孕囊平均直徑8-10mm，陰超可見卵黃囊，孕囊直徑>10mm，陰超未見卵黃囊，提示孕囊停育可能。

2，正常卵黃囊直徑為3-6mm，卵黃囊直徑>6.1mm提示發(fā)育可疑異常；>7mm提示可疑胚胎停育；>8mm提示胚胎停育。HCG大于7500IU陰超可見卵黃囊。

3，孕囊平均直徑14-18mm，經(jīng)陰超應(yīng)見胎芽（CRL），孕囊直徑19-20mm未見胚芽提示胚胎發(fā)育不良，孕囊直徑≥21mm而未見CRL，提示胚胎停育。

4，當(dāng)CRL直徑為1-4mm已見胎心時，HCG水平大約為30000-50000IU/L。若此時HCG低于30000IU/L，提示HCG上升緩慢。HCG大于50000IU未見胎心，提示胚胎發(fā)育不良，有胚胎停育的風(fēng)險。

5，CRL長度3-4mm而未見胎心，可疑胚胎停育，CRL長度≥5mm未見胎心，提示胚胎停育。

6，孕囊平均直徑與CRL直徑之差約為14-18mm，在孕8周前超出此范圍提示胚胎發(fā)育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕囊平均直徑與CRL直徑之差小于14mm為小孕囊，11-13mm為輕度小孕囊，8-10mm為中度小孕囊，≤7mm為重度小孕囊；大于18mm為大孕囊，19-21mm為輕度大孕囊，22-24mm為中度大孕囊、≥25mm為重度大孕囊。孕囊平均直徑與CRL長度差距<><>

7，早孕期判斷胚胎發(fā)育情況一般需要對血清學(xué)檢測指標和陰道超聲結(jié)果綜合評估，才能得出相對比較準確的診斷。單憑陰道超聲或血清學(xué)檢測指標難以做到準確判斷。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)早孕期陰超檢查符合預(yù)期，但血清學(xué)檢測指標異常，反之亦然，所以解讀血清學(xué)指標與超聲檢查結(jié)果一般選擇縱向比較和橫向比較。縱向比較即本次血清學(xué)檢查結(jié)果與上次血清學(xué)檢查結(jié)果比較，本次超聲與上次超聲結(jié)果比較；橫向比較即血清學(xué)檢查與超聲結(jié)果比較，尤其是初次檢查無法縱向比較，只能選擇橫向比較。通過縱向比較和橫向比較可以較為準確的分析、評估胚胎發(fā)育情況。

8，早孕期檢測單一指標如陰超符合孕周，但血清學(xué)指標較差，或陰超指標不正常，但血清學(xué)指標正常，必須采取有效保胎措施。如陰超和激素檢查均為異常，胚胎停育風(fēng)險較大。如早孕期血清學(xué)檢測指標和陰超都提示正常，無臨床不適表現(xiàn)，對病史簡單無自然流產(chǎn)史的孕婦，無需保胎處理，可僅做孕期觀察。

陳建明

主任醫(yī)師，廣東省免疫學(xué)會生殖免疫專業(yè)委員會副主委、廣東省醫(yī)學(xué)會生殖免疫與優(yōu)生學(xué)分會顧問、武警廣東省總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師。擅長生殖內(nèi)分泌疾病診治，在不孕不育、生殖免疫及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)領(lǐng)域有精深的造詣。近年主要研究方向為自身免疫型疾病與自然流產(chǎn)；婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞性疾病的防治;免疫抑制劑及低分子肝素在婦產(chǎn)科及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用；早孕精準保胎。提出的精準保胎理念及保胎方法，使早孕保胎成功率大幅度提高。撰寫的文章“低分子肝素在婦產(chǎn)科、生殖及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用”、“血栓前狀態(tài)”、“精準保胎”，在多個網(wǎng)站居瀏覽量之首。講座“低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用”，在醫(yī)聯(lián)APP2016年專家講座排名TOP3,聽課人數(shù)高達11000人次。主編《實用不孕不育診斷與治療》醫(yī)學(xué)專著，2013年4月由廣東科技出版社出版發(fā)行。陳建明、苗竹林主編《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)》醫(yī)學(xué)專著，2015年5月由廣東科技出版社出版發(fā)行。

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