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1．支氣管淀粉樣變 某女，53歲。就診時(shí)間：2005年3月23日。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰7月，加重伴活動(dòng)后喘憋氣5月?；颊哂?004年8月受涼后發(fā)熱，T37．8℃，伴流涕，咽痛，咳嗽，咳吐大量白粘痰，以晨起為重。當(dāng)?shù)卦\為支氣管炎，抗炎治療1周癥狀緩解。此后經(jīng)常無(wú)誘因出現(xiàn)上述癥狀，每月發(fā)作2～3次，但無(wú)發(fā)熱，均用抗生素治療1周可暫時(shí)緩解。2004年10月勞累后再次咳嗽、咳痰發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、憋氣，休息后可減輕，但咳嗽、咯大量白粘痰仍間斷發(fā)作，并且在夜間左側(cè)臥位時(shí)憋氣明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行支氣管鏡檢查考慮為“ 支氣管淀粉樣變” ，為進(jìn)一步診治于2005年3月3日收住呼吸內(nèi)科病房。 入院查體：雙肺門區(qū)及雙上肺可聞及吸氣和呼氣相粗大哮鳴音，并向下肺傳導(dǎo)，未聞及濕羅音。肺功能檢查示：混合性通氣功能障礙。胸部CT及支氣管重建：氣管分叉處隆突下偏左左支氣管軟組織密度影。重建示左主支氣管腔狹窄，壁增厚；支氣管壁可見多發(fā)鈣化灶。支氣管鏡檢查：正氣道距聲門3cm左右可見粘膜一結(jié)節(jié)樣隆起，位于右側(cè)。氣道粘膜廣泛充血。隆起可見新生物，自左主支氣管向內(nèi)延伸，突向右主支氣管，阻塞左主支氣管開口，右主支氣管狹窄，右中間段支氣管開口阻塞。新生物質(zhì)軟、脆，易出血。新生物病理活檢：支氣管粘膜下多量淀粉樣物沉積，符合淀粉樣變。于3月12日口服潑尼松龍50m g／d，環(huán)磷酰胺200m g，Qod，配合霧化排痰治療已10天。邀請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診?，F(xiàn)癥：睡前咳嗽較頻，劇則小便失控，每因受涼后誘發(fā)。夜間有時(shí)喘憋而醒，活動(dòng)后明顯。晨起咯大量白粘痰，痰呈咸味。口干，后背惡風(fēng)，汗出，食后腹脹，大便偏干。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證為肺腎兩虛，營(yíng)衛(wèi)不和，痰濁內(nèi)停。治以滋腎補(bǔ)肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、化痰理氣。用金水六君煎、六味地黃丸合桂枝加厚樸杏子湯化裁：當(dāng)歸15克，熟地30克，半夏15克，茯苓30克，陳皮15克，炙甘草10克，山萸肉10克，山藥15克，丹皮10 克，澤瀉10 克，桂枝10克，白芍10 克，桃杏仁各10克，生黃芪30克，太子參15克，枳殼10 克。10劑，水煎服。 二診：2005年4月4日。藥后咳嗽減輕，痰量略減，成痰消失，腹脹不明顯。小便可控制。仍活動(dòng)后喘憋，大便不暢，發(fā)作性燥熱汗出，繼之后背發(fā)冷。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。守方去生黃芪、丹皮、澤瀉加白芥子5克，細(xì)辛3克，金蕎麥30克，海浮石15克，浙貝母10克，山慈姑10 克，生牡蠣( 先煎) 30克。10劑，水煎服。 三診：2005年4月14日。昨日再行支氣管鏡檢查：隆突水平左主開口新生物較前縮小，右中間段新生物亦較前縮小，行左主新生物氬氣刀治療，過(guò)程順利。出汗不多，靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)后無(wú)明顯喘憋，可散步40分鐘左右，不再怕冷，口不干。仍有較多白粘痰，心煩失眠。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。守方去山慈姑加海蛤殼10克，黃連10克。10劑，水煎服。 四診：2004年4月27日。近1周咯痰又多，為大量白粘痰，但無(wú)明顯喘憋發(fā)作，活動(dòng)后亦無(wú)憋氣?？诓桓?，腹脹、多汗。舌紅，苔白偏黃，脈沉細(xì)。處方：當(dāng)歸15克，熟地30克，半夏15克，茯苓30克，陳皮15克，炙甘草10克，厚樸10克，桃杏仁各10 克，白芥子5克，細(xì)辛3克，五味子10克，生黃芪30克，知母10克，金蕎麥30克，山慈姑10克，生牡蠣( 先煎) 30克，八月札15克，枳殼15克。水煎服。以上方加減服用1月余，病情穩(wěn)定。 患者于2005年6月3日出院。診斷支氣管淀粉樣變。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯喘憋，活動(dòng)耐力較前改善，咳嗽、咯痰較入院時(shí)減少，雙肺可聞及哮鳴音?？诜娔崴升?0m g／d：環(huán)磷酰胺200m g，Q od。2005年12月20日為復(fù)查病情于再次住院，并邀中醫(yī)會(huì)診。述自出院后一直服用出院所開之方。環(huán)磷酰胺己停服，潑尼松龍逐漸減量至2．5m g／d。無(wú)咳嗽、咯痰和喘憋，惟感口干、納差、大便偏干，忽冷忽熱。舌偏紅，苔薄白，脈沉細(xì)。繼宗原法治療：當(dāng)歸15克，生地15克，熟地20克，半夏15克。茯苓30克，炙甘草6克，陳皮15克，黨參10克。麥冬15克，五味子10克，生白術(shù)30克，赤芍15克，丹參30克，山萸肉10 克，海浮石15克，海蛤殼10克，金蕎麥30克，白花蛇舌草30克。水煎服。住院間復(fù)查肺功能：通氣彌散功能正常。肺部CT及支氣管重建：氣管上端右后側(cè)壁及左主支氣管起始段管壁增厚，右肺囊腫。支氣管鏡檢查：正氣道、左主、左上下葉、右中下葉多發(fā)新生物形成?；顧z病理回報(bào)：支氣管粘膜顯慢性炎，粘膜內(nèi)見淀粉樣物沉著。于1月11日出院，帶方同前，返回當(dāng)?shù)乩^服。 2007年6月14日再次來(lái)京。已停用所有西藥，間斷服上方，病情穩(wěn)定，無(wú)咳嗽、咯痰和喘憋，飲食、二便如常，活動(dòng)后亦不氣短。僅感腰部酸痛，夜尿3次。仍以金水六君煎合六味地黃丸加味治療。鞏固療效。 2．復(fù)發(fā)性多軟骨炎 某女，57歲。就診時(shí)間：2006年4月10日。主訴：反復(fù)喘憋10月，咳嗽、咯痰8月?；颊哂?005年5月無(wú)誘因經(jīng)常夜間憋醒，伴有心跳過(guò)速，某醫(yī)院行纖維支氣管喉鏡示：聲帶息肉、囊腫，行“ 聲帶息肉摘除術(shù)” ，術(shù)后自覺(jué)喘憋好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)聲音嘶啞，納差，咳嗽，咯白色粘痰，每次持續(xù)數(shù)分鐘。2005年8月患者突然出現(xiàn)雙手近端指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有雙耳廓紅腫、疼痛，聽力減退，低熱。遂到我院風(fēng)濕免疫內(nèi)科就診，考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能性大，給予口服強(qiáng)的松龍、氨甲喋呤、雷公藤多甙治療1周后，體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫痛、耳廓紅腫消失。05年11月患者咳嗽、咯痰加重，痰為白色粘痰，發(fā)作無(wú)規(guī)律，每次持續(xù)數(shù)分鐘，肺功能檢查：通氣功能嚴(yán)重減退，屬阻塞性障礙。2006年1月咳嗽、喘憋加重，不能平臥，咯痰量多，伴有雙手指關(guān)節(jié)腫脹，視力障礙，發(fā)作時(shí)大小便失禁。06年3月13日因喘憋發(fā)作明顯，遂入我院急診，肝腎功能正常。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。心電圖：室性早搏。胸部CT+氣道重建結(jié)果：氣管及左右主支氣管變細(xì)、狹窄，氣管壁增厚并見鈣化，符合復(fù)發(fā)性多軟骨炎表現(xiàn)。右肺中葉內(nèi)側(cè)段見斑片、索條影，局部胸膜粘連。為進(jìn)一步診治收住風(fēng)濕免疫病房，繼以口服甲基強(qiáng)的松龍50m g／d、雷公藤多甙20m g，bi d；環(huán)磷酰胺0．4／w ，i V，治療1月。喘憋好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)癥：面目虛浮，兩目黯黑，喘憋，動(dòng)則氣短，夜尚可平臥。發(fā)作性咳嗽痰多，痰呈咸味，白粘不暢。兩脅發(fā)脹，納差食少，口不干，心慌，心率90～100／分，二便如常。舌淡黯，苔白膩水滑，脈滑數(shù)。此為肺腎氣虛，脾失健運(yùn)，水泛為痰所致。法當(dāng)補(bǔ)益肺腎，健脾益氣，化痰燥濕。擬金水六君煎、生脈散、四逆散、三子養(yǎng)親湯加減：當(dāng)歸15克，熟地30克，法半夏20克，陳皮15克，茯苓30克，炙甘草6克，黨參15克，麥冬15克，五昧子10克，柴胡10克，枳實(shí)10克，赤芍15克，蘇子10克，萊菔子10克，白芥子3克，葶藶子15克，金蕎麥30克，14劑，水煎服。 二診：2006年4月25日。藥后痰量減少，咯出較易，心慌好轉(zhuǎn)。仍發(fā)作性咳嗽，甚則喘憋，痰有咸味?？诟桑圜龅?，苔薄白水滑，脈細(xì)滑數(shù)。前方去黨參、五味子加干姜10克，細(xì)辛3克，生白果10克，以增強(qiáng)溫化痰飲、斂肺之力。14劑，水煎服。 三診：2006年5月9日。喘憋未再發(fā)作，活動(dòng)后亦無(wú)氣短，可自行上三樓，汗出較多，心率正常。痰量不多，仍為咸昧。強(qiáng)的松減至40m g／d，停用環(huán)磷酰胺。舌紅暗，苔黃薄膩，脈細(xì)滑。繼以補(bǔ)益肺腎，健脾益氣，化痰燥濕為治：當(dāng)歸15克，熟地30克，法半夏20克，陳皮15克，茯苓30克，炙甘草6克，柴胡10克，枳實(shí)10克，生黃芪30克，肉桂3克，干姜5克，細(xì)辛3克，白芥子3克。每日1劑，水煎服。 四診：2006年7月4日。前方加減服用2月，未再喘憋發(fā)作，現(xiàn)晨起痰多，白粘痰，味咸。強(qiáng)的松減至25m g／d。舌紅暗，苔薄白，脈沉細(xì)。此乃肺腎氣虛，痰濕阻肺有化熱之象。治以補(bǔ)氣升陷，化痰清熱。易方用升陷湯合清氣化痰丸加減：生黃芪30克，知母10克，升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，黨參10克，白術(shù)15克，茯苓30克，半夏10克，陳皮10克，枳實(shí)10克，全瓜蔞30克，黃芩10克，海浮石15克，丹參30克，菖蒲10克，佩蘭10克，炙甘草5克。每日1劑，水煎服。 五診：2006年8月1日。服前方尚穩(wěn)定，近l 周咳嗽、喘憋又有發(fā)作，痰量增多，痰色發(fā)黃，到我院急診考慮肺部感染，予靜脈點(diǎn)滴復(fù)達(dá)新、口服希舒美抗炎治療3天后好轉(zhuǎn)，又加用了環(huán)磷酰胺0．2／2w ，i V。現(xiàn)仍有咳嗽夜重，少量黃痰。舌紅暗，苔黃，脈滑。此乃外感風(fēng)邪、痰熱蘊(yùn)肺所致。宗“ 急則治其標(biāo)” 之訓(xùn)，暫以清化熱痰，散風(fēng)止咳平喘為治，方擬清氣化痰丸加減：半夏10克，茯苓30克，陳皮10克，枳實(shí)10克，全瓜蔞30克，黃芩10克，杏仁10克，海浮石15克，桔梗10克，知母10克，金蕎麥30克，魚腥草30克，冬瓜子30克，生薏仁30克，生黃芪30克，防風(fēng)6克，炙甘草5克。每日1劑，水煎服。 六診：2006年9月26日。前方加減服用1月有余，同時(shí)口服西藥拜復(fù)樂(lè)抗感染，咳嗽、喘憋均未加重，現(xiàn)喉中自粘痰較多，甚則呈拉絲狀，痰咸。強(qiáng)的松仍為25m g／d。舌淡暗，苔薄白，脈滑。仍宗金水六君煎、苓甘五味姜辛湯加減：當(dāng)歸10克，熟地30克，法半夏25克，陳皮25克，茯苓30克，炙甘草10克，杏仁10克，干姜6克，細(xì)辛3克，五味子克，蘇子10克，白芥子3克，葶藶子15克，金蕎麥30克，白花蛇舌草30克，鬼箭羽15克。每日1劑，水煎服。以后基本用原方加減治療至今，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作，偶有輕咳，少量自痰。強(qiáng)的松減至15m g／d維持量。隨診至今已經(jīng)5年多，基本以本方加味控制，病情穩(wěn)定。 兩案均以反復(fù)喘憋、咳痰量多、痰呈咸味、每因外感誘發(fā)或加重為其特點(diǎn)，屬虛實(shí)夾雜之證。究其病因病機(jī)，乃肺腎氣虛，脾失健運(yùn)，痰濕中阻，阻遏氣道所致。蓋脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，則停濕生痰，咯痰量多，納差乏力，易于外感；痰濕犯肺，肺氣不能宣發(fā)肅降則反復(fù)喘憋，頻繁咳嗽；腎為水臟，又主納氣。腎虛不能溫水化飲，痰濕上泛則痰呈咸味；攝納無(wú)權(quán)則活動(dòng)氣短；痰濕阻滯，氣機(jī)不暢則兩脅脹滿。治療采用《景岳全書》之金水六君煎為主方加減，補(bǔ)益肺腎，燥濕化痰，止咳平喘。本方由熟地、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、半夏、甘草、生姜七味藥物組成，張景岳稱“ 凡屬陰虛少血或脾肺虛寒之輩，則最易感邪? ? ，或腎氣不足，水泛為痰，或心嘈嘔惡，饑不欲食，或年及中衰，血?dú)鉂u弱，而咳嗽不能愈者，悉以金水六君煎加減主之，足稱神劑” 。方中以當(dāng)歸辛潤(rùn)，與熟地之溫潤(rùn)相配伍，一開一合，滋補(bǔ)腎陰；二陳湯燥濕化痰，健脾理氣，使之補(bǔ)而不滯，全方共用，攻伐而不傷正，補(bǔ)虛而不礙邪，誠(chéng)為標(biāo)本兼顧，痰、瘀、虛并治之方。 兩案之所以選用金水六君煎治療：其一是抓住了痰白粘量多，且呈咸味的主證。因腎主水，其味咸。痰有咸昧，屬腎水不攝，氣不化津，津液上泛，已故著名中醫(yī)程門雪常用本方加減治療痰咸證。因兩案痰飲或痰濕較盛，故隨證又合用三子養(yǎng)親湯、桂枝厚樸杏子湯或苓甘五味姜辛湯以化痰化飲，共助肺之主氣和腎之納氣功能，使脾氣健運(yùn)，濕痰無(wú)以生成，肺無(wú)濁痰，則清寧肅降，肺腎之陰得復(fù)則氣能歸根。其二是在滋腎化痰的基礎(chǔ)上合用補(bǔ)肺健脾之藥，因前人認(rèn)為“ 氣生于脾，降于肺，納于腎” ，“ 喘證之治，實(shí)者責(zé)肺，虛者責(zé)腎” ，故治療年老病久虛喘之證，必須兼顧肺脾腎三臟同治。 其三是兩案舌苔厚膩且伴納差食少、痰多，而治療時(shí)均重用了熟地、當(dāng)歸膩膈礙脾否?陳修園在《景岳新方貶》對(duì)金水六君煎大肆抨擊：“ 若用當(dāng)歸、熟地之寒濕助其水飲，則陰霾四布，水勢(shì)上凌，而氣逆咳嗽之病日甚矣。” 熟地確實(shí)有滋膩滯脾之弊，因此脾虛少食、腹?jié)M便溏者忌用，痰飲多者服之恐膩膈有礙脾運(yùn)。但因其在本方中與燥濕化痰的二陳湯同用，且張景岳治療外感表證、脹滿、嘔吐、泄瀉、痢疾、水氣、痰飲、腫脹、反胃等疾患，每重用熟地而收奇效。認(rèn)為熟地具有“ 收神散、降虛火、鎮(zhèn)躁動(dòng)、制水邪、導(dǎo)真氣、厚腸胃” 的作用，并為發(fā)汗化源之資。說(shuō)明歸、地之膩膈礙脾與否，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確和配伍合理。近代名醫(yī)裘沛然教授在其所著《壺天散墨》中，多處論及以金水六君煎重用熟地、當(dāng)歸治病獲取奇效的經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。其四是在治療過(guò)程中患者多次因外感而使病情反復(fù)或加重，痰濕化熱，痰色變黃而黏稠，所以臨時(shí)易方或用清氣化痰丸為主，或于方中加入金養(yǎng)麥、魚腥草、白花蛇舌草、冬瓜子、生薏仁、海浮石等清熱解毒化痰之品，“ 急則治其標(biāo)” 或標(biāo)本兼治，寓有圓機(jī)活法之意。 淀粉樣變常造成多系統(tǒng)損害，尤其以腎臟、心臟、肝臟、胃腸道等病變嚴(yán)重，也能累及骨關(guān)節(jié)和肌肉，引起一系列酷似風(fēng)濕性疾病的臨床表現(xiàn)。復(fù)發(fā)性多軟骨炎( 簡(jiǎn)稱RP) 是一種多部位軟骨反復(fù)發(fā)生炎癥的自身免疫病。除典型的耳廓軟骨、鼻軟骨容易受累外，其他系統(tǒng)或器官如呼吸道、眼部、關(guān)節(jié)等也可受累，文獻(xiàn)報(bào)道呼吸道受累往往提示預(yù)后不佳。常表現(xiàn)為甲狀軟骨、喉觸痛，聲嘶、喘鳴等。氣管狹窄時(shí)有吸氣性喘鳴和呼吸困難、呼吸道感染，重者氣管塌陷、窒息，急性呼吸衰竭甚至死亡。兩案的西醫(yī)診斷明確，均有典型的呼吸道受累表現(xiàn)，如反復(fù)咳嗽、咳吐大量自粘痰、甚或喘憋等。中醫(yī)無(wú)相應(yīng)病名，可歸屬于咳嗽、喘證的范疇。如果從既有關(guān)節(jié)腫痛，又有喘憋、咳嗽、咳痰等肺系的癥狀來(lái)看，又可歸于“ 肺痹” 之證。鑒于此類疾病較為少見，尤其是呼吸道受累后，病情嚴(yán)重。預(yù)后不佳，目前尚中西醫(yī)皆無(wú)特效療法。兩案遵循中醫(yī)辨證論治的原則，用金水六君煎為主配合西藥激素等治療取得一定效果，為中醫(yī)治療本病的思路進(jìn)行了初步探索，其遠(yuǎn)期療效有待于今后觀察。 |
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