天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉寅介紹，反復(fù)尋找未見(jiàn)冠脈開(kāi)口的重要原因之一就是指引導(dǎo)管選擇和操作不合適。

左冠導(dǎo)管不能順利到位？

1. 導(dǎo)引鋼絲過(guò)早撤出或固定

Judkins導(dǎo)管頂端反彈，恢復(fù)原形，導(dǎo)管開(kāi)口不能指向左冠口。

? 撤回導(dǎo)管至主動(dòng)脈弓下方，重新送入導(dǎo)絲，跨過(guò)主動(dòng)脈弓，推送導(dǎo)管。

2. 導(dǎo)管大小不合適

導(dǎo)管遠(yuǎn)端的兩個(gè)彎曲與升主動(dòng)脈長(zhǎng)度、寬度不相適應(yīng)。升主動(dòng)脈擴(kuò)張或扭曲，導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度過(guò)小，反折回原形。

? 可以更換大一號(hào)導(dǎo)管。

右冠導(dǎo)管不能順利到位？

1. 導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎度與升主動(dòng)脈長(zhǎng)度、寬度不相適應(yīng)

受身高、高血壓及主動(dòng)脈瓣病變等影響，升主動(dòng)脈較短、較細(xì)、較長(zhǎng)或較寬。

? 可以于主動(dòng)脈竇用力“冒煙”。如果右冠開(kāi)口于導(dǎo)管尖端上方，更換小一號(hào)導(dǎo)管，JR3；如果右冠開(kāi)口于導(dǎo)管尖端下方，更換大一號(hào)導(dǎo)管，JR5.0。

2. 導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈根部

導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈根部，旋轉(zhuǎn)抽提導(dǎo)管。切忌導(dǎo)管在升主動(dòng)脈內(nèi)旋轉(zhuǎn)抽提，可能在右冠開(kāi)口上方旋轉(zhuǎn)。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科余再新介紹了冠脈造影的常用投照體位和暴露不易展示的潛在病變的投照體位改良方法。

常用投照體位

1. 左冠狀動(dòng)脈

右前斜30°+足30°

右前斜30°+頭30°

左前斜30°+頭30°

左前斜45°+頭30°

左前斜45°+足30°

2. 右冠狀動(dòng)脈

左前斜45°

左前斜30°+頭15°

右前斜30°

投照體位的改良

冠脈造影前應(yīng)詳細(xì)掌握患者臨床資料，認(rèn)真閱讀心電圖，當(dāng)懷疑存在病變顯示不清，應(yīng)改變投照體位，直到清晰顯示。

舉例說(shuō)明：

北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科陳暉介紹，橋血管造影前應(yīng)詳細(xì)分析冠脈搭橋手術(shù)記錄，了解旁路血管解剖位置和支數(shù)。

1. 左前斜40°~45°為最常用體位，部分病例體內(nèi)具有不透X線金屬標(biāo)記，將導(dǎo)管送至該標(biāo)志水平順時(shí)針旋轉(zhuǎn)即可到位。

2. 冠脈CTA結(jié)果具有非常重要的參考價(jià)值。

3. 也可沿升主動(dòng)脈前壁移動(dòng)導(dǎo)管尖端，邊注射少量對(duì)比劑邊尋找橋血管開(kāi)口。

左橈動(dòng)脈：更加安全

• 多數(shù)情況下Tiger多功能造影導(dǎo)管可完成冠脈及橋血管造影

• 如果到位困難，則換用相應(yīng)尺寸的JR或Amplatz導(dǎo)管

右橈動(dòng)脈

• 多數(shù)情況下Tiger多功能造影導(dǎo)管可完成冠脈及橋血管造影

• 如果到位困難，則換用JR、JL或Amplatz導(dǎo)管

• 有經(jīng)驗(yàn)的中心成功率接近90%

股動(dòng)脈：成功率更高

• 多數(shù)情況下JR導(dǎo)管可完成造影，有時(shí)需對(duì)JR導(dǎo)管重新塑形方能成功

• 如果主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，可選擇Amplaz 1.5或2.0造影導(dǎo)管

常用的造影導(dǎo)管形狀

完成右冠造影后輕提造影導(dǎo)管在較高位置順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一般可彈入右冠狀動(dòng)脈橋血管；完成右冠橋血管造影后，輕提并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈橋血管。

也可選擇自上而下尋找橋血管近段吻合口，將造影導(dǎo)管回撤至主動(dòng)脈弓，輕輕推送并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)即可能進(jìn)入近段吻合口；完成該橋血管造影后繼續(xù)推送并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管試行進(jìn)入其他橋血管。

如果造影導(dǎo)管尋找主動(dòng)脈吻合口困難，可行主動(dòng)脈根部造影以顯示橋血管起始部；如果不清楚橋的數(shù)量、位置，也可先行非選擇性造影。

• 左上肢入路易于到位
  

• 經(jīng)左橈動(dòng)脈：Tiger、JR或IMA導(dǎo)管；經(jīng)右橈動(dòng)脈：Tiger、JL或指引導(dǎo)管，超滑導(dǎo)絲配合呼吸動(dòng)作完成LIMA橋造影

• 左前斜60o可以使主動(dòng)脈弓充分伸展，大血管暴露明顯，利于導(dǎo)管引入左鎖骨下動(dòng)脈，然后再采用AP位使導(dǎo)管進(jìn)入IMA橋血管

• LIMA易痙攣，操作過(guò)程中應(yīng)避免過(guò)度刺激

乳內(nèi)動(dòng)脈造影步驟：a 逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動(dòng)脈；b 推送造影導(dǎo)管超過(guò)左乳內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下；c 右乳內(nèi)動(dòng)脈造影 

此外，如果開(kāi)口異常，術(shù)者因根據(jù)異常開(kāi)口的形態(tài)自行對(duì)導(dǎo)管前端“塑形”。有時(shí)術(shù)者多次更換或調(diào)整導(dǎo)管，尖端仍難以到位，此時(shí)用冠脈導(dǎo)絲“釣魚(yú)”常能獲得成功。