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3.1橈動脈穿刺技術 3.1.1 橈動脈穿刺是手術成功的關鍵步驟 在所有經(jīng)橈動脈腦血管造影中，14例患者橈動脈穿刺失敗，其中老年組成功率為95.83%，穿刺成功率高，與Park研究組的92.2%[6]結(jié)果相當。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前擺好穿刺體位，選擇橈動脈波動最明顯的部位穿刺；2）局麻藥用量要小, 局麻藥物過多可出現(xiàn)穿刺點局部腫脹，橈動脈波動不明顯直接導致穿刺失敗, 為防止患者在以后的操作中疼痛及不適, 在成功引入導絲后可在穿刺點動脈附近作補充麻醉；3）在穿刺時, 穿刺針角度以30°左右為宜，噴血明顯時引入導引鋼絲，同時動作也應輕柔, 必要時在透視下調(diào)整方向, 待其頭端順利進入肱動脈后再引入動脈鞘管，盲目導入導引鋼絲極易導致血管痙攣穿刺失?。?/font>4）盡可能一次穿刺成功，多次穿刺是導致血管痙攣的主要誘因，穿刺失敗可延橈動脈血管向心端3-5mm處再次尋找穿刺點。本組中3例橈動脈穿刺困難，改選擇尺動脈穿刺，穿刺技術與橈動脈相同，造影效果相同。 3.1.2 穿刺材料 常用穿刺材料包括Cordis導管導引器械系統(tǒng)和TERUMO 橈動脈導管導引器械系統(tǒng)，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)兩種各有優(yōu)缺點。TERUMO橈動脈導管導引器械系統(tǒng)的穿刺針為套管針，導引導絲為超滑導絲，動脈鞘較長，超滑導絲較鋼導絲不容易導致血管痙攣；套管針穿刺因套管柔順性好進入動脈后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明顯，且套管與穿刺針分離不容易，此系統(tǒng)對操作者技術要求高。Cordis導管導引器械系統(tǒng)的穿刺針為鋼針，導引導絲為鋼導絲，動脈鞘較短。鋼針穿刺后刺破血管出血明顯，易于發(fā)現(xiàn)血管，但不易固定容易跑位，鋼導絲頭端與尾端標識不明顯。橈動脈鞘長鞘較短鞘更容易導致血管痙攣，但短鞘容易打折。Cordis導管導引器械系統(tǒng)較易于操作，尤其對初學者。 3.2 導管成袢技術 經(jīng)橈動脈腦血管造影的另一個關鍵技術是導管成袢技術。是否可以順利成袢，是決定造影成功的關鍵。 3.2.1 導管的選擇 5F Simmons 2型或3型導管是臨床中常用的造影導管，不管造影時間還是受線時間，2型導管均優(yōu)于3型導管（P＜0.050），主要原因在于Simmons 2型較Simmons 3型易于成形，由于國人主動脈直徑較小，在旋轉(zhuǎn)成形時2型導管的彎頭較短，在主動脈弓處易于成形，導管超選頸部血管時操作靈活準確性高；而3型導管彎頭長在旋轉(zhuǎn)成形導管超選頸部血管時容易打折，且操作不靈活；故3型導管只有在體型高大和主動脈寬大的患者造影時，才因其較長的彎頭發(fā)揮優(yōu)勢[7]。 3.2.2降主動脈成袢技術 本組438例患者應用，占84.88%。具體方法為Simmons 2型導管在超滑導絲導引下由橈動脈-肱動脈-腋動脈-右側(cè)鎖骨下動脈到達主動脈弓，將超滑導絲經(jīng)主動脈弓下壁導入降主動脈，導管順導絲導入降主動脈，撤出導絲 ，回抽導管并順時針旋轉(zhuǎn)，導管可在升主動脈自然成袢。通過降主動脈導管成袢是一種最常用和最安全的技術，其特點成袢成功率高，操作時間短，導管導絲不經(jīng)過心臟。 3.2.3主動脈瓣輔助降主動脈成袢技術 本組67例患者應用此方法，占12.99%。具體在常規(guī)方法超滑導絲不能經(jīng)主動脈弓下壁導入降主動脈時，我們可使用以下兩種方法將超滑導絲導入降主動脈：﹙1﹚將超滑導絲通過升主動脈經(jīng)主動脈瓣反折后導入降主動脈，回抽超滑導絲使反折部分消失，引入導管至降主動脈；﹙2﹚通過豬尾導管將2.6米的超滑導絲導入降主動脈，通過交換導管將Simmons 2導管送入降主動脈。其后均回抽導管并順時針旋轉(zhuǎn)，導管可在升主動脈自然成袢。缺點在超滑導絲可通過瓣膜進入心臟造成心臟損傷，誘發(fā)心律失常；多次經(jīng)前臂動脈交換導管，容易導致血管痙攣和損傷。 3.2.4主動脈瓣成袢技術 常用于主動脈3型弓的患者，因3型弓的特殊形態(tài)，超滑導絲不可能經(jīng)主動脈弓下壁導入降主動脈，只有通過主動脈瓣才可能達到成袢的目的。本組11例患者應用此方法，占2.13%。具體方法超滑導絲由無名動脈入升主動脈，導絲受主動脈瓣阻擋反折導入右頸動脈或右側(cè)鎖骨下動脈，通過同軸技術導入導管，導管緩慢導入通過扭轉(zhuǎn)使在主動脈瓣輔助下成袢[7]。此技術風險性較大，主要原因：導絲和導管對主動脈瓣的摩擦大，容易導致瓣膜口的附著物脫落，導致栓塞；導絲和導管通過瓣膜口進入心腔導致心率失常、心腔內(nèi)附壁血栓脫落、甚至心臟穿孔。雖然在這三種技術在造影時間與受線時間有統(tǒng)計學差異，主要考慮與我們常規(guī)的手術入徑有關，并且老年組和非老年組之間無統(tǒng)計學差異可進一步證實。 3.3 選擇性腦血管造影 腦血管造影的關鍵技術還在于選擇性腦血管造影，通過每一根腦血管的形態(tài)、血流變化和側(cè)枝代償情況，明確診斷和制定治療方案。 3.3.1 主動脈弓造影 全部患者均使用5F豬尾導管，在超滑導絲導引下由橈動脈-肱動脈-腋動脈-右側(cè)鎖骨下動脈到達主動脈弓，通過高壓注射器行主動脈弓造影。主動脈造影目地是初步了解腦動脈的情況，避免和減少造影可能帶來的損傷，更好的選擇造影導管，順利完成造影檢查。 3.3.2 頸動脈造影 導管在升主動脈成袢后，先將導管袢向前推送至主動脈瓣處，回拉并緩慢旋轉(zhuǎn)導管，在主動脈弓頂部通過導管頭部的提升和旋轉(zhuǎn)，當觀察到導管頭部突然跳動時停止操作，經(jīng)導管注入造影劑顯影，確認導管所超選的左右側(cè)頸總動脈血管。連接高壓注射器正常常規(guī)造影。需要頸外和頸內(nèi)動脈超選造影時，在導絲導引下，通過回撤導管，使導管前端深入頸總動脈。路途下，經(jīng)導絲置入所要選擇的頸內(nèi)和頸外動脈后，緩慢旋轉(zhuǎn)導管，使其頭端進入頸總動脈分支造影。將導管退出頸動脈的方法，是回撤導絲并將導管袢推送至升主動脈。 3.3.3 鎖骨下動脈造影 鎖骨下動脈的方法有所不同，左側(cè)鎖骨下動脈超選的方法與頸動脈造影的方法相同。而右側(cè)鎖骨下動脈超選既可以采用與頸動脈超選相同的方法，也可以在右側(cè)頸動脈造影結(jié)束后，向升主動脈方向推送導管袢，待導管頭端朝向右側(cè)，并指向鎖骨下動脈開口方向時，將導絲頭端通過導管置入鎖骨下動脈內(nèi)。證實導絲方向正確后，固定導絲，回拉導管，使其頭端進入鎖骨下動脈。撤回導絲，手推造影劑，證實導管頭端位置正確后，接管造影，應用患者48例，占本組患者9.1%。 3.3.4 椎動脈造影 左側(cè)椎動脈在左側(cè)鎖骨下動脈完成后進行。路途下，將導絲頭端置入左側(cè)椎動脈，固定導絲后，正向或逆向旋轉(zhuǎn)導管使其頭端進入椎動脈。右側(cè)椎動脈的造影方法有兩種。一種是在右側(cè)鎖骨下動脈造影結(jié)束后，路途下將導絲頭端置入椎動脈開口處，緩慢回撤導管，直至導管頭端進入椎動脈。另一種方法是在其他血管造影結(jié)束后，換用5F椎動脈造影導管(或?qū)?/font>Simon導管的袢去除后)，路途下將其頭端直接置入右椎動脈開口處，導絲導引下降導管頭端緩慢推送至右側(cè)椎動脈內(nèi)。 3.3.5 常見并發(fā)癥的處理 本研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%，與李碩豐等[8]總結(jié)41例經(jīng)橈動脈腦血管造影的數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%相近。血管痙攣是造影檢查中最常見的并發(fā)癥，首先需要細致術前宣教，使患者保持鎮(zhèn)靜, 心情放松, 術前可靜點鈣拮抗劑, 穿刺成功后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100mg，可有效減少動脈痙攣的發(fā)生。一旦發(fā)生動脈痙攣,首先停止操作，讓血管減少刺激， 可通過導管注入硝酸甘油、利多卡因或維拉帕米, 等待數(shù)分鐘后多可緩解，本組14例發(fā)生，占2.71%。其次常見問題是導管打折，防止出現(xiàn)此類問題首先旋轉(zhuǎn)導管不要超過360度；其次，在所有回撤導管動作前必須確認導絲在導管中，保持導管和導絲同步回撤。操作的熟練和動作的輕柔可直接防止上述問題的出現(xiàn)。本組術后常見的并發(fā)癥主要為橈動脈閉塞，主要出現(xiàn)在操作早期；并且老年組和非老年組之間有差別，主要原因考慮老年患者基礎疾病多，導致動脈硬化明顯，另外和術者的經(jīng)驗豐富、操作輕柔和患者術后手腕部活動過少等因素也有相關。要盡量避免此類并發(fā)癥，首先，要掌握橈動脈造影的適應癥和禁忌癥；其次，插管前先由動脈鞘管常規(guī)注入硝酸甘油和利多卡因，以預防血管痙攣；再次，選用長鞘管、超滑導絲和較小直徑(5F)的造影導管，操作時輕柔推送，以減少對血管的刺激；最后，盡量減少導管交換次數(shù)，減少導管的操作時間。 |
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來自： Zhangsuqin2016 > 《橈動脈造影》
