中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會

中華兒科雜志2016年3月第54卷第3期

通信作者：洪建國 鮑一笑

《兒童呼吸在線》主編 申昆玲

五、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；

4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％；

6．個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。

以上第1～4項為診斷基本條件。

六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查

(一)肺通氣功能檢測

肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV₁(正?！?0％預(yù)計值)和FEV₁／FVC(正常≥80％)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13％均有助于確診。

(二)過敏狀態(tài)檢測

吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(≤3歲)是預(yù)測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸陛粒細(xì)胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。

(三)氣道炎癥指標(biāo)檢測

嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評估。

1．誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。

2．FeNO檢測：FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>50 ppb提示吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)短期治療反應(yīng)良好。

由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升／降級治療的依據(jù)。

雖然尚無前瞻性研究證實誘導(dǎo)痰嗜酸陛粒細(xì)胞分類計數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。

(四)胸部影像學(xué)檢查

哮喘診斷評估時，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。

(五)支氣管鏡檢查

反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管一氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。

(六)哮喘臨床評估工具

此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試(Asthma Control Test，ACT)、兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，C—ACT，適用于4～11歲兒童)、哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。

編輯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

呼吸科 秦強(qiáng)