張任城主任醫(yī)師業(yè)醫(yī)40年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用小柴胡湯加減治療習(xí)慣性便秘。我有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，頗有體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

• 1.對習(xí)慣性便秘的認(rèn)識

習(xí)慣性便秘泛指功能性便秘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與結(jié)腸、直腸功能紊亂有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為與大腸傳導(dǎo)功能有關(guān)，病位在大腸。大腸乃傳導(dǎo)之腑，以通為順，但與肝、脾、腎、肺密切相關(guān)。肝主疏泄，脾主升清降濁，腎主五液司開闔，肺主肅降。臟腑功能協(xié)調(diào)，升降有序，二便正常。臟病及腑，大腸傳導(dǎo)失司而致便秘。

張任城老師總結(jié)40年的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，習(xí)慣性便秘，熱結(jié)腑實(shí)證少見，究其因與現(xiàn)代生活習(xí)慣密切相關(guān)，比如飲食過于精細(xì)，嗜食肥甘厚味，工作節(jié)奏快，久坐少動，起居不規(guī)律精神壓力大，等等。

多數(shù)患有久服瀉藥，使氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，氣結(jié)為患，脾胃失和，升降失司，腑氣不通，致使臨床常以肝郁氣滯、脾胃氣虛、脾腎陽虛、血虛腸燥兼而有之，虛實(shí)錯雜，治療很棘手。臨床醫(yī)者多以通腑瀉下治療習(xí)慣性便秘，硝黃等攻伐之劑雖可解一時之急，初用有效，但停藥便秘更甚。

且單純使用苦寒之劑，必然伐傷陽氣，使氣虛或陽虛不能蒸化津液、陰寒內(nèi)結(jié)、氣機(jī)郁滯、氣血失和、升降失司。正如《丹溪心法》云:“如妄用峻利藥逐之，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！?/p>

張師強(qiáng)調(diào)：便秘的治療雖以通為主，但必須辨清證候，審查病因，從病機(jī)人手，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)寒熱虛實(shí)，以恢復(fù)脾升胃降之機(jī)，合以健脾益氣、養(yǎng)血潤腸、補(bǔ)腎溫陽之品，綜合施治，通補(bǔ)兼施，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，以達(dá)到通便的目的。

辨證時尤其強(qiáng)調(diào)少陽樞機(jī)不利、氣機(jī)郁滯是造成糟粕內(nèi)結(jié)不行的關(guān)鍵。兼有氣虛、血虛、陽虛者多由于亂用攻伐，久服寒涼之品，使中氣不足，脾胃生化泛源，推動無力，寒自內(nèi)生，中焦失

于健運(yùn)，水谷精微輸布失司，氣血不足，腸燥津枯，久則由脾及腎，表現(xiàn)為脾腎陽虛、開闔失司，使便秘久治不愈。

• 2.辨證思路及用藥特點(diǎn)

張師針對習(xí)慣性便秘多由氣機(jī)郁滯、脾胃失和之因，兼氣虛、陽虛、血虛之果，十分重視舒解少陽之氣機(jī)，使脾胃恢復(fù)升清降濁之能，輔以益氣健脾、養(yǎng)血潤腸、溫陽補(bǔ)腎之法，以小柴胡湯加減治療習(xí)慣性便秘，效如俘鼓。正如《金匾要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》云:“大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之。”

〔基本方〕柴胡、黃芩、半夏各l10g，黨參20g，生姜10g，生芪20g，生白術(shù)60g，當(dāng)歸20g，麻子仁20g，肉蓯蓉20g，炙甘草6g。

〔加減〕兼有氣虛疲乏倦怠、排便無力加人參8~10g、黃精15g；兼氣虛面色姜黃、頭暈加何首烏15g、熟地15g；兼有濕熱明顯、口豁膩、苔白膩者，加陳皮10g，茯苓、瓜萎各15g；兼有腎陽不足，手足不溫，腰膝酸軟，舌淡白或瘀暗，加之便結(jié)難下，加酒軍5g、厚樸10g；兼氣短咳喘，排便無力，加杏仁10g，紫苑30g。

方中小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。生白術(shù)常用60---120g，滋脾健運(yùn)，使干燥大便變軟，易于排出，卻不引起腹瀉，現(xiàn)代藥理研究證明，白術(shù)能使胃腸分泌旺盛，并增強(qiáng)胃腸蠕動功能。黃芪益氣健脾，增強(qiáng)鼓動蕩滌之力，當(dāng)歸養(yǎng)血潤便，麻子仁潤腸通便，肉蓯蓉溫腎潤便。諸藥和用使氣機(jī)升降有序，氣血調(diào)和，便秘自通。

張師強(qiáng)調(diào)辨證是中醫(yī)治療的靈魂，要注重整體辨證，若僅以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，簡單地辨病論治、對號人座，效自不佳。

• 3.病案舉例

程某，男，84歲。2004年5月12日初診，大便秘結(jié)3Q余年，初服“果導(dǎo)”、“便秘舒”、“麻仁丸”有效，長期泡飲“番瀉葉”。近1年服上藥無效，臨廁努掙，排便困難，大便5~7天1次，服“蘆薈膠囊”出現(xiàn)腹痛腹瀉，瀉也疲乏無力、多汗、納差，痛苦不堪。就診時7日未便，腹脹滿，無矢氣，頭暈，氣短，因畏懼瀉藥而來診。舌質(zhì)瘀暗，苔白膩，脈沉細(xì)。

此乃老年習(xí)慣性便秘，病史長，久服瀉藥，久坐少動，脾腎兩虛，腸燥津枯、氣機(jī)郁滯、升降失司。治當(dāng)樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)血潤腸。

處方：柴胡、黃芩各10g，人參8g，半夏、生姜各10g，炙甘草6g，黃芪20g，生白術(shù)80g，當(dāng)歸20g，麻仁20g，肉蓯蓉15g，酒軍6g，仙靈脾15g，焦三仙各15g。每日1劑，早晚分服。

服2劑大便通暢，腹脹減輕，納食增加。連服7劑，大便每日1行。守方調(diào)理20天，停藥后大便正常，隨訪6月未復(fù)發(fā)。

文/王晶