傷寒雜病論義疏卷八上

辨太陽(yáng)病脈證并治下

問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，

名曰結(jié)胸也。

此設(shè)問(wèn)辨結(jié)胸、藏結(jié)之證，因以示病有外感、內(nèi)傷之分。曰病有結(jié)胸、藏結(jié)者，知

二者病名，皆沿古說(shuō)。結(jié)胸者，邪由外致，有形結(jié)聚于胸腹之郭，其變多為有余；藏結(jié)

者，病自內(nèi)生，榮衛(wèi)痺著于經(jīng)合之界，其變多為不足。茲首問(wèn)其狀何如，乃答曰但舉按

之痛之病情與寸浮關(guān)沉之脈象為喻者，蓋以病狀外形，多為共相（如同一發(fā)熱，既有表里之

殊；同一痛滿，復(fù)分虛實(shí)之治），內(nèi)傷外感之分，邪正虛實(shí)之辨，惟在審病人苦喜之情（如身

大熱反欲近衣，身大寒反不欲近衣之類(lèi)），察脈變效象之故，乃足資以料度，見(jiàn)病知源；若相

對(duì)斯須，據(jù)證施治，未有不失毫厘謬千里者（如外感內(nèi)傷皆有發(fā)熱之證，攻補(bǔ)誤施，安危立判），

此自平脈辨證之例，固不獨(dú)結(jié)胸、藏結(jié)然也。結(jié)胸者，胸腹結(jié)硬而痛，證為邪結(jié)，多由

表邪未解，誤下而成，邪重者下之則結(jié)重，邪輕者下之則結(jié)輕，故結(jié)胸證有輕重；復(fù)有

熱實(shí)結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸之辨，所謂熱實(shí)者，由中風(fēng)陽(yáng)盛者下之而成，寒實(shí)者，由傷寒陽(yáng)盛

者之下而成，總由氣強(qiáng)邪陷，水熱互結(jié)，津凝氣痺于胸腹膈膜之間。即有寒實(shí)之稱，亦

由熱氣加入，未有一味寒冷而結(jié)者。邪正相搏，結(jié)塞不通，故按之則痛（按之不痛者為痞），

痛而拒按者實(shí)也。寸以候氣而主上焦，結(jié)胸邪由上陷，故其象寸浮而關(guān)沉，寸脈浮者氣

強(qiáng)，關(guān)脈沉者邪結(jié)，證為有余，則寸浮者法當(dāng)浮鼓，關(guān)沉者象必沉實(shí)，又可知矣。亦有

水寒結(jié)胸，病由體變，治從溫化之例；又有痰飲得心包之熱而成結(jié)，亦與結(jié)胸相似，此

必漸漸釀成，非急證也。

何謂藏結(jié)？答曰：藏結(jié)者，五藏各具，寒熱攸分，宜求血分。血凝結(jié)而

氣阻，雖有氣結(jié)，皆血為之。假令肝藏結(jié)，必在左，左脅下痛而嘔，脈沉弦

而結(jié)，宜吳茱萸湯；若發(fā)熱不嘔，此為實(shí)，脈當(dāng)沉弦而急，宜桂枝當(dāng)歸丹皮

桃核枳實(shí)湯主之（通行本佚）。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升，洗人參三兩生姜六兩大棗十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

桂枝當(dāng)歸丹皮桃核枳實(shí)湯方

桂枝二兩當(dāng)歸二兩丹皮三兩桃核二十枚，去皮尖枳實(shí)二兩

上五味，以水八升，煮取三升，溫服一升五合，日再服。

上舉結(jié)胸脈證之概，茲承上先論藏結(jié)之詳者，使學(xué)者知非審析雜病，不足以論傷寒，

惟洞解傷寒，乃有以辨雜病，必先明其不可攻，而后誅罰始無(wú)過(guò)當(dāng)之咎。經(jīng)曰：不能治

其虛，安問(wèn)其余。此傷寒雜病合論之微旨也（宋元以來(lái)，號(hào)長(zhǎng)沙為善治外感，朱、李則長(zhǎng)于內(nèi)傷，

姑無(wú)論擬人不倫，即外感內(nèi)傷，亦無(wú)分途專(zhuān)擅之理，論旨之不明于世久矣）。曰何謂藏結(jié)者，沿古

說(shuō)以設(shè)問(wèn)。答曰“藏結(jié)者，五藏各具，寒熱攸分，宜求血分，血凝結(jié)而氣阻，雖有氣結(jié)，

皆血為之”者，此師演納外合于府藏之義（釋詳達(dá)旨），以示氣血失平，為內(nèi)傷病變之本。

蓋以百骸官竅，一體相須，無(wú)不由氣血為煦濡，藏府主其長(zhǎng)養(yǎng)。故氣血之源雖一，乃因

五藏性用之殊，榮衛(wèi)環(huán)周，同體異用，隨其偏勝，病機(jī)以顯，故知藏結(jié)者五藏各具。藏

者，藏也。其氣藏于內(nèi)，應(yīng)于外，通于府，行于經(jīng)絡(luò)，布于肌肉，達(dá)于皮毛（病由外致者，

則由皮毛以內(nèi)陷；病由內(nèi)生者，則由府藏而外泄），動(dòng)靜有常經(jīng)，流行有常度。其于身形，各

有分部（如心主心中、肺主胸、肝主脅、脾主大腹、腎主少腹是也），反其常道，病由是生。藏

結(jié)者，藏氣結(jié)塞，傷其流行經(jīng)合之用（經(jīng)者，經(jīng)絡(luò)十二經(jīng)是也。合者，藏合，心合脈、肺合皮毛

是也），不必有形結(jié)聚于藏體之中，始為藏結(jié)。但初則氣傷，久而形損，藏氣內(nèi)結(jié)，病形

外著，及藏體之為變（如西學(xué)所指藏府腫大、結(jié)硬、化膿之變）而病根以漸深矣（今西學(xué)不明藏

合之義，視人體等之機(jī)械，故有但治局部不顧根本之弊）。所以有寒熱之分者，因人體異秉，寒

中者從而化寒，熱中者從而化熱，非病邪之自為寒熱。且府藏各有偏勝?gòu)?qiáng)弱之異，故內(nèi)

傷之證，每寒熱混糅，虛實(shí)互見(jiàn)。曰宜求血分者，明氣動(dòng)無(wú)形，血流有質(zhì)，無(wú)形者不能

自結(jié)，必形弊而后氣傷。舉血分則病在脈內(nèi)，與結(jié)胸邪實(shí)之津凝氣結(jié)于脈外者，有外內(nèi)

淺深緩急之別。曰“血凝結(jié)而氣阻，雖有氣結(jié)，皆血為之”者，既以血凝為氣結(jié)之因，

仍舉氣結(jié)為致病之本。言氣不言血者（西學(xué)但言血而遺氣），以榮衛(wèi)偕行，氣為血帥，氣偏

勝則血流薄疾，血偏勝則氣行凝滯；盛衰停勻則榮衛(wèi)相將，一失平衡則血痺氣澀。故藏

結(jié)之變，必血?jiǎng)贇庳?fù)（氣運(yùn)血行之力不足）而后氣為血阻，病機(jī)皆以漸得，非暴至之變也（凡

病氣偏盛者，其病輕；血偏盛者，其病重，釋詳達(dá)旨）。下乃分演五藏藏結(jié)，各示虛實(shí)證治之變。

曰“假令肝藏結(jié)，必在左，在脅下，痛而嘔，脈沉弦而結(jié)，宜吳茱萸湯”者，此舉肝藏

結(jié)，虛從寒化之例。蓋以藏氣偏勝，有余不足，隨體異秉，血?dú)庵裕旰畡t結(jié)，遇熱

則散；論藏結(jié)之治，乃以肝藏列首者，以絡(luò)血回流，榮寒氣減，脈靜行遲，其勢(shì)易阻。

絡(luò)屬厥陰之經(jīng)，肝為藏血之藏，故血泣氣結(jié)，多自絡(luò)始。肝氣行身之左，分部于脅，藏

氣之流行中阻，經(jīng)界之病形外著，血結(jié)而氣痺不通，正邪分爭(zhēng)，相搏為痛，此則痛由內(nèi)

生，非同結(jié)胸之按之始痛也。肝膽藏府相連，升降相因（肝氣升則膽降，肝氣陷則膽逆），

肝氣溫升，則膽汁下注，助脾司納精之功；絡(luò)血寒凝，則膽陽(yáng)上格，迫胃反降濁之令。

故肝氣郁結(jié)，乘胃為嘔，脅下痛則嘔作，痛乍緩而嘔止，痛有去來(lái)，因令嘔有休作（其證

多吐涎沫而嘔苦）。脈沉弦而結(jié)者，沉弦則病在肝；按之結(jié)塞，知?dú)鉃檠瑁灰圆粩?shù)不實(shí)，

故知藏氣之虛寒；不浮不緊，故知不屬乎外證，宜用吳茱萸湯。吳萸溫肝降逆，化血分

之寒凝；人參補(bǔ)肺生精，助真氣以流轉(zhuǎn)；生姜、大棗，宣胃和中，氣暢血融，藏結(jié)解矣。

下更舉肝藏結(jié)實(shí)從熱化之例。曰“若發(fā)熱不嘔，此為實(shí)，脈當(dāng)沉弦而急，宜桂枝當(dāng)歸丹

皮桃核枳實(shí)湯主之”，凡病機(jī)虛則寒多，實(shí)為陽(yáng)盛，若發(fā)熱不嘔者，謂左脅下痛處發(fā)熱

也；胃虛則逆，胃實(shí)則降，故陽(yáng)明證以嘔多禁攻；但亦有證實(shí)而兼嘔涎沫者，蓋以血痺

不行，陽(yáng)氣蓄積，郁而化熱，不同客邪外致之變。證實(shí)則脈象亦實(shí)，沉弦而急者，謂如

引繩乍張而至數(shù)，血阻而氣欲強(qiáng)通之象，宜桂枝當(dāng)歸丹皮桃核枳實(shí)湯。桂枝、當(dāng)歸，和

榮通脈（桂枝佐當(dāng)歸則入肝），佐丹皮清血痺化熱之邪，以桃仁通血分有形之結(jié)，加枳實(shí)開(kāi)

降氣結(jié)，直達(dá)下焦者為使，則發(fā)熱脅痛諸證皆愈。凡此，皆治源之法也，乃以證治久佚，

庸工不辨，病在血而治氣，法舍本以求標(biāo)，其證具藏結(jié)而遷延失治者，何可勝數(shù)（血寒則

結(jié)，血熱則散，今以血結(jié)令陽(yáng)氣不行，郁則化熱，非熱邪之使血結(jié)，故治法仍藉桂枝、當(dāng)歸溫通之劑；

若遷延不治，化熱久則血汁枯，正虛邪勝，治之較難，或攻補(bǔ)兼施，或寒熱并用，輕重權(quán)衡，是在臨病

消息）。但今者法度雖傳，學(xué)者當(dāng)深求立法之意，兼證稍殊，便當(dāng)相體進(jìn)退，未可執(zhí)方以

病也。

心藏結(jié)，必心中痛，郁郁不樂(lè)，脈大而澀，宜連翹阿膠半夏赤小豆湯主

之；若心中熱痛而煩，脈大而弦急，此為實(shí)，宜黃連阿膠半夏桃核茯苓湯主

之（通行本佚）。

連翹阿膠半夏赤小豆湯方

連翹二兩阿膠一兩半半夏半升赤小豆三兩

上四味，以水四升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊消，溫服七合，

日三服。

黃連阿膠半夏桃核茯苓湯方

黃連三兩阿膠二兩半夏半升桃核二十枚，去皮尖茯苓三兩

上五味，以水五升，先煮四味，取二升，去滓，內(nèi)膠烊消，溫服一升，

日再服。

此承上續(xù)舉心藏結(jié)證治之例（虛實(shí)對(duì)舉，五藏皆同）。心部于表，其氣居中，外通包絡(luò)，

以為宮城。心藏結(jié)則心中痛，郁郁不樂(lè)者，以膻中為臣使之官，喜樂(lè)出焉（膻中為氣之海，

位在胸中兩浮之間，心主之所治也）。五藏皆司神志（如心主喜、肺主悲、肝主怒、腎主恐、脾主思

之類(lèi)）而心為藏神之主，故心氣和適則喜樂(lè)由生，心氣郁結(jié)則意境蕭索。血澀而氣行中阻，

使神傷為痛。郁郁不樂(lè)者，反心神喜悅之令，故知心氣之結(jié)塞不舒。此示國(guó)學(xué)寓神機(jī)于

形質(zhì)之義，非如方士之以腦為藏而形無(wú)知也（寓神機(jī)于形質(zhì)之義，釋詳達(dá)旨。今西學(xué)亦獨(dú)以腦為

有知，余藏等之機(jī)械）。脈大而澀者，大之與洪，皆屬于心（大為氣盛，洪則血?dú)饩闶?，澀者?/span>

虛），心脈以洪大而長(zhǎng)為平；但大不洪則血弱，舉大按澀則血痺。以心為血藏，故血不足

者為虛；以心為火藏，故虛而仍從熱化（凡雜病傷寒，心氣獨(dú)病者多從熱化，若心氣寒結(jié)，則成

少陰寒厥、脈微細(xì)、真心痛之變；其雜證中所謂心痛者，皆心下痛，實(shí)胃脘痛也），宜連翹阿膠半

夏赤小豆湯主之。連翹清心氣之浮熱（入心與包絡(luò)），阿膠滋榮陰之枯燥，半夏通液以降

氣，赤小豆利濕而行血（入小腸膀胱兩經(jīng)，利水除濕消腫，專(zhuān)入血分），血濡氣暢，經(jīng)隧無(wú)阻，

心氣四布，藏結(jié)和矣。凡藏結(jié)諸痛，多痛有休作，乍緩乍劇，纏綿不愈，非劇痛一發(fā)不

止之候。下更舉心藏結(jié)之屬實(shí)者，曰“若心中熱痛而煩，脈大而弦急，此為實(shí)，宜黃連

阿膠半夏桃核茯苓湯主之”。血郁化熱，心陽(yáng)偏盛，故心中熱痛而煩。大為氣充其血，

弦則血凝其氣，既大復(fù)按之弦急，知?dú)馐⒍指鼘?shí)，有持實(shí)擊強(qiáng)之象，宜黃連阿膠半

夏桃核茯苓湯主之。黃連、阿膠瀉心火以育榮陰，半夏、桃仁降逆氣而通血結(jié)，茯苓利

水，導(dǎo)心氣下行；以心為生血之藏，故通結(jié)皆佐補(bǔ)血之品，此又活法中之定法也。

肺藏結(jié)，胸中閉塞，喘咳善悲，脈短而澀，宜百合貝母茯苓桔梗湯主之；

若咳血，胸中痛，此為實(shí)，宜葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯主之（通行本佚）。

百合貝母茯苓桔梗湯方

百合七枚，擘貝母三兩茯苓三兩桔梗二兩

上四味，以水七升，煮取三升，分溫再服。

葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯方

葶藶熬令黃色，搗丸如雞子大栝蔞實(shí)大者一枚，搗半夏一升牡丹皮三兩大

棗十二枚

上五味，以水六升，煮取三升，分溫三服。

此承上續(xù)示肺藏結(jié)證治之例。肺氣外布于胸，行身之右，司上焦之開(kāi)闔，主真氣之

運(yùn)轉(zhuǎn)（肺藏真氣，腎藏真精），故肺藏結(jié)則胸中閉塞，喘咳善悲。悲者肺之神志，氣結(jié)則志

悒，神傷而氣消；喘咳者，肺家自病之象，因胸中閉塞，令上焦不通，使肺氣不能外布，

呼吸促而為喘，逆氣上而為咳，故知為肺氣結(jié)塞之候（若不兼喘咳而胸中閉塞，其病在膈）。

五藏各司神志，茲獨(dú)舉心肺兩藏者，以肺衛(wèi)心榮，分司氣血（心為君主，肺為相傅，為人身

氣血之主宰，故經(jīng)以膈肓之上中有父母為喻），其位高，其道近（指近于腦），氣煦血濡，實(shí)主

運(yùn)化（呼吸循環(huán)為生理變化之主），故兩藏氣結(jié)，則神志為改（余藏不必盡然，知肝藏結(jié)則志怒，

脾藏結(jié)則志思，腎藏結(jié)則志恐，但以位下道遠(yuǎn)，不必盡然，故不具論）。脈短而澀者，短則氣結(jié)（《內(nèi)

經(jīng)》：長(zhǎng)則氣治，短則氣病），澀則血滯；短而澀者，肺藏氣結(jié)之效象也，宜百合貝母茯苓

桔梗湯主之。百合解肺中濁氣熱毒，貝母利肺中郁結(jié)痰涎，茯苓利水而除痰，桔梗排濁

而通竅，除肺家蓄積之腐穢，藏氣清而諸證解矣（此舉肺藏結(jié)之屬虛者）。下舉“若咳血，

胸中痛，此為實(shí)”者，言肺氣郁結(jié)之甚，則不但胸中閉塞而至于結(jié)痛，不但喘咳而至于

咳血，此氣血兩郁，氣動(dòng)則迫血上行，故為是證。獨(dú)論證而不言脈者，以肺為氣府，氣

結(jié)則肺傷，其變或虛或?qū)?，皆?dāng)短而按澀（有余之證，當(dāng)短澀按之微弦），效象無(wú)大差別，

宜以應(yīng)指強(qiáng)弱為斷（或如壯火食氣之例，則實(shí)證亦仍有虛脈，故師不別舉脈象）。惟必去來(lái)停勻，

無(wú)疏數(shù)大小之變，乃為可攻，宜葶藶栝蔞半夏丹皮大棗湯主之。此葶藶大棗湯加栝蔞、

半夏、丹皮為劑，葶藶破肺中之癰膿，栝蔞（用實(shí)，皮子同研）開(kāi)胸中之痰結(jié)，半夏降逆以

通液道，丹皮行血而清榮熱，佐大棗以利胃氣，排其瘀濁則邪退而正自安。若遷延失治，

正虛邪實(shí)，較為難治，補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，人參、黃芪、當(dāng)歸、阿膠之屬皆可參入，或補(bǔ)瀉

相兼，或先后異治，相體制方，變化無(wú)盡，凡此但示人規(guī)矩云爾。

脾藏結(jié)，腹中滿痛，按之如覆杯，痛甚則吐黃水，食不化，脈伏而緊，

宜白術(shù)枳實(shí)桃仁干姜湯主之；若腹中脹痛不可按，大便初溏后硬，轉(zhuǎn)失氣，

此為實(shí)，宜大黃丹皮厚樸半夏茯苓甘草湯主之（通行本佚）。

白術(shù)枳實(shí)桃仁干姜湯方

白術(shù)二兩枳實(shí)一兩半桃仁二十枚，去皮尖干姜二兩

上四味，以水五升，煮取二升，溫服一升，日再服。

大黃丹皮厚樸半夏茯苓甘草湯方

大黃三兩牡丹皮二兩厚樸三兩半夏一升茯苓四兩甘草二兩，灸

上六味，以水六升，煮取三升，溫服一升，日再服。

此承上續(xù)示脾藏結(jié)證治之例。脾氣主中而當(dāng)司運(yùn)化，其身形外合之界在于大腹，故

脾藏氣結(jié)，則腹中滿痛，按之有形如覆杯，痛甚則吐黃水。腹中滿痛者，胃氣阻于中焦

（此指手少陽(yáng)之府，今生理家所謂腹膜）；按如覆杯者，谷精結(jié)于脾絡(luò)（脾絡(luò)，即今所稱淋巴系是

也。如覆杯形容結(jié)處微凸而大如杯覆，與全腹脹大者不同），津液凝結(jié)，氣痺不通，正邪相搏，

痛者有緩急。當(dāng)其痛甚而氣欲強(qiáng)通，搏而不勝，令胃陽(yáng)內(nèi)郁，反逆為吐（胃氣不能四布，則

反而上逆）；吐黃水者，脾精之上溢也（吐黃水為膽汁與胃津和合之色，其味當(dāng)微苦微酸，此屬膽

氣寒；若膽氣熱而吐，必干嘔聲重，口苦渴而色微綠）。脾為之使（太陰主開(kāi)，以納散谷精，故為使），

胃為之市（水谷所歸，五味皆入，故為市也），脾不納精，則胃不消谷（喻以生理之義，即小腸

不吸收，使胃失消化之力）。脈象當(dāng)伏而緊，伏者中氣結(jié)塞，升降失常；緊為緊實(shí)之象，氣

血俱結(jié)，故按之緊實(shí)，非表邪之左右彈也（其象如水漬麻布中裹沙礫）。宜白術(shù)枳實(shí)桃仁干

姜湯主之。干姜、白術(shù)溫運(yùn)脾陽(yáng)，枳實(shí)、桃仁，通利氣血。以藏結(jié)必連血分，故桃仁使

達(dá)病所，庸工但治以破氣消痞，則氣愈耗而血愈結(jié)，中滿之變成矣。此言脾藏結(jié)之屬虛

者，假令證實(shí)，便當(dāng)拒按。若腹中脹痛不可按者，此為胃實(shí)，大便必初溏后硬。凡糞下

初硬后溏者為虛，大腸枯約而胃氣虛寒也；初溏后硬者為實(shí)，腐穢先行而燥化后勝也（先

溏者，腸不納精；后硬者，胃轉(zhuǎn)燥化。因胃燥使脾家實(shí)，迫令腐穢自去，故見(jiàn)先溏后硬之象），必糞

前后矢氣極臭，痛脹隨減。脈象必伏而緊數(shù)，此谷氣內(nèi)實(shí)，氣血俱盛，宜大黃丹皮厚樸

半夏茯苓甘草湯主之。丹皮、厚樸，雙解氣血之結(jié)，半夏、茯苓，通降水液之阻，君大

黃以攻堅(jiān)（大黃兼通血破氣之長(zhǎng)），和甘草而緩下，誅罰無(wú)過(guò)，中病而止，邪退正復(fù)，則易

愈矣。設(shè)病勢(shì)久淹，虛實(shí)交錯(cuò)，真氣內(nèi)奪，攻補(bǔ)兩難，當(dāng)權(quán)補(bǔ)瀉輕重之宜，俾合真邪勝

負(fù)之度，方有單復(fù)，治有后先，權(quán)變化裁，臨時(shí)消息（后世方書(shū)所謂小兒疳積之證，即脾藏結(jié)

之類(lèi)也）。

腎藏結(jié)，少腹硬，隱隱痛，按之有核，小便時(shí)清時(shí)濁，脈沉細(xì)而結(jié)，宜

桂枝附子茯苓丹皮湯主之；若小腹急痛，小便赤數(shù)，此為實(shí)，脈當(dāng)沉緊而急，

宜附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯主之（通行本佚）。

桂枝附子茯苓丹皮湯方

桂枝二兩附子一枚，炮茯苓三兩丹皮三兩

上四味，以水五升，煮取二升，溫服一升。

附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯方

附子一枚，炮桂枝二兩黃柏皮二兩牡丹皮三兩茯苓三兩

上五味，以水六升，煮取二升，溫服一升。

此承上續(xù)示腎藏結(jié)治之例。腎主藏精而司動(dòng)氣（此腎間動(dòng)氣，即生氣之原），外合身形

之界位居少腹（肝腎皆主少腹之部）。少腹者，絡(luò)脈之會(huì)，以血海而胎生氣之原，故腎以一

藏乃具水火之用。命火衰則脾絡(luò)寒凝（腎陽(yáng)為生土之母，腎氣衰則水谷不分，二陰不利，故腎為

胃關(guān)），癸水虛則肝氣急疾（經(jīng)曰：肝氣急，其行疾，以腎陰虛則肝木失養(yǎng)，血虛風(fēng)動(dòng)，故令肝苦

急也），是知三陰之經(jīng)，尤多合并之證（后賢以三陰無(wú)合并之證，大謬不然，釋詳達(dá)旨）。腎藏

結(jié)則“少腹硬，隱隱痛，按之有核，小便時(shí)清時(shí)濁”者，此示虛從寒化之變。血海寒則

下焦少氣以溫分肉，故令少腹按之結(jié)硬；血痺氣微，抗拒不甚，故但隱隱而痛；少腹硬

而按之有核者，脾絡(luò)津液之凝泣也（此即淋巴管凝結(jié)，西學(xué)所謂腺病者是也）；相火不能循絡(luò)

上肝，郁而時(shí)復(fù)外泄，相火泄于膀胱故小便色濁，但亦有時(shí)不泄，故小便時(shí)清。凡時(shí)清

時(shí)濁，大抵屬虛者為多。脈當(dāng)沉細(xì)而結(jié)，沉而細(xì)者屬腎（少陰脈沉而細(xì)），按之結(jié)者，血

凝而氣阻也。宜桂枝附子茯苓丹皮湯。附子、茯苓，溫腎氣以利州都（腎氣外通于膀胱），

丹皮、桂枝，清血熱而達(dá)榮郁，腎肝皆主下焦，同位少腹，腎氣痺則絡(luò)血亦阻，蓋相因

也。以下更舉腎藏結(jié)實(shí)從熱化之變。若少腹急痛，小便赤數(shù)者，此為實(shí)。急痛者，拘急

而痛，腎氣實(shí)則肝陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，肝氣疾則筋脈拘急，氣強(qiáng)與血郁相搏，故為急痛；小便赤數(shù)

者，相火之下行也。脈當(dāng)沉緊而急，緊為緊實(shí)之象，急者如引繩乍張；緊而急，血實(shí)氣

壅，沉緊而急，故責(zé)在腎也。宜附子桂枝黃柏丹皮茯苓湯主之。方劑同前，但參入黃柏

一味以瀉相火，其義易曉。凡藏結(jié)之變，病因皆始于血?dú)庵?，其證見(jiàn)熱實(shí)者，乃血凝

氣阻之后，血痺而后化熱，非熱邪之為結(jié)也。以上所示藏結(jié)證治，有一藏獨(dú)結(jié)者，有兩

藏同結(jié)者（往歲治長(zhǎng)沙耿三之疾，病腰左入夜疼痛，痛處熱如火灼，大如覆杯，少腹按之有核，小便

時(shí)濁時(shí)清。病情夜發(fā)晝止，每日交戌后，即痛自腰始，漸覺(jué)熱氣上脅；至夜半，熱氣分走左手右足，然

后上沖頭頂，煩躁無(wú)暫安時(shí)，至黎明熱漸下降，由背入脊下少腹，至前陰，莖熱如火；天明后，溲下黃

熱，病苦若失。纏綿數(shù)月，余為診視，脈沉細(xì)而澀，時(shí)一弦大急，決為肝腎兩藏結(jié)，用桂枝、當(dāng)歸、丹

皮、桃仁、附子，阿膠、黃柏、紅花、牡蠣、通草之屬進(jìn)退治之，不及旬日而愈），若三藏同結(jié)，

便為難治（有王姓婦病嘔吐，脅下痛，胸中閉塞，喘急寒熱，歷試諸藥不止，飲食不能下咽者旬日。

余診視左手脈澀弦而急，右手脈輕取如風(fēng)吹毛，重按短而澀，決為肺肝兩藏結(jié)，以百合、貝母、茯苓、

桔梗、丹皮、桂枝、桃仁、當(dāng)歸、半夏、人參之屬治之，一劑而嘔止，去桂枝加柴胡、蔻仁，調(diào)理經(jīng)旬

全愈。后診一周姓女子，證象大同，加心中痛，乍哭乍笑，如有神靈，余斷為肺肝與心三藏同結(jié)，謝為

難治，越三日竟以不起）。或宿疾相兼，或新邪同發(fā)（有姚媼病脅下痛，嘔涎沫，飲食不下，咳嗽

上氣，喉中水雞聲，脈象浮緊而數(shù)弦，余斷為客寒引發(fā)宿恙，此肝藏結(jié)為本病，水寒射肺為新邪，先以

小青龍湯與之，咳喘愈，仍脅下痛，嘔逆不止，按肝藏結(jié)法治之，用吳茱萸湯加桂枝、丹皮、半夏，數(shù)

服而瘳），病無(wú)定形（甲子之歲，余廬墓山中，里人周氏子，病痙后，腹中當(dāng)臍內(nèi)陷如盆，飲食不下，

余診其脈象右沉濡而滯，左澀弦而急，按肝脾兩藏結(jié)法治之，用桂枝、當(dāng)歸、丹皮、紅花、枳實(shí)，川芎、

桃仁、干姜、人參、半夏之屬進(jìn)退為劑，調(diào)理半月而愈。因知藏結(jié)之辨，固不可專(zhuān)就外證斷也），治

無(wú)死法，惟通乎平辨一貫之用，乃足見(jiàn)病知源，知源則所施不逾矩矣。

師曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰

藏結(jié)。舌上白苔滑者，難治。

藏結(jié)正治之例上已條舉，茲更推演病機(jī)，示脾肺兩藏同結(jié)之變，教學(xué)者以比類(lèi)隅反

之法。蓋兩藏同結(jié)之候，或經(jīng)氣相連（如脾肺同屬太陰經(jīng)之例），或子母同病（母病可以累子，

子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以勝相傳（如肝藏傳脾之類(lèi)），逆順縱橫，邪緣體異。本

論以六經(jīng)約病變，故舉太陰手足兩經(jīng)藏結(jié)之例（既標(biāo)藏結(jié)而復(fù)舉經(jīng)氣者，即《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》

守經(jīng)隧之義，以五藏之道皆出于經(jīng)隧以行血?dú)猓飧袆t由絡(luò)及經(jīng)、由經(jīng)入府，內(nèi)傷則由藏泄府，由府出經(jīng)）。師曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)者，以

肺司吐納，氣主胸膺；脾司運(yùn)化，氣主大腹。如結(jié)胸狀，指胸腹硬滿而痛（今藏結(jié)而曰如

結(jié)胸狀，知二者證治之分，惟在辨病機(jī)外內(nèi)之因，非但據(jù)外狀以為證諦）。肺藏結(jié)當(dāng)胸中閉塞，脾

藏結(jié)當(dāng)腹中滿痛，兩藏俱結(jié)，必胸中閉塞而腹?jié)M，故證象結(jié)胸之狀。飲食如故者，胃能

消谷也；時(shí)時(shí)下利者，脾不納精也。脾病而胃不病，故能食且復(fù)下利。所以然者，肝脾

之氣主升，肺胃之氣主降，脾精上輸于肺則津夜四布，肺氣下通于腎而水道通調(diào)，脾精

合肝絡(luò)以上行，肺氣并心脈而下降。脾氣結(jié)則土不防水（脾不納精，令二腸水谷不分），關(guān)

閉氣積而濕停（腎為胃關(guān)）；肺氣結(jié)則金不制木（金不制木，即氣不行血之謂，因肺中呼吸力弱，

而回血化陳為新之用減也），絡(luò)郁血痺而風(fēng)動(dòng)。故兩藏同結(jié)，令脾苦濕傷，肺為風(fēng)鼓，上具

結(jié)胸，下見(jiàn)自利，此藏氣偏勝為邪，非外致之變也。寸浮者，肺受風(fēng)而氣逆，關(guān)沉者，

脾苦濕而氣陷；小細(xì)且緊，榮衛(wèi)俱寒，血聚氣澀。法當(dāng)由貝母、茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、附

子、生姜、桂枝、蔥白、灸草為劑，解肺脾兩藏之結(jié)（貝母、茯苓治肺，枳實(shí)、白術(shù)治脾），

溫腎宣胃（附子溫腎，生姜宣胃）助脾陽(yáng)之上升，達(dá)榮通脈（桂枝入肝達(dá)榮，蔥白入肺通脈）導(dǎo)

肺氣以下降（脈氣通流，肺腎自合）。脾氣散津，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四

布，五經(jīng)并行，氣暢風(fēng)和，水行濕散，胸開(kāi)利止，藏結(jié)愈矣。但此非藏結(jié)正病，雖結(jié)胸

必不甚，雖下利必不多，勢(shì)緩而非暴致急劇之證。舌上白苔滑曰難治者，凡陰陽(yáng)寒熱消

長(zhǎng)之機(jī)，每互相倚伏，陰外而陽(yáng)內(nèi)，上熱則下寒，如本條濁升清陷之變，當(dāng)舌苔微黃而

滑，略見(jiàn)上燥之象者為易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦純寒無(wú)生陽(yáng)之化，肺脾

兩結(jié)，必令水飲上乘心藏，肺滿而心搖動(dòng)（肺蓄水飲則滿，心為風(fēng)鼓則搖）成忪悸上氣之變，

斯為難治。病之變動(dòng)，不可勝窮有如此者。救逆之法，仍不外重溫下焦，以壯心氣（或用

花椒溫之，或以棗仁斂之，至若隔一之治，則溫腎溫肝，皆可上生心火），見(jiàn)病知源，當(dāng)以平脈定

治為本。

藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱（一云寒而不熱），其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。

此示藏結(jié)禁攻之，蓋以前府藏病機(jī)，各有虛實(shí)，實(shí)者當(dāng)攻，虛者禁下，非府病即實(shí)

而藏病悉虛也。五藏為陰，六府為陽(yáng)，陰經(jīng)屬藏，陽(yáng)經(jīng)屬府（五藏悉屬三陰之經(jīng)），府氣虛

則內(nèi)陷于藏，藏氣實(shí)必外泄露于府。故知藏結(jié)邪實(shí)之征，必當(dāng)外連在陽(yáng)之證。若內(nèi)具藏

結(jié)而全無(wú)三陽(yáng)經(jīng)之兼證，此純?yōu)樵诶?，虛從寒化，不可攻者一也。又藏結(jié)之證，血凝氣

結(jié)，血痺則化熱（化熱則痛處發(fā)熱），氣負(fù)則化寒（化寒則痛處膚冷），榮衛(wèi)相搏，當(dāng)寒熱往

來(lái)，陰陽(yáng)爭(zhēng)勝，故內(nèi)傷血痺虛勞，每多寒熱如瘧之象。若藏結(jié)而外無(wú)寒熱，此血?dú)鈨?nèi)卻，

證屬純寒，不可攻者二也（上舉藏結(jié)實(shí)證，多兼痛處發(fā)熱）。凡病在陽(yáng)則躁，在陰則靜（躁指

開(kāi)目喜光、四體輕便之類(lèi)，非謂躁擾，靜指沉默欲寐、身重?zé)o力之類(lèi)，非謂寧?kù)o）。藏結(jié)而氣血相

搏，必有躁動(dòng)不安之象；若其人反靜，此屬榮寒氣陷，但寒無(wú)熱，不可攻者三也。舌苔

熱實(shí)則躁，虛寒則滑。故知舌上苔滑，藏寒宜溫，不可攻者四也。攻之指用破氣瀉血之

品，不必承氣、陷胸，始為攻劑。以上四變，或一二相兼，或同時(shí)具備，虛實(shí)之辨，宜

審微茫，病變無(wú)常，不可一例，能治其虛，庶遠(yuǎn)過(guò)矣。

病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之（一作汗出），

因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下

之則和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黃半斤葶藶子半升，熬芒硝半斤杏仁半升，去皮尖，熬黑

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，

則搗甘遂末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，

如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

藏結(jié)證治之例，條舉已詳，自此更分演結(jié)胸、痞證之變，曰“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，

熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下太早故也”。所

謂發(fā)陽(yáng)、發(fā)陰之義，蓋指三陽(yáng)三陰之經(jīng)。經(jīng)氣之外合，雖有淺深之殊，形層之位列，皆

在肌肉之分，惟三陽(yáng)以氣為用，三陰以血為宗，故在陽(yáng)在邪在脈外，在陰者邪在脈內(nèi)。

病在三陽(yáng)之外，治之宜汗（太陽(yáng)）宜和（少陽(yáng)）宜清（陽(yáng)明），法皆禁下（入府始可議下），

以病邪未結(jié)腸胃而反下之，必令經(jīng)氣內(nèi)陷，外邪入里。所謂熱入因作結(jié)胸者，以熱邪內(nèi)

入，始成結(jié)胸，非表寒內(nèi)陷之變。所以成熱入者，非熱邪外中，乃素秉陽(yáng)盛，更傷于寒，

寒熱相激，將作傳經(jīng)之候，醫(yī)不待其過(guò)經(jīng)，一見(jiàn)多熱，遽攻其里，于時(shí)表邪外實(shí)，里氣

內(nèi)盛，下劑峻攻，強(qiáng)令氣抑，內(nèi)熱則蒸水化氣以外行，外寒迫氣郁化水而內(nèi)陷，譬之炎

暑郁蒸，滂沱下注，使邪正寒熱相搏，外不得泄于皮毛，內(nèi)不得入于腸胃，遂致水熱互

結(jié)；邪陷于胸腹膈膜之間，因作結(jié)胸之變，其證當(dāng)寒入化熱，表邪自解，故曰熱入因作

結(jié)胸（若表寒仍在，法當(dāng)先解其表，下有專(zhuān)條）。所以成結(jié)胸者，病由體變，以其人宿有水飲，

陽(yáng)盛故也（若內(nèi)無(wú)水邪，且非陽(yáng)盛，雖誤下亦不必成結(jié)胸也）。若病發(fā)于陰，邪在脈內(nèi)，不關(guān)胃

實(shí)之候，即[“即”疑作“既”]陽(yáng)多化熱，亦非下證，而反下之，經(jīng)邪內(nèi)陷，榮氣不通，

血澀氣阻，其變?yōu)槠?。痞者，結(jié)而不痛之謂。但云病發(fā)于陰，下令成痞，不別熱入或寒

入者，緣痞證之成，亦由外內(nèi)相拒，以上熱下寒者為常（如下諸瀉心湯證治），或陽(yáng)多化熱

（熱痞如大黃、黃連主治之證），或陰盛化寒（寒痞如下“太陽(yáng)病二三日不能臥，但欲起，心下必結(jié)”

條），皆下后病由體異。若純寒之證，誤下斯吐利四逆，豈止痞結(jié)之變（舊釋以發(fā)陰為傷寒，

發(fā)陽(yáng)為中風(fēng)者，非也）。曰“所以成結(jié)胸者，以下太早故也”，明結(jié)胸之由于下早（若化熱

傳經(jīng)，稍遲即胃氣內(nèi)實(shí)，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，便成當(dāng)下之證），則知痞證之由于誤下，蓋發(fā)陰者始終不可

下也。夫陽(yáng)明下證，燥矢留于胃中(胃中賅腸言之);大小結(jié)胸,水飲結(jié)于膈膜(痞證則由經(jīng)

隧榮氣之阻),因邪由外陷,雖在經(jīng)合之間,而內(nèi)不關(guān)于府藏,故系論《太陽(yáng)下篇》，不屬二

陽(yáng)（少陽(yáng)、陽(yáng)明）三陰（太陰、少陰、厥陰）之證。凡水病多蓄膈膜脂膏之中，但結(jié)胸十棗之

例，則邪由暴至（即西學(xué)所謂急性病是也）；雜病水腫諸證，乃病以漸成（即西學(xué)所謂慢性病

是也），其所舍則一也（經(jīng)曰：氣有定舍，因處為名。本論不舉水鼓大腹諸證，以治法即在陷胸、十

棗之中。至若邪由體變，虛實(shí)寒熱，本無(wú)定方，舉一必有漏萬(wàn)之弊，此本論一貫之微旨也）。下演結(jié)

胸?zé)崛胫虒W(xué)者平辨制方之法。曰“結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大

陷胸丸”者，如柔痓狀，即示熱入表寒自解之象。經(jīng)曰：太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出而不惡寒，

名曰柔痓。結(jié)胸由表實(shí)下早，里氣內(nèi)盛，寒入化熱，熱勝寒消，必續(xù)自時(shí)時(shí)汗出，身熱

雖在，不復(fù)惡寒，故曰熱入。以身熱、汗出、不惡寒、頸項(xiàng)強(qiáng)急，故曰如柔痓狀。蓋結(jié)

胸證具，當(dāng)胸腹硬滿而痛，臥之必頭仰，起之必頭俯，俯仰維艱，故令項(xiàng)強(qiáng)，甚則項(xiàng)拘

急，身體強(qiáng)直，以外無(wú)頭痛，與太陽(yáng)表邪之項(xiàng)強(qiáng)有別，故曰項(xiàng)亦強(qiáng)。此由邪結(jié)胸腹膈膜

之間，津凝氣阻，病在經(jīng)筋，法當(dāng)通其里而身形外和，破其結(jié)則榮衛(wèi)內(nèi)暢，雖誤下之后，

仍當(dāng)再下，故曰下之則和。但攻水熱互結(jié)之邪，與蕩陽(yáng)明燥矢之法，自當(dāng)有辨，宜大陷

胸丸，以大黃、芒硝、杏仁、葶藶為丸（大如彈丸，則藥劑甚輕），別搗甘遂末，合白蜜煮

水頓服。大黃、芒硝蕩熱攻堅(jiān)，葶藶、杏仁排濁下氣（葶藶入肺經(jīng)，破寒熱錯(cuò)雜、痰飲結(jié)阻釀

成癰膿諸證），甘遂逐痰瀉水，白蜜緩急補(bǔ)中（凡蜜生用滑腸潤(rùn)燥，熟用緩急補(bǔ)中）。蓋水熱互

結(jié)之邪，非峻劑不達(dá)病所，乃以甘遂、白蜜作湯，硝、黃、葶、杏為丸，于一方之中，

分緩急之效，俾決瀆先行，痰熱后化，垢穢刮滌，水道通調(diào)，阻結(jié)既除，真氣自復(fù)，此

又法中法也（凡攻水之品，如甘遂、大戟、蕪花之類(lèi)，皆作散服力峻，作湯服力薄。故本方欲其緩下，

甘遂入煎；下大陷胸湯，甘遂為末）。禁如藥法者，謂五味偏勝，各有宜忌，凡傷寒諸證，皆

禁生冷、粘滑、臭惡、面食；中滿水脹之候，尤當(dāng)禁甘、禁咸。以甘令氣緩，咸令血泣，

故皆忌之。病水者宜淡食也（甘令中滿，脾氣得甘而緩，脾寒者必氣滯濕凝。咸性凝血，心氣得咸

而抑，血寒者則榮行阻滯。血淡者化赤力薄，其汁愈淡，傷榮氣滲吸之用，必令濁氣流經(jīng)，由經(jīng)散絡(luò)，

甚則肝為脹滿，故水入血分者，尤禁食咸）。

結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死，

此補(bǔ)示證成結(jié)胸，表邪未解，法當(dāng)禁下之例。明結(jié)胸變由下早，必寒入化熱（所謂熱

入是也），續(xù)自汗出如柔痓狀者，始可更下，通里而使外自和。若下后因作結(jié)胸，其脈仍

浮大者，乃浮為在表，雖下而邪未入里，當(dāng)先治其外而后可攻。若一誤再誤，復(fù)下之，

必心氣絕，脈轉(zhuǎn)數(shù)散死矣。此示先后表里之治，法有定衡。但結(jié)胸脈浮之治，宜和少陽(yáng)，

以柴胡桂枝法進(jìn)退者為多，因邪結(jié)膜膈，不可用麻黃法徑發(fā)其汗。凡當(dāng)下之證，脈象必

沉實(shí)而堅(jiān)，結(jié)胸為水熱內(nèi)結(jié)，脈當(dāng)沉實(shí)或沉伏而滑者，方可用陷胸之劑。亦有痰飲內(nèi)結(jié)，

證象結(jié)胸，脈沉伏，吐綠水痰涎，但腹不硬滿，或下利膠粘臭穢，此膽陽(yáng)不降，證屬痰

實(shí)（亦可名痰實(shí)結(jié)胸），證急者，可用十棗湯治之。

結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

此示陽(yáng)邪陷陰，精消氣散之變。凡陽(yáng)證遷延失治，必致水竭火炎，陰陽(yáng)離絕。病由

誤下而成結(jié)胸，原屬重病；證悉具者，病證諦也，毫無(wú)疑似之謂，即項(xiàng)強(qiáng)、短氣、日晡

潮熱、汗出、從心下至少腹硬滿而痛不可近，其人當(dāng)臥不能起。若煩躁異常，則君火已

動(dòng)，不能自止，脈象當(dāng)變散數(shù)，心氣絕也，邪勝正奪，攻補(bǔ)兩難，法在不治，故曰亦死。

若證未悉具，脈未數(shù)散者，當(dāng)隨證消息，以權(quán)救逆之治。若脈沉實(shí)而躁煩短氣、心中懊

惱者，此正陽(yáng)邪內(nèi)陷之象，非本條之謂也。

太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛（通行本多數(shù)則為虛四

字），頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，

膈內(nèi)拒痛（一云頭痛即眩），胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽(yáng)氣

內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)

汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，宜五苓散主之（方治通行本闕）。

大陷胸湯方

大黃六兩，去皮芒硝一升甘遂一錢(qián)匕

上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝煮一兩沸，內(nèi)甘

遂末，溫服一升。得快利，止后服。

五苓散方

豬苓十八銖白術(shù)十八銖澤瀉一兩六銖茯苓十八銖桂枝半兩，去皮

上五味為散，更于臼中杵之，白飲和方寸匕服之，日三服。多飲暖水，

汗出愈。

上既示發(fā)陽(yáng)下早，熱入作結(jié)胸之因，茲再明風(fēng)水相搏，病變由體異之例。曰“太陽(yáng)

病，脈浮而動(dòng)數(shù)”者，此風(fēng)水相搏之脈證也。病在太陽(yáng)，傷寒則脈當(dāng)浮緊，中風(fēng)則脈當(dāng)

浮緩，今仍不緊不緩，浮而動(dòng)數(shù)，庸工必有脈證相違之疑，師因喻以效象形容之故。曰

“浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛”（通行本多數(shù)則為虛四字，按數(shù)有屬虛之義，釋見(jiàn)脈法，但

本條之?dāng)?shù)非虛也），此三象合見(jiàn)，浮象在舉，風(fēng)鼓而氣強(qiáng)也；數(shù)象在按，熱盛而陽(yáng)迫也；

動(dòng)為血?dú)庵疇?zhēng)（血?dú)饧搓庩?yáng)），氣強(qiáng)熱迫，陰陽(yáng)相搏，更加風(fēng)鼓，此風(fēng)水沖激之象（氣即風(fēng)

類(lèi)，血即水類(lèi)）。以氣強(qiáng)則化水，熱迫則生風(fēng)，動(dòng)為滑緊相兼，茲云動(dòng)而兼數(shù)，自有按之

緊實(shí)拮據(jù)之象，故其證頭痛發(fā)熱、微盜汗出而反惡寒。頭痛發(fā)熱者，風(fēng)邪之外盛也；微

盜汗出者，陽(yáng)郁而上泄也（虛實(shí)皆有盜汗之證，虛者陽(yáng)越而不潛，實(shí)者陽(yáng)郁而上泄，一為陰不固陽(yáng)，

一為陽(yáng)強(qiáng)灼陰）；而反惡寒者，表未解也。表邪內(nèi)郁，陽(yáng)抑不伸，雖微盜汗，腠理仍壅，

津液不得外越，氣郁化水于肌腠之間（若續(xù)見(jiàn)自汗則津液外越，當(dāng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明），醫(yī)不待其過(guò)經(jīng)，

惡寒仍在而反下之，表邪內(nèi)陷，動(dòng)數(shù)變遲，邪強(qiáng)則結(jié)重，邪緩則結(jié)輕。浮而動(dòng)數(shù)之脈，

氣機(jī)本出而升，醫(yī)以承氣之類(lèi)，強(qiáng)通其府，則血?dú)庀嗖谕庹?，反而抑陷于?nèi)。太陽(yáng)肌

腠間之風(fēng)水，循形層之次第，內(nèi)結(jié)于膈膜，布散于脂絡(luò)（脂絡(luò)者，脂膏間之小絡(luò)），津凝氣

阻，經(jīng)隧不通，故膈內(nèi)為之拒痛。此所謂動(dòng)數(shù)變遲者，其遲非遲慢之遲，乃遲滯之義，

即脈道阻塞之象。蓋正結(jié)胸脈，當(dāng)緊實(shí)而結(jié)，時(shí)數(shù)時(shí)動(dòng)，加風(fēng)邪鼓動(dòng)，名曰風(fēng)水，故脈

變浮（變浮即指浮而動(dòng)數(shù)，是未下以前脈象）。今但舉氣機(jī)變化之由，反不言水邪為病者，以

凡結(jié)胸皆屬有形之聚，水得熱而成結(jié)，非結(jié)胸外別有所謂水結(jié)胸也。然大陷胸證，脈亦

未必盡遲（亦猶熱入血室之脈不必盡遲，此兩處遲義略同），雖遲而重按之必見(jiàn)沉實(shí)之象，亦

緣陽(yáng)不極甚者，下之乃爾。若陽(yáng)氣過(guò)盛而成此證，脈必沉實(shí)而緊（此緊即堅(jiān)實(shí)之象），其沉

實(shí)之象，當(dāng)更甚于寸口，以邪結(jié)在上故也。本條動(dòng)數(shù)變遲，知陽(yáng)不過(guò)盛，胃中以大下之

蕩滌而糟粕空虛，正氣以誤攻而下陷，令客氣上逆（氣機(jī)升降，不可瞬息而停，故正氣陷，則

客氣上逆，壅而不降）。所謂客氣者，絡(luò)中之濁氣也。膈中有絡(luò)而無(wú)經(jīng)（絡(luò)屬靜脈，經(jīng)屬動(dòng)脈），

以誤下經(jīng)氣內(nèi)陷，絡(luò)血郁阻，濁氣不能上散于肺，反而逆流于經(jīng)，進(jìn)退失所，郁動(dòng)于膈

膜之間，濁氣上乘于肺則內(nèi)為短氣，濁氣逆流于心則外見(jiàn)躁煩。心中懊惱者，明濁氣內(nèi)

郁，其苦不可名狀。所以然者，由陽(yáng)氣內(nèi)陷于脈，致令水入血分；水入血分，則絡(luò)氣內(nèi)

郁，肝為脹滿，肝脹滿令濁氣逆流于經(jīng)，由經(jīng)而布散于脂絡(luò)，氣郁則化水，榮郁則化熱，

心肺之氣皆阻，因見(jiàn)短氣躁煩、心中懊惱之象。水熱互結(jié)，心下因變硬滿，而結(jié)胸之證

成矣。但陽(yáng)邪既實(shí)于里，表寒內(nèi)陷者，亦隨而化熱，化熱當(dāng)身有微汗（身無(wú)汗者亦有之，但

必?zé)o皮毛閉塞之象），其證必不更惡寒，宜大陷胸湯主之。所以謂之結(jié)胸者，以水津不布，

由于胸中大氣之結(jié)。所以湯名陷胸者，明心下硬結(jié)，證由胸膈下陷，不關(guān)陽(yáng)明胃實(shí)之變。

大陷胸湯，硝、黃蕩其蓄熱，甘遂瀉其水飲，必攻水而后熱結(jié)乃解，亦治源之法也。有

形之結(jié)一散，表里之氣自通。此較大陷胸丸少葶藶杏仁二味，以彼條結(jié)重在上，必項(xiàng)強(qiáng)

而胸部結(jié)痛，故用葶藶、杏仁以瀉肺而降氣結(jié)；本條結(jié)始心下，所急已在中部（心下即當(dāng)

胃脘之部），故徑用甘遂硝黃，非僅湯丸緩急之異也。凡大陷胸證，必胸部微高，心下至

少腹按之堅(jiān)硬，膚色不變；若鼓脹則邪由漸致，必腹大青筋，外硬內(nèi)空，膚色為改，每

至病愈，輒皮脫如蛻，且水脹自下而上，至胸則死，與結(jié)胸邪由膈陷，病屬暴致者不同。

下更述同一誤下，亦有不成結(jié)胸，證變發(fā)黃之例。曰“若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，

劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，宜五苓散主之”者，此示病由體異，雖同得太陽(yáng)浮而

動(dòng)數(shù)之脈，同一發(fā)陽(yáng)下早，亦不必定成結(jié)胸。若下后但頭汗出而身之他處無(wú)汗，頭汗亦

恰至頸際而止，其人小便不利而內(nèi)無(wú)躁煩、短氣之苦，外無(wú)心下硬滿之變，此水流肌腠，

邪雖因下而陷，仍在氣分，未至內(nèi)入于脈。所以然者，因其人邪輕而熱少，以頭汗知陽(yáng)

郁上泄，以身無(wú)汗知衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)陷，以小便不利知水氣停蓄。濕郁氣蒸于肌肉之間，外不得

越于皮毛，內(nèi)不至陷于膜膈，必成風(fēng)濕相搏證見(jiàn)發(fā)黃之候。脈象當(dāng)滑弦而滯。宜五苓散

主之，化水氣而達(dá)榮郁，轉(zhuǎn)中府以通表里，斯內(nèi)外和而病解矣（此病由體變，見(jiàn)頭汗、小便

不利，知其將成發(fā)黃，非誤下后不成結(jié)胸，便成發(fā)黃也。凡本論諸例，當(dāng)如是觀）。

傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉緊而實(shí)（通行本作沉而緊，闕實(shí)字），心下痛，按

之石硬者，大陷胸湯主之。

上既舉中風(fēng)陽(yáng)盛，誤下邪陷之條，茲再示傷寒熱實(shí)，蓄水內(nèi)結(jié)之例。足徵發(fā)陽(yáng)發(fā)陰

之義，當(dāng)從三陽(yáng)三陰經(jīng)界為釋?zhuān)且灾酗L(fēng)傷寒分陰陽(yáng)也。曰傷寒六七日，不言曾經(jīng)誤下，

乃見(jiàn)證具結(jié)胸心下痛按之石硬之狀，由其人素盛膈熱（膈熱，即心肺之熱）且有蓄水，復(fù)加

傷寒外感，玄府致封，水熱交蒸，表閉里郁；迄熱勝其寒，腠理外泄，而水熱互結(jié)已搏

聚于胸腹膈膜之間，所謂傷寒熱實(shí)者，明結(jié)胸之候因熱結(jié)而成實(shí)，不同寒凝結(jié)硬，xx積

聚之變，其證得之急聚，由氣郁化水，水結(jié)成飲，病成在數(shù)日之間，非如雜病之得以積

漸。脈沉緊而實(shí)者，乃結(jié)澀堅(jiān)束之象，實(shí)異里寒之緊。蓋寒緊為小絡(luò)閉縮，脈道外緊而

中和；下證之沉緊，乃血?dú)饩銓?shí)，象布管中裹泥砂，更入水

x之象。料度一差，生死立

判。由此知結(jié)胸雖多由誤下，然素有蓄飲多熱之體，即不曾攻下，亦未嘗不可邪結(jié)。教

師于本條，但云結(jié)胸?zé)釋?shí)而不標(biāo)醫(yī)工下早者，正示學(xué)者病由體變之例，殆未可執(zhí)一以類(lèi)

百也。

傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)來(lái)往寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無(wú)大熱

者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

大柴胡湯方

柴胡半斤枳實(shí)四枚，灸生姜五兩，切黃芩三兩芍藥三兩半夏半升，洗

大棗十二枚，擘大黃二兩

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

此辨氣結(jié)、水結(jié)之異，因示結(jié)胸、胸結(jié)二者證治之殊。曰“傷寒十余日，熱結(jié)在里，

復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”，十余日表邪氣留連，非傳經(jīng)計(jì)日之義；熱結(jié)在里，概心

下急、大便不通諸證。本條與結(jié)胸舉，則其人當(dāng)具胸脅煩滿，經(jīng)略而不書(shū)者，教學(xué)者以

隅反也。熱結(jié)在里而復(fù)往來(lái)寒熱，明表里之間，仍有余邪未盡。傷寒十余日，不言曾經(jīng)

汗下，示病由體變。若其人膽胃兩實(shí)，邪漸入里，即無(wú)誤治之逆，亦可成此壞病。外證

必?zé)岫嗪?，脈象當(dāng)弦大而數(shù)，又可知也。但胸脅雖滿，而非石硬之堅(jiān)，大便雖秘，未

成燥矢之變，此乃膈氣上結(jié)，傳導(dǎo)下阻（膈氣即肺之余氣所布散）。病因由胸中大氣不得下

通（肺與大腸相表里）。雖曰熱結(jié)，實(shí)異有形之聚。雖曰胃實(shí)，未入陽(yáng)明之府。病屬少陽(yáng)陽(yáng)

明經(jīng)氣之阻，但右名曰胸結(jié)，不得謂之結(jié)胸。且膈氣之實(shí)，由于糟粕失于傳導(dǎo)，與結(jié)胸

之水結(jié)膈膜。胃中空虛者，病舍既殊，證因亦異，故宜大柴胡法，正合表里兩解，經(jīng)府

雙清之治。下乃舉結(jié)胸之證，曰但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，

大陷胸湯主之。此明結(jié)胸由陽(yáng)氣內(nèi)陷，雖屬熱實(shí)，必外無(wú)大熱，大熱蓋指身熱，無(wú)大熱

即發(fā)熱不甚，與陽(yáng)明外證之蒸蒸發(fā)熱不同。所以外無(wú)大熱者，以熱在上焦，與水相搏，

邪結(jié)在膈膜之中，形層居皮腠以內(nèi)。以熱涵于水，則陽(yáng)氣不得外通，以水搏于熱，令津

液不能四布。但陽(yáng)氣內(nèi)陷，非客寒入里之謂。迄熱結(jié)成實(shí)，熱勝寒消，自無(wú)皮毛閉塞之

象，即身熱無(wú)汗（身時(shí)有汗者為常）必頭微汗出，始為陽(yáng)郁上泄表解可攻之候，脈象當(dāng)沉緊

而實(shí)，故逕以大陷胸湯主之，攻其水使熱結(jié)內(nèi)解，與通其府之表里自和，誅罰適中病所，

二者皆見(jiàn)病知源之治，與粗工兇兇者，不可同年語(yǔ)矣，若頭無(wú)汗而玄府致密，或尚微惡

寒，當(dāng)審諦表邪是否仍在，且平脈尤為辨證之本，如形似大陷胸證，而脈細(xì)口和，此為

水寒內(nèi)結(jié)，法當(dāng)溫化，宜半夏、茯苓、干姜、附子、枳實(shí)之屬，作湯與之，施陷胸之劑，

則死矣。

太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮

熱（一云日晡所發(fā)，心胸大煩），從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。

此示太陽(yáng)壞病，證轉(zhuǎn)結(jié)胸，且合陽(yáng)明府實(shí)之候，亦病由體異之例也。必其人素有府

熱，且兼水蓄，汗下妄施，遂成此變（結(jié)胸病以胃中空虛客氣動(dòng)膈者為常，故此為變）。太陽(yáng)

病惟傷寒表實(shí)，方可發(fā)汗；若熱多寒少，重發(fā)汗既令津傷，復(fù)下之轉(zhuǎn)使邪陷。乃重汗而

表熱不解，復(fù)下仍里實(shí)未和者。以汗泄在表之津，不足導(dǎo)內(nèi)蓄之水；以下蕩多陽(yáng)之熱，

轉(zhuǎn)以亡腸胃之陰（陰液者也）。經(jīng)所謂多陽(yáng)者多熱（多陽(yáng)指六府陽(yáng)盛），下之則硬是也。津

亡于上，故舌燥而渴；液竭于里，故大便不通。五六日不大便，則糟粕內(nèi)結(jié)，加日晡小

有潮熱，此胃熱外蒸，陽(yáng)明燥勝之象。小有潮熱，知雖熱不甚，雖汗不多。汗少則津不

至盡越，熱輕而府陽(yáng)猶未過(guò)亢。所以然者，因熱為水涵，水為熱結(jié)，故令心下至少腹硬

滿而痛，手不可近，成結(jié)胸證具之象。脈象必沉實(shí)有力。此證既有水結(jié)，當(dāng)無(wú)譫狂之變。

法當(dāng)蕩熱瀉水，兩法并行。若但攻胃實(shí)，轉(zhuǎn)令津液內(nèi)竭，邪結(jié)不解，古所謂病在膏肓之

間者此也。大陷胸湯主之。制方之義，已詳前釋。

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小陷胸湯方

黃連一兩半夏半升，洗栝蔞實(shí)大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分

溫三服。

結(jié)胸所以分大小者，以部有廣狹，痛有緩劇；推原病因，同為水飲內(nèi)結(jié)，同一邪由

上陷，又所舍悉在膈膜之間，故同名結(jié)胸而復(fù)冠分大小。此示學(xué)者平辨正名之義，蓋亦

古說(shuō)之相沿也。小結(jié)胸病，正在心下，心下正當(dāng)中脘之部，即胃外膈膜之間，非指胃中；

按之則痛，較大結(jié)胸之痛不可近，證象輕緩。此由胸中有熱，且兼蓄飲，飲與熱搏，化

飲成痰，飲稀痰稠，亦曰痰飲，邪由漸結(jié)，非暴至之變也。脈象浮滑者，指滑在浮部。

痰實(shí)氣壅，熱結(jié)上焦，小陷胸湯主之。黃連走上焦專(zhuān)清營(yíng)熱，半夏通液道以散積氣（溫涼

劑中，皆可使用），栝蔞實(shí)開(kāi)解胸結(jié)、疏滌熱痰，溫涼并用，三物成方，用藥輕重之宜適

中病情緩急之度。學(xué)者反復(fù)深玩，當(dāng)于制方之道，思過(guò)半矣。（同一脈浮滑，若證象不同，

用藥便異，如白虎證脈浮滑、小承氣證脈滑而疾，比類(lèi)推求，自悟平脈辨證之理）。

太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分

也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者（通行本多四日復(fù)下之五字），此作協(xié)熱利

也。

此舉胸中寒結(jié)，肺胃氣逆之證。曰“太陽(yáng)病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)”

者，言二三日未經(jīng)汗下，心下忽結(jié)，其證象雖似小結(jié)胸病，乃病情則不能偃臥，但欲起

坐，適與大陷胸之臥不能起，苦喜相反。此乃胸中有寒，肺氣不能外布于膈，大氣內(nèi)陷，

結(jié)于心下，真氣陷令客氣上逆。肺胃俱逆，故不得臥而但欲起（若但肺絡(luò)逆者，雖上氣尚能

平臥）。更切其[“其”下疑脫“脈”字。]象微而勢(shì)弱者，知其人本有里寒在氣分也。曰

本有者，明病由體變之例。治宜以苓桂術(shù)甘湯加半夏主之。假令粗工兇兇，見(jiàn)心下之結(jié)，

而反下之，則病隨治逆而壞病，或胃寒氣陷，下利不止；或邪結(jié)氣逆，轉(zhuǎn)作結(jié)胸，故有

協(xié)熱利、結(jié)胸二者之變。曰若利止必作結(jié)胸者，明誤下之后，若利旋自止，則氣不下行，

必逆而上犯，心下之結(jié)當(dāng)轉(zhuǎn)甚而作結(jié)胸，以下傷胃氣，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈。此以本

有寒分，雖結(jié)胸亦屬水寒之結(jié)。脈微弱者，宜與干姜、茯苓、枳實(shí)、半夏、人參，白術(shù)、

桂枝、薤白之屬，非熱實(shí)之證也。曰“未止者，此作協(xié)熱利也”，明誤下之后，利遂不

止，利多則邪自下，心下之結(jié)應(yīng)解，但病本太陽(yáng)，誤下斯表熱相協(xié)內(nèi)陷，故當(dāng)轉(zhuǎn)協(xié)熱利。

協(xié)熱利證有寒熱（病隨體變），既本有寒分，則病為寒利可知，脈當(dāng)浮弱下墜，宜桂枝人

參湯法治之（即理中湯加桂枝一味）。病變悉由體異，氣機(jī)或升或陷，本無(wú)定程，學(xué)者宜隨

證消息，要以平脈定治為本。

太陽(yáng)病，其脈促（一作縱），下之不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，下之必

結(jié)胸。脈緊者，下之必咽痛。脈弦者，下之必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，下之頭

痛未止。脈沉緊者，下之必欲嘔。脈沉滑者，下之協(xié)熱利。脈浮滑者，下之

必下血（自為欲解也以下各句，通行本皆缺下之二字）。

此示平脈料度，審諦病機(jī)之義。本條共舉八變，悉論誤下之逆，則所謂太陽(yáng)病者，

當(dāng)指化熱之證（非多陽(yáng)多熱，證有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至誤下，學(xué)者當(dāng)先解此意，

則于論旨自能觸處旁通）。曰“太陽(yáng)病，其脈促，下之不結(jié)胸者，此為欲解也”，促為勢(shì)上

擊（邪實(shí)在上），陽(yáng)盛氣強(qiáng)，即證見(jiàn)多熱，而邪未入里，法當(dāng)禁下；下之必強(qiáng)令邪陷，以

氣盛猶能外御，必使邪結(jié)在上，內(nèi)陷胸膈之間，因作結(jié)胸者為常；若下之不結(jié)胸者，此

雖下而氣仍未陷，為欲解也。欲解則脈象必由促轉(zhuǎn)和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不

論下利與否，見(jiàn)喘而汗出，即葛根黃連黃芩湯證），此一例也。脈浮者，下之必結(jié)胸，不列太

陽(yáng)病者，以條首太陽(yáng)病三字，當(dāng)直冠下文。凡平脈有微甚兼獨(dú)之辨（微者某象偏弱，甚者某

象偏強(qiáng)，兼者兼見(jiàn)之脈，獨(dú)者主病之脈），舉脈浮則獨(dú)見(jiàn)浮盛可知。浮盛邪強(qiáng)在表，下之則陽(yáng)

氣內(nèi)陷，素有水飲者，必邪流膈膜而成結(jié)胸，此二變也。脈緊者，下之必咽痛，既屬太

陽(yáng)病，則緊象當(dāng)在浮部，客寒實(shí)表，且具內(nèi)熱（不見(jiàn)發(fā)熱之證，自無(wú)可下之理），下之則表

寒內(nèi)陷，里熱外拒，寒束其熱，勝拒相搏，必令邪結(jié)在上，發(fā)為咽痛（此寒包熱之咽痛），

此三變也（凡表未解恣用清涼，致邪陷成喉痺發(fā)頤之類(lèi)，皆準(zhǔn)此例治之，當(dāng)讬邪外解，隨脈證消息）。

脈弦者，下之必兩脅拘急，病在太陽(yáng)，不應(yīng)脈見(jiàn)弦象，太陽(yáng)脈弦，必其人肝氣素郁，血

凝其氣，肝氣外布于脅，藏血主筋，下之令絡(luò)郁邪陷，筋脈失養(yǎng)，故為兩脅拘急之證，

此四變也。脈細(xì)數(shù)者，下之頭痛未止，太陽(yáng)病而脈象細(xì)數(shù)者，必其人榮枯化熱，病由體

異，即令頭痛發(fā)熱，宜取少陽(yáng)（用小柴胡法加養(yǎng)營(yíng)之品）；下之令胃中空虛，客氣愈逆，故

為頭痛未止。曰未止者，知未下前自具頭痛之證（必見(jiàn)頭痛便秘，庸工始議下解），此五變

也（按以上四變，脈象皆當(dāng)兼浮，觀下文別冠沉字，其例自明）。脈沉緊者，下之必欲嘔，緊象

見(jiàn)于沉按，為寒邪在里；太陽(yáng)病外證未去，脈復(fù)沉緊，即兼數(shù)盛化熱，亦當(dāng)寒熱并用、

表里兩解，但下其熱，里虛邪陷，熱退寒生，胃寒氣逆，故為欲嘔。救逆之治，宜從瀉

心諸例（即寒熱并用之法），此六變也。脈沉滑者，下之協(xié)熱利，沉滑指滑在沉部，滑為血

盛，亦為水飲，太陽(yáng)病脈象沉滑，氣機(jī)偏實(shí)于里，下之則表邪內(nèi)陷，水流腸間，故為協(xié)

熱下利（此屬熱利，宜葛根黃連黃芩湯治之），此七變也。脈浮滑者，下之必下血，浮滑為血

實(shí)在外，宜清而不宜下（如白虎證脈浮滑之類(lèi)）；強(qiáng)下必迫血妄行，陰絡(luò)傷則為下血，下血

賅二便而言，此八變也?？偵细?、沉、促、數(shù)、弦、細(xì)、緊、滑諸象，當(dāng)思邪有偏勝，

悉緣體異，平脈變自知證變之因，審病變以推脈變之理，則立一法必明一禁，尚何虛虛

實(shí)實(shí)之過(guò)！八變蓋聊示隅反云爾。

病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更

益煩，肉上粟起，意欲飲水反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒

實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服（一云與三物小白散）。

文蛤散方

文蛤五兩麻黃甘草生姜各三兩石膏五兩杏仁五十粒大棗十二枚

上七（通行本作一）味為散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。以水二升，

煎至水減過(guò)半，溫服，汗出即愈（通行本闕，《金匱》名文蛤湯，少以水二升四字）。身

熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之洗之，益令熱劫不得出，當(dāng)汗不汗則

煩；假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法（假令汗出已，腹中痛，則病不在陽(yáng)，脈

當(dāng)沉弦在關(guān)上，與芍藥一味，痛即止。如上法，謂作散服，芍藥散治肝氣腹痛）。

白散方

桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂貝母三分

上三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢(qián)匕，羸者

減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進(jìn)熱粥一杯，利過(guò)不止進(jìn)冷粥一杯（按：

身熱皮粟不解一節(jié)，今古文皆在白散后，昔賢有疑為文蛤散后錯(cuò)簡(jiǎn)者；近寧波周君岐隱，通書(shū)討論，細(xì)

思上下文義，實(shí)不相屬，自為錯(cuò)簡(jiǎn)無(wú)疑。茲擅為移接上文，以便誦讀，并紀(jì)他山之助）。

本條示冷水潠灌之逆，并舉寒實(shí)結(jié)胸之例，以盡結(jié)胸證治之變。曰“病在陽(yáng)，應(yīng)以

汗解之”，陽(yáng)指病在三陽(yáng)；言陽(yáng)而不言表者，以表證但主惡寒，陽(yáng)之義則凡邪在脈外，

或惡風(fēng)自汗，或發(fā)熱無(wú)汗，或寒熱無(wú)時(shí)，病在經(jīng)合之間者，皆可賅之。病邪在陽(yáng)，宜從

汗解，今云應(yīng)以汗解而不言當(dāng)發(fā)其汗者，明取汗本無(wú)定法，必見(jiàn)病知源，調(diào)和其陰陽(yáng)，

鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛溫劫液，強(qiáng)發(fā)其表之謂也。若醫(yī)見(jiàn)身熱不

退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以徹

熱；不知翕翕之熱非可內(nèi)卻而解，轉(zhuǎn)令在陽(yáng)之邪被冷水外劫，郁結(jié)內(nèi)陷，皮毛閉塞，玄

府致封，客熱循經(jīng)，迫乎心氣，榮郁轉(zhuǎn)甚。彌更益煩，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛聳

肌束也（今西醫(yī)有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遺，其流弊亦與此相等，不辨發(fā)熱之因故也）。

意欲水反不渴者，外熱內(nèi)迫，榮氣受灼，胃燥而肺寒有飲（肺胃燥必有汗出，與麻杏石甘證病

理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以發(fā)內(nèi)陷之邪；文蛤滋陰生水，姜、棗宣

胃和中。為散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，與此處病證不合，蓋別是一方。按意欲飲冷

水反不渴，為胃燥而肺寒有飲，故宜文蛤散主治；若但榮氣熱，肺津竭，胃無(wú)燥者，則文蛤一味滋陰生

水而性不涼，方亦可用，或以百合地黃湯加西洋參亦佳。肺津竭者，脈當(dāng)短澀而急）。若服散后病不

差者，必因中焦失如漚之令，則分注下閉，津不上行，與五苓散以化氣生津，轉(zhuǎn)運(yùn)中府。

其人當(dāng)小便不利，身有微熱。文蛤散主治之證，脈當(dāng)濡緊而浮，按之微滑；五苓主治之

證，脈當(dāng)浮數(shù)而弦，尺中微澀。下更舉寒實(shí)結(jié)胸，以結(jié)結(jié)胸之變。曰“無(wú)熱證者，與三

物小陷胸湯”，寒實(shí)即外寒在表，內(nèi)陷成實(shí)，實(shí)即熱也；無(wú)熱證，謂無(wú)發(fā)熱之證；三物

小陷胸湯，即小陷胸湯，合黃連、半夏、栝蔞實(shí)三味為劑，故曰三物，非別有一方也。

后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最為峻攻之品，味辛苦大熱有毒（入脾胃肝三經(jīng)），

破沉寒痞結(jié)，蕩積聚腐穢；佐桔梗、貝母，開(kāi)解胸結(jié)，以載藥力上行?？芍瘸山Y(jié)胸，

無(wú)論寒實(shí)、熱實(shí)，總為實(shí)邪可攻之證。若純屬水寒之結(jié)，非結(jié)胸之正病也（寒實(shí)結(jié)胸，實(shí)

者熱也，即外寒內(nèi)熱相結(jié)之謂）。蓋小陷胸主治之證，脈當(dāng)寸口急躁，按之滑而有力；白散

主治之證，脈當(dāng)寸口急躁，按之弦澀。乃一屬氣實(shí)，一屬血實(shí)，與上舉文蛤、五苓兩證，

皆有一重氣分，一重血分之異。學(xué)者比類(lèi)求之，于平脈制方之旨，思過(guò)半矣。白散力大，

虛者尤宜慎用。

太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大

椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語(yǔ)，脈弦大（大字通行本闕）。五

日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)。

并病者，一經(jīng)之病未愈，復(fù)病一經(jīng)，故曰并。太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，皮毛之邪未解，膜

腠之氣更結(jié)，太陽(yáng)閉其外開(kāi)，少陽(yáng)失其樞轉(zhuǎn)。頭項(xiàng)強(qiáng)痛者，太陽(yáng)表病也；眩冒，時(shí)如結(jié)

胸，心下痞硬者，少陽(yáng)里病也。不言發(fā)熱惡寒，復(fù)不言往來(lái)寒熱者，以太少并病，外證

當(dāng)乍熱乍寒，身熱不退。斯時(shí)發(fā)汗則劫少陽(yáng)之津（少陽(yáng)禁汗），治里又陷在陽(yáng)之表（治里謂

但治其結(jié)胸痞硬），且證見(jiàn)眩冒（冒者神不清之謂），風(fēng)火上乘，惟刺法可瀉經(jīng)熱，不傷胃氣，

最為速效之法。經(jīng)以針之為用，通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓ㄕZ(yǔ)見(jiàn)《靈樞》），故凡經(jīng)氣痺阻之

證，針刺為良；若氣血本體之虛，非藥力不能補(bǔ)也。刺肺俞以瀉肺，肺氣通于皮毛，故

瀉肺可以通太陽(yáng)之氣；刺肝俞以瀉肝，肝氣合于筋膜，故瀉肝可以和少陽(yáng)之氣。慎不可

妄發(fā)其汗。若不用針而用湯劑，宜柴胡湯加梔子、厚樸治之（熱多者用柴胡桂枝法合小陷胸

湯，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如針?lè)ㄈ⌒е伲?。假令誤發(fā)其汗，則胃津枯而生燥，胃燥而

膽陽(yáng)上逆，必發(fā)譫語(yǔ)；脈當(dāng)弦大，少陽(yáng)、陽(yáng)明之兼象也，宜刺期門(mén)出血以瀉之。若譫語(yǔ)

二三日而止，則病輕，至五日不止則病重，刺期門(mén)以瀉肝熱。輕者不必用針，宜小柴胡

湯加丹皮、知母，胃實(shí)者用大柴胡法兼清府熱。本論凡舉刺法，多針莫起之證，但除尸

厥外，亦可以湯劑取效也。

婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅

下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之。

此示邪乘虛陷，熱入血室之例（其證男女皆具，而婦人得之者為多，以經(jīng)期胎妊數(shù)脫血故也）。

太陽(yáng)中風(fēng)，當(dāng)發(fā)熱汗出惡風(fēng)，今婦人中風(fēng)，而發(fā)熱惡寒者，以婦人有余于氣、不足于血

（有余不足，以對(duì)待言之，非氣盛之謂；若氣真盛則不受邪）。血不足則榮氣虛寒，榮中寒而衛(wèi)

陽(yáng)惵弱，加經(jīng)水適來(lái)，血?？仗?，風(fēng)乘虛入，直入血分，遂見(jiàn)發(fā)熱惡寒之狀。外證當(dāng)乍

有微汗（血虛甚亦有無(wú)汗者，所謂血虛中風(fēng)，形作傷寒是也），脈象濡而按緊（濡者衛(wèi)氣微，緊者

榮中寒）。此邪循絡(luò)陷，逆入厥陰之界（宜參看《太陽(yáng)上篇》厥陰中風(fēng)條），熱邪陷絡(luò)，則經(jīng)

熱內(nèi)并，故外證發(fā)熱自除，身轉(zhuǎn)涼和，脈轉(zhuǎn)遲滯（此遲為陰阻，乃滯塞之象，非遲慢之遲）。

熱內(nèi)陷令濁氣蓄積，肝為脹滿，肝脹而絡(luò)氣橫塞，故見(jiàn)胸脅下滿，如結(jié)胸狀。所謂血室

者，肝也；以肝為藏血之藏，絡(luò)血匯歸之所，故曰血[“血”原無(wú)，據(jù)文義補(bǔ)。]室（后賢

釋血室屬胞者非也。血結(jié)少腹，當(dāng)為抵當(dāng)、桃仁承氣證，與此有上下之別）。肝氣郁不能上宣于肺，

則胸中氣結(jié)，濁氣積反而逆乘于心，故神亂譫語(yǔ)，此為血結(jié)于下（此指心下），氣結(jié)于上，

與陽(yáng)明府熱之證不同。刺期門(mén)，所以瀉肝熱也。曰隨其實(shí)而取之者，明針刺之長(zhǎng)可隨其

邪實(shí)之處取而瀉之，不至誅罰他藏。若用湯，宜小柴胡湯，加丹皮、桃仁、枳實(shí)之屬，

慎毋攻府，轉(zhuǎn)傷胃氣。然熱入血室，脈象亦未必盡遲。遲為血流阻滯，氣王者脈當(dāng)澀弦

數(shù)大，氣弱者乃見(jiàn)遲象。又血結(jié)于胸，與熱入血室，病形相似，脈亦大同，但心中時(shí)熱

為異，且無(wú)譫語(yǔ)之證，邪同行異，治法可比類(lèi)通之。

婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，

其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方

柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升，洗甘草三兩生姜三兩，切大

棗十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日

三服。

此熱入血室之又一變也。凡中風(fēng)之證，腠疏自汗，榮氣不秘，最易邪陷，且多復(fù)感，

證象纏綿不愈。此言婦人中風(fēng)已七八日，續(xù)得往來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，七八日示病候遷延，

非傳經(jīng)計(jì)日之義；論病機(jī)當(dāng)為轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)，邪陷腠理之候，乃詳加審諦，綜核病情，轉(zhuǎn)壞

非汗下之失宜，致變由經(jīng)水之適斷。所謂適斷者，謂寒熱發(fā)作而經(jīng)行斷止也。得寒熱而

經(jīng)斷，知為邪乘虛陷，此亦熱入血室之證。經(jīng)斷故其血必結(jié)，結(jié)者阻滯之謂，血結(jié)故使

經(jīng)斷。凡血結(jié)皆在絡(luò)脈，絡(luò)阻而經(jīng)氣欲通，故見(jiàn)往來(lái)勝拒之象，陰陽(yáng)爭(zhēng)勝，因使病如瘧

狀發(fā)作有時(shí)。所以發(fā)作有時(shí)者，以邪結(jié)有處，故氣至有時(shí)。此雖熱入血室，病機(jī)較輕，

脈象當(dāng)弦而急（若脈轉(zhuǎn)遲則病象較深，細(xì)思自悟）。凡血痺虛勞寒熱往來(lái)之證，皆同此例。本

條雖寒熱如瘧，所結(jié)仍在脈外，蓋以三焦氣阻（手少陽(yáng)之府），氣痺而血流不行，故主小

柴胡法，和津液通腠理者治之。兼證稍殊，法隨變化，后賢有以某方專(zhuān)治某病者，去長(zhǎng)

沙之門(mén)墻遠(yuǎn)矣。

婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為

熱入血室，無(wú)犯胃氣，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

此再舉由傷寒證轉(zhuǎn)熱入血室之例。蓋中風(fēng)腠理疏泄，為榮氣之虛；傷寒皮毛閉塞，

為榮氣之實(shí)。寒邪外勝，心陽(yáng)內(nèi)拒，正盛邪強(qiáng)，乃成太陽(yáng)傷寒之證。今云婦人傷寒發(fā)熱

者，謂初病即已發(fā)熱也（經(jīng)云：或已發(fā)熱，或未發(fā)熱。蓋以審陽(yáng)氣之盛衰，辨發(fā)熱之遲速），明其

人陽(yáng)氣素盛，非發(fā)熱而不惡寒（冠以傷寒，必惡寒可知）。傷寒初感，經(jīng)水適來(lái)，血海內(nèi)虛，

榮衛(wèi)外實(shí)，表邪乘虛，因緣內(nèi)陷，熱迸血分，遂見(jiàn)晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀之變

（按譫語(yǔ)之因不一，凡胃熱薰心、心氣自實(shí)、痰熱內(nèi)結(jié)、神魂飄蕩，或虛或?qū)崳び写俗C）。以晝靜

暮亂，知邪薄內(nèi)與陰爭(zhēng)；以夜作日休，知?dú)鈶?yīng)必有常所。既非胃熱之薰心，又當(dāng)經(jīng)水之

適至，故知此亦熱入血室之候。脈當(dāng)遲滯而弦，晝緩大而暮數(shù)急，其勢(shì)日浮夜沉（此沉非

位在沉部，但勢(shì)欲向內(nèi)沉降是也），又可知也。熱入血室，則表熱內(nèi)陷，必外無(wú)大熱。治宜

以小柴胡湯，加梔子、丹皮、紅花之屬，和腠理以通血結(jié)。所謂無(wú)犯胃氣及上下焦必自

愈者，明三焦俱不可犯（胃氣即中焦）。用承氣之類(lèi)蕩實(shí)，則犯胃氣；用麻桂之劑發(fā)汗，

則犯上焦（發(fā)汗必亡上焦津液）；用抵當(dāng)之屬攻血，則犯下焦，誅罰不當(dāng)，損人真氣。離此

三過(guò)，則小柴胡加減之法，從可類(lèi)推。師但示醫(yī)律之戒而不舉方治者，以病隨體異，本

無(wú)定程，非執(zhí)一可以應(yīng)萬(wàn)殊之變，學(xué)者通乎平辨之旨，則神化正自無(wú)方，非論文之故略

也。

傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，

柴胡桂枝湯主之。

柴胡桂枝湯方

桂枝去皮黃芩一兩半人參一兩半甘草一兩，炙半夏二合半，洗芍藥一

兩半大棗六枚，擘生姜一兩半，切柴胡四兩

上九味，以水七升，煮取三升，去渣，溫服一升。本云人參湯，作如桂

枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復(fù)如柴胡法。今用人參作半劑。

自此以下二條，皆演太陽(yáng)少陽(yáng)并病之例。明證由體變．而病機(jī)各異淺深；示法隨證

轉(zhuǎn)，而制方當(dāng)權(quán)輕重。教學(xué)者觸類(lèi)旁通，反復(fù)以求一貫之旨。曰傷寒六七日者，見(jiàn)病氣

留連，非傳經(jīng)計(jì)日之義。發(fā)熱微惡寒者，太陽(yáng)之外證也。支節(jié)煩疼者，風(fēng)濕之流經(jīng)也（支

節(jié)賅四支關(guān)節(jié)及骨節(jié)言之；煩疼者，煩而身掣疼。此風(fēng)濕阻于經(jīng)絡(luò)，血痺不通之候）。微嘔心下支結(jié)

者，胃氣虛逆而中有停飲也（支結(jié)，即支拄痞結(jié)之意。心下指胃外膈膜之間，濕之與飲，異名同類(lèi)）。

夫惡寒、支節(jié)煩疼，邪在太陽(yáng)之表；微嘔、心下支結(jié)，病系少陽(yáng)之里。蓋緣少陽(yáng)氣虛，

因令太陽(yáng)邪陷，致客寒入于腠理，水氣流于膈膜）。三焦者（此指手少陽(yáng)之府）所以溫分肉，

行水道。凡邪陷表里之間，皆血弱氣虛之證。上焦閉令胃陽(yáng)內(nèi)郁，膽邪干胃為嘔。脈象

當(dāng)浮緩而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝達(dá)榮郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又

復(fù)方之一例也（本證雖胃逆為嘔，乃由膽邪干胃，故但和少陽(yáng)，不用理中之劑。推之如肝乘脾證，肝

王而脾未傷者，瀉肝而脾自愈；補(bǔ)脾必轉(zhuǎn)令中滿。此制方之要旨，學(xué)者深玩之）。

傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但

頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

柴胡桂枝干姜湯方

柴胡半斤桂枝三兩，去皮干姜二兩栝蔞根四兩黃芩三兩牡蠣二兩，熬

甘草二兩，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日

三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。

此示太陽(yáng)壞病，轉(zhuǎn)并少陽(yáng)之例。與前條病機(jī)，經(jīng)同證異：上例屬邪乘虛陷，本證則

變由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，審析氣血，非混沌六經(jīng)所能盡也（后

賢立六經(jīng)定法，無(wú)異籠統(tǒng)真如，顢[“顢”原作“瞞”，據(jù)文義改。]預(yù)佛性之誚）。曰“傷寒五

六日，已發(fā)汗而復(fù)下之”，五六日與傳經(jīng)無(wú)關(guān)，發(fā)汗亡機(jī)腠之津，復(fù)下陷中宮之氣；以

發(fā)汗揣外證初當(dāng)惡寒，以續(xù)下知里證后必化熱，庸工雖誤汗下之施，證象當(dāng)有疑似之辨。

乃汗下之后，病仍不解，胸脅滿微結(jié)者，上焦氣閉，少陽(yáng)之里證也；小便不利者，下焦

氣閉，太陽(yáng)之里證也；往來(lái)寒熱者，邪在經(jīng)合，少陽(yáng)之半表半里證也。以渴而不嘔，知

氣陷而津不上輸；以但頭汗出，知陽(yáng)郁而邪仍外泄。不嘔則膽陽(yáng)不干于胃（凡少陽(yáng)多喜嘔

之證，乃膽邪干胃），心煩則表熱內(nèi)陷于經(jīng)（表者指邪在小絡(luò)，經(jīng)者謂動(dòng)脈也）。綜上諸證，凡

胸結(jié)、頭汗、心煩、寒熱皆系少陽(yáng)，獨(dú)小便不利一證系在太陽(yáng)。病變起于下后，表里兩

俱不解，是知太陽(yáng)氣陷，因令少陽(yáng)邪結(jié)，故曰此為未解也。乃上結(jié)下閉之源，本乎中氣

之陷，致太陽(yáng)之邪，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)之里，與上條并病之例，經(jīng)界雖同，而氣機(jī)之變化不同（上

條太陽(yáng)雖陷，仍在少陽(yáng)之外，本條則太陽(yáng)內(nèi)陷少陽(yáng)之里）。脈象當(dāng)弦急虛大，按之緩澀。宜柴胡

桂枝干姜湯治之，柴胡和少陽(yáng)經(jīng)氣之結(jié)，桂枝升太陽(yáng)府氣之陷，十姜溫運(yùn)胃陽(yáng)以轉(zhuǎn)中府，

佐栝蔞滋上焦汗竭之津，加黃芩瀉膽陽(yáng)上泄之熱，牡蠣潛陽(yáng)軟堅(jiān)（斂相火則心煩自止，消痞

硬而脅滿自除）,甘草和中緩急。初服得湯微煩者，內(nèi)外捍格而邪正相爭(zhēng)也；復(fù)服汗出便愈

者，津液流通而表里自和也。本證雖胸結(jié)而不參枳、樸，雖溲少而不用滲利，見(jiàn)病知源

之治，為高遠(yuǎn)矣。

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，

脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里也。脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令

純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉細(xì)（通行本作

緊），不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可

與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。

脈法有陽(yáng)結(jié)、陰結(jié)之文，茲更示陽(yáng)微結(jié)之例，以析陰陽(yáng)疑似之辨。所謂陽(yáng)微結(jié)者，

即邪結(jié)少陽(yáng)之證，緣其人陽(yáng)氣素微（微即不甚之意），陰精更弱（即血虛氣弱之意），微陽(yáng)者，

稚陽(yáng)也，以體秉他無(wú)府熱，惟少陽(yáng)一經(jīng)，膽陽(yáng)偏盛，三焦氣弱（此指手少陽(yáng)湯之府，氣弱即

邪入之因），加傷寒外感，五六日纏綿不愈（本條五六日，與小柴胡湯條傷寒中風(fēng)五六日之義相

同，非傳經(jīng)計(jì)日之意。）邪氣留連，內(nèi)入腠理（小柴胡證所謂腠理閉，邪氣因入者是也）,外寒既

輕，內(nèi)熱不亢，涼熱相搏（涼者外寒，熱者陽(yáng)氣，即邪入與正氣相搏也），燥化乃生（半寒半熱，

轉(zhuǎn)成燥化之理，義詳《燥病篇》），水精漸干，氣微液結(jié)，中阻一陽(yáng)之樞（少陽(yáng)為一陽(yáng)，為陽(yáng)樞），

因使二陽(yáng)表里不解（二陽(yáng)謂太陽(yáng)、陽(yáng)明）。經(jīng)曰：三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少

陽(yáng)為樞。三經(jīng)者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一陽(yáng)。又曰：少陽(yáng)獨(dú)至者，一陽(yáng)之過(guò)也。

按相失之旨，即邪結(jié)獨(dú)注一經(jīng)，失其開(kāi)闔樞轉(zhuǎn)之義。今本條微惡寒為邪留在表，大便硬

為邪結(jié)在里，心下滿、口不欲食，為邪在半表半里。雖頭汗，非精消氣散之診（少陰頭汗，

必額冷微喘，汗出如珠，脈沉微或浮散）；雖惡寒，非身倦欲寐之象（少陰背微惡寒，必身倦欲寐）；

雖手足冷，必身有微熱，無(wú)四末逆冷之情（逆冷，謂冷氣自四末上逆）；雖心下滿而口不欲

食，但默默虛煩之意（非水漿不下，飲食全不納也）。以一陰一陽(yáng)（少陰為一陰，少陽(yáng)為一陽(yáng)），

證有疑似，故反復(fù)明辨，以論在陰在陽(yáng)之旨。曰“脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表復(fù)有里

也。脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里

半在外也。雖脈沉細(xì)（通行本作緊），不得曰少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，

故非少陰也”，蓋平脈辨證之道，有經(jīng)同證異（如同屬一經(jīng)而見(jiàn)證不同，如上太少并病之例），

有邪同行異（如同一風(fēng)邪而所病之處不同，釋詳《溫病篇》），復(fù)有脈同經(jīng)異（如本條脈沉細(xì)與少

陰相似，而證不同是也），呿吟微殊，表里懸隔。如本條雖似少陰細(xì)沉之脈，不具亡陽(yáng)里寒

之證，則脈細(xì)者，以其陽(yáng)氣素微（氣微則榮陰內(nèi)束，此本體脈象自細(xì)）；脈沉者，以其里氣內(nèi)

結(jié)。所以然者，以陰結(jié)之理，如水結(jié)成冰，陰沍其陽(yáng)，必津不外布，陰沍則汗源自竭，

陽(yáng)氣悉入陷里，外證不當(dāng)有汗，故以汗出決為陽(yáng)微結(jié)[“結(jié)”原無(wú)，據(jù)文義補(bǔ)。]，反復(fù)辨

其非少陰在里之證。少陽(yáng)之頭汗者，以液結(jié)于里，氣浮于表，陽(yáng)郁上蒸而欲泄也。內(nèi)具

陽(yáng)明便硬之里，中見(jiàn)心下滿、不欲食半在里半在外之證。所謂脈惵惵在里者，即搏而勿

浮，名曰一陽(yáng)之意，雖細(xì)必非累累長(zhǎng)竿之形，雖沉必?zé)o惵惵不起之勢(shì)，當(dāng)細(xì)而微急，應(yīng)

指搏手，又可知也。綜上諸證，各有虛實(shí)表里之異，如舉頭汗，則陽(yáng)郁上泄為實(shí)(經(jīng)系少

陽(yáng)），陽(yáng)亡上越者為虛（經(jīng)系少陰）；舉惡寒，則榮氣外實(shí)者在表（榮實(shí)則無(wú)汗，病在太陽(yáng)），

衛(wèi)氣內(nèi)陷者屬里（經(jīng)連少陰，如太陽(yáng)頭痛脈反沉之例，又內(nèi)陷與內(nèi)結(jié)不同），陽(yáng)迸于里而外寒者．又

其變也（如白虎證之微惡寒）；舉手足冷，則陰盛陽(yáng)結(jié)，悉具此證（陰氣盛則陽(yáng)內(nèi)陷，三陰寒厥

之類(lèi)是也；陽(yáng)氣結(jié)則陰外浮，三陽(yáng)熱厥之類(lèi)是也）；舉心下滿、口不欲食，則腎寒移脾（中虛氣

痞）、膽陽(yáng)干胃（上熱液燥）皆可致之。而大便硬一證，凡熱實(shí)屎燥（火灼糟粕令結(jié)）、亡陽(yáng)

陰強(qiáng)（經(jīng)曰：亡陽(yáng)陰強(qiáng)，大便硬是也。陰強(qiáng)即陰結(jié)之義）、太陰脾約之外，足以令糞硬便難者，

不勝指數(shù)。于以知平辨審核之精，固非相對(duì)斯須所能盡也。陽(yáng)微結(jié)與小柴胡湯者，即獨(dú)

取少陽(yáng)之治，轉(zhuǎn)一陽(yáng)之樞，和津液、通腠理而表里自和。得湯仍不了了，即尚未爽慧之

意。曰得屎而解，而不曰法當(dāng)議下，則所以得屎之道，或麻仁、白蜜以潤(rùn)腸，或大黃、

枳實(shí)而蕩實(shí)，或但飲暖水，以待其津液內(nèi)復(fù)，見(jiàn)病知源，無(wú)定法矣。

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，

復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下

滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不

中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯方

半夏半升，洗黃芩干姜人參甘草各三兩，炙黃連一兩大棗十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。

須大陷胸湯者，方用前法（一方用半夏升）。

自此以下，承二陽(yáng)轉(zhuǎn)并之證（太陽(yáng)、少陽(yáng)）用以結(jié)結(jié)胸之例，開(kāi)痞證之門(mén)。或其逆相

似（逆謂誤治，如同一誤下之逆是也），而變證各自殊途；或致誤不同（如或汗或下是也），乃

壞病偏歸一轍，不憚反復(fù)推演，皆以見(jiàn)診道一貫之宗．示料度府藏之法。微言之不明于

世，蓋已久矣。本條義凡三變，第一節(jié)示雖下而經(jīng)邪末陷，有振汗得解之例（自傷寒五六

日，至汗出而解為一節(jié)）。嘔而發(fā)熱，謂嘔時(shí)身即怫怫然熱，其證當(dāng)發(fā)作有時(shí)，與發(fā)熱而嘔

者微異，故屬膽陽(yáng)干胃之證。柴胡證具，即往來(lái)寒熱、胸脅煩滿、喜嘔、默默不欲飲食

諸象（但見(jiàn)一證便是，不必悉具）。嘔而發(fā)熱，則氣郁而逆欲外伸，陽(yáng)明證且嘔多者禁攻，

于法不當(dāng)議下，竟以他藥下之（本記幾膽胃兩實(shí)，可用大柴胡法，他藥指硝、黃、巴豆之屬，非其

治也），里氣因誅罰而傷，經(jīng)邪復(fù)不為下解。所謂柴胡證仍在者，即柴胡證不罷之互辭，

雖下而病機(jī)未壞，由其人胃陽(yáng)素盛，故不為逆。復(fù)與小柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗

出而解者．振之義較輕于戰(zhàn)，蒸蒸而振，謂體振時(shí)已具郁蒸欲汗之象，與寒戰(zhàn)膚冷之證

不同，以雖下而里氣虛陷不甚，得湯少頃，必正勝邪卻，陽(yáng)氣外布，津液和而發(fā)熱汗出

解矣（本條與《太陽(yáng)中篇》“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷”一條，大旨相同。本條所重，在

嘔而發(fā)熱氣機(jī)在上者不可下，及雖下而病機(jī)如故，治不為逆兩義）。第二節(jié)示下后證轉(zhuǎn)結(jié)胸之例。

第三節(jié)示下后證轉(zhuǎn)痞病之例。曰“若心滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿

而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，結(jié)胸證治之變，上已詳釋?zhuān)槐緱l

痞證比類(lèi)，所重在審?fù)磁c不痛，析結(jié)胸、痞證之辨。所以作結(jié)胸與痞者，由其人因體異

秉；所以承二陽(yáng)轉(zhuǎn)并之證而申論之者，明結(jié)胸、痞證之變，雖有發(fā)陽(yáng)發(fā)陰、下早誤下之

不同，乃水結(jié)、氣痞，所舍皆在于三焦膈膜之間，所屬不外乎少陽(yáng)經(jīng)合之界（大陷胸湯主

治疏釋見(jiàn)前，此藉以結(jié)結(jié)胸證治之例）。若痞證之滿而不痛，由上焦氣寒相搏（氣者本體之陽(yáng)，

氣寒者外寒以誤下而邪陷，遂相搏結(jié)），乃柴胡不中與之者，以病舍雖在少舊，病邪不屬少陽(yáng)

故也。痞之證變不一，或虛或?qū)?，各有氣結(jié)血阻之異。所謂病發(fā)于陰，下令成痞者，明

致痞之由，總以邪陷脈內(nèi)，榮氣實(shí)而衛(wèi)阻，失出入滲榮之用，成陰陽(yáng)否隔者為常（陰指三

陰，陽(yáng)指三陽(yáng)）。故其變血熱而氣寒，下虛而上實(shí)，大抵為寒熱錯(cuò)雜，熱在上焦，胃中虛

寒，客氣上逆之證。其病隨體異，純熱純寒、獨(dú)虛獨(dú)實(shí)者，又其變也。舉瀉心之治，以

半夏瀉心湯居首者，以本湯開(kāi)清榮益氣、降逆溫中、寒熱升降互用之法。方以瀉心名者，

喻上焦之熱，本乎心氣之實(shí)；若心陽(yáng)微而氣痞者，便為寒痞之變（三瀉心湯脈證微殊，制方

輒有進(jìn)退，學(xué)者可以究輕重權(quán)衡之旨）。凡半夏瀉心湯證，脈當(dāng)寸口急而下墜，關(guān)上弦而弱（此

分部見(jiàn)于上下；若見(jiàn)于表里者，脈當(dāng)浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客氣而通液阻；

臣參、姜，升大氣以溫胃寒；連、芩瀉心膽之陽(yáng)，草、棗和中府之急。化裁之巧，讀者

可深思已。

太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其

人心煩。

此二陽(yáng)并病，誤下因作結(jié)胸，實(shí)為痞利之一變也。初感太陽(yáng)不愈，復(fù)并少陽(yáng)，血弱

氣虛，邪入腠理，治當(dāng)仿柴胡桂枝之例；而反下之，誤攻其虛，氣陷邪結(jié)，雖成結(jié)胸，

但心下硬痛（既成結(jié)胸，必兼痛也），胸中閉塞，非結(jié)胸正治之候。胸結(jié)而復(fù)加下利不止，

水漿不下，此名曰結(jié)胸，實(shí)為痞利交作之證，由胃氣一寒，心陽(yáng)上格，攻實(shí)則利下不禁，

溫中必心煩愈甚。脈當(dāng)弦而按之急滑。榮熱郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡湯加枳、術(shù)

治之，服湯利止而結(jié)胸不解，心煩甚更，以小陷胸法與之。先后之治不誤，中府轉(zhuǎn)而一

陽(yáng)之結(jié)解矣。

脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳，小青

龍湯主之（方治通行本闕）。

小青龍湯方

麻黃去節(jié)芍藥細(xì)辛干姜甘草炙桂枝各三兩，去皮五味子半升半夏半

升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去

渣，溫服一升。若渴，去半夏，加栝蔞根三兩。若微利（通行本誤入“去麻黃加蕘花

如一雞子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少

腹?jié)M者，加茯苓四兩。若喘（通行本誤入“去麻黃”三字）,加杏仁半升去皮尖（通行

本多“且蕘花不治利麻黃主喘今此語(yǔ)反之疑非仲景意”二十字，此為叔和所注）。

此示表寒誤下，因成氣痞之證，蓋純寒成痞之為變也。脈浮而緊，證象在表，加中

有水氣之結(jié)，其人當(dāng)渴而躁煩，庸工不識(shí)見(jiàn)病之源，而反下之，表邪內(nèi)陷，緊反入里，

水寒氣結(jié)，因成寒痞之變。緊入里者，謂浮緊為沉緊。雖痞而按之自濡，中無(wú)結(jié)硬，此

非水飲有形之結(jié)，故知但氣痞耳。宜小青龍湯者，化水氣、散外寒之劑也。邪由外陷，

治之仍令外解，惟氣郁而未至形實(shí)者惟然。故治水有發(fā)汗、滲利、蕩滌之異，學(xué)者當(dāng)權(quán)

衡而明辨之。

太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，

頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，

十棗湯主之。

十棗湯方

芫花熬甘遂大戟

上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，

去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)，溫服之，平旦服。若下少病不

除者，明日更服，加半錢(qián)。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

此示風(fēng)水相搏，成痞痛嘔利之變，蓋實(shí)痞之一例也（痞證亦可兼痛，則知結(jié)胸、痞證之分，

亦未可專(zhuān)就痛與不痛為辨，凡斷證當(dāng)以平脈為主）。日“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者乃可攻

之”，按中風(fēng)不見(jiàn)嘔利之證，由其人宿有水飲，蓄水為因，外風(fēng)為緣．兩邪相召，風(fēng)水

搏激，水為風(fēng)鼓，因致泛濫，遂令上逆為嘔，下注為利。所以然者，以外風(fēng)內(nèi)襲，里氣

外拒，水隨氣越（凡病機(jī)上焦有熱則吸水上行，皮膚發(fā)熱則引津外泄），外不得泄于皮毛（以中

風(fēng)雖有汗，仍汗出不澈故也），內(nèi)不得周于經(jīng)隧（周流經(jīng)隧，則水道通調(diào)，自無(wú)水蓄之患），停留

膈膜之間，否隔升降之路，凡此諸變，皆由是生。但證屬實(shí)邪，所嘔必水飲痰涎，雖利

必暴注奔迫（當(dāng)嘔利后，其人反快，外證當(dāng)面有熱色，聲壯氣粗，與虛寒吐利，神色病情大有逕庭之

異）。病以外因引發(fā)，表未解時(shí)，脈當(dāng)浮而動(dòng)數(shù)，必先和其外，續(xù)治其水，乃無(wú)邪陷之變，

故曰：表解者，乃可攻之。下舉“其人漐漐汗出，至不惡寒”一節(jié)，示表解后水邪上下

分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不輟之意。汗出不惡寒，即表邪已解；發(fā)作有時(shí)，賅頭

痛、汗出、脅下痛、干嘔、短氣、下利諸證，其發(fā)作必如期而至（又非平旦日哺定時(shí)之謂）。

因水停有定處，氣至則發(fā)，氣去則止，凡病有休作者皆然，頭痛、干嘔、短氣者，水邪

之上泛也（水郁而濁氣上沖，必頭為痛脹而郁冒）；脅下痛而利者，水邪之下奔也。惟心下痞

硬之證常在，痛滿牽引兩脅，知水邪停蓄，舍于胸脅隔膜之內(nèi)。水結(jié)而氣痞不通故痛，

中阻而升降皆失，故嘔利頻作，水結(jié)膈膜，致絡(luò)郁而濁氣內(nèi)積（膈中有絡(luò)而無(wú)經(jīng)），故肝為

脹滿，肝脹令濁氣上乘于肺，故脅下痛而短氣。表解后脈當(dāng)陰陽(yáng)俱弦，按之滑實(shí)。得嘔

利則水邪稍泄，證必暫緩，移時(shí)而氣水相爭(zhēng)，輒又復(fù)發(fā)，故見(jiàn)發(fā)作有時(shí)之象（后賢有釋發(fā)

作有時(shí)為發(fā)熱有時(shí)者，果爾，便屬風(fēng)瘧，非水邪之證也）。此與大陷胸證，同為水留膈膜之變，

所以異者，若胸中素有熱，得水則結(jié)，便作結(jié)胸；無(wú)熱者，專(zhuān)為水蓄，即成本證（無(wú)熱指

無(wú)大熱，與結(jié)胸對(duì)待言之。但仍屬陽(yáng)邪，不可以無(wú)熱便為寒結(jié)）。方以十棗名湯者，示攻邪必顧

胃氣之旨。甘遂、大戟、芫花，皆苦寒瀉水之品，芫花味苦且辛，經(jīng)走肺胃，破水飲痰

結(jié)，力峻偏入氣分；甘遂入胃與膀胱，蕩心脅膈膜痰水之結(jié)，亦走氣分；大戟功同甘遂，

兼行瘀破血之長(zhǎng)，可消癰腫。三物合用，使水飲無(wú)潛蓄之所，水邪去而痞結(jié)自通，升降

復(fù)則嘔利止。君大棗，取緩急不傷中府。藥峻劑輕，加以漸進(jìn)。凡邪實(shí)可攻之證，病去

必真氣旋復(fù)，無(wú)須峻補(bǔ)，故曰“得快利后，糜粥自養(yǎng)”而已。設(shè)因下而藏氣遂傷，奪人

長(zhǎng)命，又兇兇者之過(guò)也。大抵水邪為患，舍有深淺，以水滯三焦者為輕（三焦即油膜之體，

水道所行之處），水留膈膜者為重；水停脂膏，再流膈膜，上溢于肺腑者更重。其在三焦

膈膜者，證有虛實(shí)；其水停脂膏者，病因不責(zé)中州，而責(zé)陽(yáng)不足于下，小便雖利而水不

消，用溫腎之品使陽(yáng)根王，與心火相接．四支溫而水行于脾，利之則濕從大便出，反自

下水。假令下陽(yáng)不虛，水在三焦，法應(yīng)五苓而用溫腎之品，必小便難，甚則赤痛。亦有

肺燥下移，口燥渴而水道不行者，宜豬苓湯進(jìn)退治之。平脈制方，本無(wú)定法，但水在氣

分者易治，水入血分者難醫(yī)，又一貫之定例也。