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中醫(yī)書友會(huì)第1466期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：李克紹給日本學(xué)者講授中醫(yī)，滿滿的干貨。（編輯/小謝）

與日本學(xué)者討論中醫(yī)學(xué)術(shù)紀(jì)要

作者/李克紹

• 哮喘病講座

齊藤：請(qǐng)李老講講關(guān)于哮喘病的治療。

李老：治喘有兩個(gè)好方，就是麻杏石甘湯與橘味麻黃湯。前者為經(jīng)方，后者屬時(shí)方。我對(duì)哮喘之治，運(yùn)用兩方的概率較大，屬常用方。麻杏石甘湯主要是麻黃與石膏的配伍，清宣相合，既透熱又平喘；橘味麻黃湯則主要是麻黃與五味子的配伍，一散一斂，調(diào)節(jié)肺氣之開合。運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意量的變化，如治一般性支氣管哮喘，石膏量宜小(9～15克)，治肺炎的喘促，則石膏量宜大(30克)，而麻黃3～4.5克即可。另外，加減不宜太雜，可少佐蘇葉、蘇子。

以上兩方雖然運(yùn)用率較高，但并非能治一切喘證。出現(xiàn)肺心病的情況，口唇紫紺，心肺瘀血，可用一味莪術(shù)加黃酒煎服。莪術(shù)氣血雙理，哮喘乃氣病，紫紺為血病，此藥行心肺之氣血，作為緩急治標(biāo)之藥，甚好。

談?wù)勌碉媶栴}。肺為貯痰之器，無痰不作喘，所以治喘要考慮治痰。這方面《金匱要略》談得最好。如《金匱要略》稱：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之；虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。為什么治痰飲喘滿用石膏?“復(fù)與不愈”又為什么去石膏加芒硝?我的經(jīng)驗(yàn)，凡滿口黏痰，拽拉不斷，用石膏或寒水石效佳。過去講石膏專清熱，其實(shí)此藥善清化黏痰。痰乃水飲與火邪煎熬所生，故凡痰黏滿口，無論有無熱象，都應(yīng)加石膏清化之。石膏治熱痰《保命集》《串雅》均有記載。曾治1964級(jí)一學(xué)生，低熱10余日，喘渴，痰黏不爽，滿口黏液絲，拽拉不清，只用一味石膏(90～120克)煎水代茶，分次飲之而愈。原文說“虛者愈”，“虛”的意思是指痰雖黏稠但尚未成塊，此正應(yīng)石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是結(jié)成痰塊了，所謂“實(shí)者”即指此。痰結(jié)成塊，則必加芒硝軟堅(jiān)化痰。指迷茯苓丸(《醫(yī)門法律》方)中用芒硝亦是此意。曾治一10歲女孩，喘促胸滿，上肢疼痛不能抬起，一帖指迷茯苓丸，喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛難舉?痰阻經(jīng)隧也?？芍⑾跏且晃吨翁狄?。

喘是氣之有升無降，所以治喘還要考慮治氣的問題。治氣要注重調(diào)節(jié)，不要一味地宣散，也不要一味地平降，應(yīng)升中有降，降中有升，這樣才符合肺的生理特性。麻杏石甘湯麻黃升、杏仁降；橘味麻黃湯麻黃升、五味子降。尤其小青龍湯，此方在治老年性支氣管哮喘時(shí)，更應(yīng)注意升散太過，容易引動(dòng)腎氣上沖。所以《金匱要略·痰飲咳嗽篇》救治腎氣上沖的諸方中都有五味子。因?yàn)槲逦蹲铀崾諗繗馇疑蒲a(bǔ)腎，乃重要之藥，不可忽視。至于腎不納氣的虛喘，則尤應(yīng)注重降氣收納，這方面前人談的已很多。

虛喘還有陰血內(nèi)虛所致者，如張景岳的貞元飲所治之喘就屬于此。貞元飲只熟地黃、當(dāng)歸、甘草三藥，藥量之比為7：5：3。方中熟地黃滋陰，當(dāng)歸養(yǎng)血，甘草緩急。主治陰血不足，肺失所養(yǎng)，氣逆喘咳。臨床特征是“動(dòng)則喘”，喘不重。此方陳修園大加貶斥，在其所著的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中稱“咳嗽病，痰飲先，魯莽輩，只貞元”。其實(shí)，陳氏的看法太死，喘分虛實(shí)，不能一概責(zé)之于痰。只是貞元飲所治之咳喘，臨床少見罷了。

喘還有虛實(shí)并存者，如《金匱要略》云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！蹦I為水之下源，腎虛不能制水，又失于納氣，故腎虛于下，水泛于上，“短氣”自然不免。凡腎氣丸所治之喘，均屬慢性久病。治此種喘，胡桃仁一藥不容忽視，此藥既治肺又補(bǔ)腎，療效很好。

• 《傷寒論》有關(guān)問題

齊藤：首先請(qǐng)教一下《傷寒論》六經(jīng)的排列順序問題。少陽屬半表半里，按照傷寒由表傳里的順序，少陽應(yīng)排在陽明之前，為什么反而在其后?

李老：六經(jīng)即三陰三陽。三陰三陽在《內(nèi)經(jīng)》中本來都有數(shù)字可查?！秲?nèi)經(jīng)》早已指出六經(jīng)的“陰陽之氣，各有多少”，多少不同，故作用亦異。具體地說，少陽是陽氣初生，主溫煦長養(yǎng)，故又稱嫩陽、一陽；陽明乃兩陽合明，能腐熟水谷，熱能最大，故又稱盛陽、二陽；太陽分布在體表，衛(wèi)外為固，敷布面至大至廣，故又稱巨陽、三陽。至于三陰，太陰主水谷之津液，陰氣最多，稱三陰；少陰主藏精，精指水谷之精華，即人體必需之有營養(yǎng)價(jià)值者，它來自水谷而量較少，故稱二陰；厥陰主血脈，血乃水谷精華中之更“精專者，行于經(jīng)隧，以養(yǎng)生身，莫貴于此”，它少而又少，故稱一陰。

上述的太陽、陽明、少陽，和太陰、少陰、厥陰，都是由三而一，但這些數(shù)字，都是陰或陽的量詞，與六經(jīng)的順序無關(guān)。有人認(rèn)為，外邪侵入人體后，病的發(fā)展由三而一，實(shí)際是一種附會(huì)，沒有順序上的理論價(jià)值。不少人認(rèn)為六經(jīng)排列少陽應(yīng)在陽明之前的問題，是受一些舊注的影響。有的舊注認(rèn)為，外邪內(nèi)傳，始自太陽，由外之內(nèi)，下一站應(yīng)是半表半里之少陽，所以陽明篇排列在少陽篇之前，他們很不理解。其實(shí)，六經(jīng)排列次序之先后，不是根據(jù)表里相傳而排列的，它是根據(jù)三陰三陽各自受邪后繼續(xù)出現(xiàn)其本經(jīng)癥狀的早晚來排列的?！秱分忻髅髡f：“太陽受病，當(dāng)一二日發(fā)”“陽明受病當(dāng)二三日發(fā)”“少陽受病，當(dāng)三四日發(fā)”，以至“厥陰受病，當(dāng)六七日發(fā)”?？梢娏?jīng)病，都有由本經(jīng)自身受邪而發(fā)病的，并非都是先由太陽受病后依次傳經(jīng)而成。由于各經(jīng)的自發(fā)病，出現(xiàn)癥狀有“一二日”乃至“六七日”等早晚的不同，所以六經(jīng)的排列順序，也就依此而定了下來。若撇開六經(jīng)自發(fā)病的見癥先后看問題，卻認(rèn)為各經(jīng)病都是從太陽病傳來，那么太陽先傳少陽，少陽再傳陽明，這對(duì)于柴胡證和胃家實(shí)還可以講得通；但對(duì)于三陰病就講不通了。尤其是傳入陽明之后，“陽明居中主土，萬物所歸，無所復(fù)傳”，再講傳太陰少陰厥陰，豈不成了笑話。

以上所講這些，我在《傷寒解惑論》和發(fā)表在《山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1985年第4期的論文《論傳經(jīng)》中都有詳細(xì)的論述，可參考。

齊藤：第二個(gè)問題，請(qǐng)教開合樞與少陽樞機(jī)不利的問題。

李老：開合樞源于《素問·皮部論》。據(jù)《太素·陰陽合篇》和《經(jīng)脈根結(jié)》篇都作關(guān)合樞。據(jù)肖延平考證，關(guān)的古字作“閱”，傳抄誤作“陰”，就成了關(guān)合樞。據(jù)丹波元簡《素問識(shí)》考證，關(guān)是門閂和門橛；合是門扇、門板，樞是門腳門軸和容門軸之斗拱。這些本來都是建筑學(xué)上的名詞，是用以象征三陰三陽有衛(wèi)外、安內(nèi)、內(nèi)外協(xié)調(diào)的各種生理功能，并無其他深意。后來誤作開、合、樞，名詞變成動(dòng)詞，這已失原意。又有人用以解釋《傷寒論》的六經(jīng)，既有牽強(qiáng)附會(huì)處，也有絕對(duì)講不通處，對(duì)此我在《傷寒解惑論》中，已有簡略的介紹。但由于古今字體的差異，建筑學(xué)上的名詞也有改變，所以想講深講細(xì)，還得大費(fèi)筆墨。諸君若要詳加研究的話，可仔細(xì)閱讀《素問·皮部論》《太素·陰陽合篇》《太素·經(jīng)脈根結(jié)》篇、丹波元簡的《素問志·卷七》和拙著《傷寒解惑論》中“關(guān)于三陰三陽開合樞的問題”，就可以得到圓滿解決。

齊藤：您在《傷寒解惑論》中講，少陽病分少火被郁(提綱證)與樞機(jī)不利(柴胡證)兩種病型。提綱證的“口苦、咽干、目?！睘楹尾环Q樞機(jī)不利?

李老：少陽病與柴胡證應(yīng)當(dāng)分清，這是我的觀點(diǎn)，因?yàn)槎叩陌l(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治法及預(yù)后均有所區(qū)別，不能混為一談。至于少陽提綱證病機(jī)是否亦屬樞機(jī)不利的問題，應(yīng)該這樣看：從整個(gè)少陽病(包括自發(fā)的和由太陽轉(zhuǎn)屬的)而言，病機(jī)均是樞機(jī)不利。提綱證“口苦、咽干、目眩”，是膽氣失疏，氣郁化火，風(fēng)火炎上，上走空竅，也是樞機(jī)不利，但與柴胡證對(duì)比而言，提綱證的口苦咽干目眩，遠(yuǎn)不如邪結(jié)半表半里之柴胡證的胸脅苦滿、往來寒熱更為典型。兩者證候的重點(diǎn)特點(diǎn)不同，所以還是分別以“少火被郁”和“樞機(jī)不利”作解釋，更令讀者醒目。

齊藤：您說太陽病，衛(wèi)氣處于病理狀態(tài)，不能正常的衛(wèi)外，就必惡寒，脈浮、發(fā)熱、惡寒，都是太陽的功能失常，也就是氣化之為病。李老的“氣化”概念，與劉渡舟教授之“氣化學(xué)說”是不是一樣的?請(qǐng)介紹。

李老：“氣化”一詞，是泛指各臟腑之間，不同的生理屬性與功能(如心主火主脈，肝主風(fēng)主筋之類)，在生理方面相互促進(jìn)與制約作用。中醫(yī)對(duì)此認(rèn)識(shí)并無分歧。至于劉渡舟教授另有一篇“《傷寒論》的氣化學(xué)說”一文，則是對(duì)于有些人把運(yùn)氣學(xué)說中的“標(biāo)”“本”“中氣”等又虛又玄的解說強(qiáng)搬到《傷寒論》中來的批判，這種批判是有道理的。但我認(rèn)為，了解了“氣化”的涵義就已經(jīng)夠了，沒有必要把“標(biāo)本”“中氣”也納入傷寒六經(jīng)之中，因?yàn)槟菢泳桶鸦顫姷摹秱摗分v得太呆板，使理論更繁瑣空虛，臨床價(jià)值也不大。

齊藤：“辛甘化陽”與“辛甘發(fā)散為陽”是不是一個(gè)意思?

李老：“辛甘化陽”，是說辛味藥與甘味藥相配伍，能化生出陽氣；化生出陽氣，就能鼓舞氣血，驅(qū)除外邪，所以又說“辛甘發(fā)散為陽”。前者指辛甘藥配伍后的藥理，后者指化陽后所起到的治療作用。

齊藤：您老說“啜以熱粥，有食入于陰，氣長于陽的作用”，“氣長陽”的“氣”是指熱粥的熱氣?

李老：“氣長于陽”是說飲食物入于腹里之后，經(jīng)過消化吸收，化生氣血，周流全身，使體表的陽氣，也得到充實(shí)，體表陽氣充實(shí)，殘留的外邪得以驅(qū)除，衛(wèi)外為固，就不會(huì)常自汗出了。氣長于陽之氣，不是熱粥之氣，而是飲粥之后化生熱能的氣血之氣。

齊藤：李老說“桂枝甘草，辛甘化陽，化氣行水；陽氣通暢之后，氣、水也能通暢。”“化陽”是否也可以說“通陽”?“化陽”這個(gè)詞，不好翻譯成日文。

李老：“化陽”一詞，譯為“化生陽氣”即可。通陽指氣血流通暢達(dá)，無所不到，與化陽的涵義不同。

齊藤：您說“傷寒兼煩躁……這是太陽表實(shí)證，陽氣郁閉太重，不能宣泄，擾于胸中所致。這和暑季將雨未雨之際，天氣暑熱，云氣已升，人們覺得煩熱郁悶的道理是相同的”。這個(gè)比喻，不太明白?！霸茪庖焉保茪馐鞘裁?云氣和水氣、地氣的關(guān)系以及和“云氣未升”有什么區(qū)別?

李老：此處指陽氣內(nèi)郁，欲作汗尚未能出汗，內(nèi)熱煩躁，就像暑天將雨，云層厚積，氣壓較低，人們感覺煩悶一樣。人體將汗未汗之際，陽氣將體內(nèi)津液蒸騰作汗，仿佛云氣已升也出現(xiàn)煩躁。云氣即云彩，是天陽蒸騰地面水氣上升空中而形成的，即《內(nèi)經(jīng)》所說“地氣上為云”。云，源于地面之水氣，云氣又下為雨，所以天空云氣與地面水氣同源?！霸茪馕瓷保覆∪税察o，尚未出現(xiàn)作汗的預(yù)兆。

齊藤：您說大、小青龍湯“有導(dǎo)水歸海的意義，故名青龍湯”；又說“解表散水為小青龍湯主治”，“導(dǎo)水歸?！焙汀敖獗砩⑺庇惺裁磪^(qū)別?特地用“導(dǎo)水歸海”來表達(dá)的意思在哪兒?

李老：古說，龍是鱗蟲之長，離不開水，能吸取大海之水，騰于天上，噴灑大地則為雨，所以說龍能行云布雨。方名“青龍”，即指此方有發(fā)汗散水的功能。發(fā)汗猶如龍能行雨，所以《內(nèi)經(jīng)》說“陽之汗以天地之雨名之”。青龍湯治水氣，使水歸常道，如百川歸海，故稱“導(dǎo)水歸?！薄Ｇ帻垳墓δ苁恰敖獗砩⑺?，“導(dǎo)水入海”就寓有解表散水的意義。

齊藤：“小青龍”是從什么自然現(xiàn)象來說?“導(dǎo)水歸海”和龍(小青龍)怎么能結(jié)合起來?在自然界，大、小青龍有什么區(qū)別?

李老：《禮記·月令》春季三個(gè)月，都是“其蟲鱗”。龍就是鱗蟲之長?！抖Y記》又有“前朱雀而后玄武，左青龍而右白虎”之文?！白蟆奔礀|方，東方屬木，主升而色蒼。蒼即青色，青龍亦稱蒼龍。龍離不開水，所以從前的歷書，每年都有“九龍治水”之說。龍無大小之分，青龍湯之所以分大小，是代表其發(fā)汗力有強(qiáng)有弱。大青龍湯發(fā)汗力強(qiáng)，所以“發(fā)之”兩字，只見于大青龍湯條下。

齊藤：(大青龍湯)“龍能騰云致雨”，這個(gè)古說是雷暴雨的比喻?古人看法是跟雷光和龍一樣?

李老：龍能騰云致雨，不僅僅指暴雨，古人也沒有說電光就是龍?？傊?，以“青龍”作湯名，只代表其發(fā)汗行水的作用，若撇開這一點(diǎn)，節(jié)外生枝去深究，必然離開本題，求深反鑿。

齊藤：“血溢下焦，則陰氣從下，陽氣盡在于上”，這個(gè)意思，我不能理解。

李老：血為氣母，是陰陽互根，陰中涵陽。血瘀下焦，血屬陰，瘀而不能上行，即“陰氣從下”之意。血瘀于下，則為死陰，死陰不能涵養(yǎng)陽氣，導(dǎo)致孤陽上浮。故以“陽氣盡浮于上”來形容。陽氣亢盛于上，心神被擾，就發(fā)為驚悸。   

齊藤：《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血并于陰，氣并于陽，故為驚狂?！边@一解釋對(duì)不對(duì)?

李老：所引高士宗的注解，太繁瑣，又玄虛，不宜采用。

齊藤：“血并于陰，是血逆于經(jīng)也。氣并于陽，是氣亂于衛(wèi)也。血?dú)獠黄?，故為驚狂。并陰則驚，并陽則狂也”。驚和狂要不要分別清楚?

李老：驚與狂常并見。但驚是驚惕，狂是神亂。驚，神志尚清醒，不過稍有外界刺激，即忐忑不安。狂則神志不清，胡言亂語，行動(dòng)瘋狂。所以驚輕而狂重。

齊藤：“白虎湯證的脈洪大，是拍拍而來，應(yīng)指迢長，洪大有力”。拍拍，不好翻譯，是什么意思?

李老：“拍拍”，這是形容詞。如“驚濤拍岸”，即波浪滔滔之狀。用來形容脈象，是脈勢洪大，滔滔滿指，拍拍而來。