慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）

力霸天 2017-09-10

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慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)，是消化系統(tǒng)常見病之一。該病癥狀易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)度增加，在臨床上越來越引起重視。中醫(yī)藥在本病的診療方面有著多年的積累，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)曾于2009年組織制定了《慢性淺表性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》，對(duì)慢性胃炎的診療起到了一定的規(guī)范作用。近年來，中醫(yī)藥在診治慢性胃炎方面取得諸多進(jìn)展，有必要對(duì)共識(shí)意見進(jìn)行更新，以滿足臨床需要，更好地指導(dǎo)臨床工作。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2014年8月在合肥牽頭成立了《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，廣泛搜集循證資料，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家就慢性胃炎的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問題進(jìn)行總結(jié)討論，形成本共識(shí)意見初稿，之后按照國際通行的德爾斐法進(jìn)行了3輪投票。2015年9月在重慶進(jìn)行了第一次投票，并根據(jù)專家意見，起草小組對(duì)本共識(shí)意見進(jìn)行了修改。2015年12月在北京進(jìn)行了第二次投票。2016年6月在廈門中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)召開核心專家審稿會(huì)，來自全國各地的20余名脾胃病學(xué)知名專家對(duì)本共識(shí)意見（草案）進(jìn)行了第三次投票，并進(jìn)行了充分地討論和修改。2016年7月在哈爾濱第28屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議上專家再次進(jìn)行了討論、修改和審定。并于2016年9月在北京召開了本共識(shí)的最終定稿會(huì)議，完成了本共識(shí)意見。（表決選擇：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果＞2/3的人數(shù)選擇①，或＞85%的人數(shù)選擇①+②，則作為條款通過）?，F(xiàn)將全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。

概述

1.病名

慢性胃炎中醫(yī)病名診斷以癥狀診斷為主。以胃痛為主癥者，診為“胃脘痛”；以胃脘部脹滿為主癥者，診為“痞滿”。若胃痛或胃脘部脹滿癥狀不明顯者，可根據(jù)主要癥狀診斷為“反酸”“嘈雜”等病。

2.西醫(yī)診斷

慢性胃炎的確診主要依賴于內(nèi)鏡與病理檢查，尤以后者的價(jià)值更大。對(duì)慢性胃炎的診斷應(yīng)盡可能地明確病因，特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理。

2.1 臨床表現(xiàn)

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反應(yīng)，多數(shù)慢性胃炎患者可無明顯臨床癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，如上腹部不適、飽脹、疼痛、食欲不振、噯氣、反酸等，部分還可有健忘、焦慮、抑郁等精神心理癥狀。消化不良癥狀的有無及其嚴(yán)重程度與慢性胃炎的組織學(xué)所見和內(nèi)鏡分級(jí)無明顯相關(guān)性。

2.2 內(nèi)鏡及病理檢查

內(nèi)鏡診斷：①非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或斑塊、黏膜粗糙伴或不伴水腫、充血滲出等基本表現(xiàn)；②萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)；③如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎或非萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。

病理診斷：根據(jù)需要可取2塊或以上活檢組織，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材的部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡要病史。病理醫(yī)師應(yīng)報(bào)告每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，對(duì)幽門螺桿菌感染、慢性炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮、腸上皮化生和異型增生（上皮內(nèi)瘤變）應(yīng)予以分級(jí)。慢性胃炎活檢顯示有固有腺體的萎縮（包括化生性萎縮和非化生性萎縮），即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)與程度。臨床醫(yī)師可結(jié)合病理結(jié)果和內(nèi)鏡所見，做出病變范圍與程度的判斷。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

①幽門螺桿菌是引起慢性胃炎的最重要的原因，建議常規(guī)檢測(cè)；②維生素B12、自身抗體等在診斷萎縮性胃體炎時(shí)建議檢測(cè)；③血清胃泌素G17、胃蛋白酶I和II可能有助于判斷有無胃黏膜萎縮和萎縮部位。

病因病機(jī)

1.病因

胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病，本病主要與脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物、外邪（幽門螺桿菌感染）等多種因素有關(guān)，上述因素?fù)p傷脾胃，致運(yùn)化失司，升降失常，而發(fā)生氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等，表現(xiàn)為胃痛、脹滿等癥狀。

2.病位

慢性胃炎病位在胃，與肝、脾兩臟密切相關(guān)。

3.病機(jī)

慢性胃炎的病機(jī)可分為本虛和標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面。本虛主要表現(xiàn)為脾氣（陽）虛和胃陰虛，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為氣滯、濕熱和血瘀，脾虛、氣滯是疾病的基本病機(jī)。血瘀是久病的重要病機(jī)，在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用。

4.病機(jī)轉(zhuǎn)化

慢性胃炎的辨證應(yīng)當(dāng)審證求因，其病機(jī)與具體的臨床類型有關(guān)，總體而言，在臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。早期以實(shí)證為主，病久則變?yōu)樘撟C或虛實(shí)夾雜；早期多在氣分，病久則兼涉血分。慢性非萎縮性胃炎以脾胃虛弱，肝胃不和證多見；慢性萎縮性胃炎以脾胃虛弱，氣滯血瘀證多見；慢性胃炎伴膽汁反流以肝胃不和證多見；伴幽門螺桿菌感染以脾胃濕熱證多見；伴癌前病變者以氣陰兩虛、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)阻證多見。

辨證分型

結(jié)合現(xiàn)有共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，采用定量的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)臨床常用的相對(duì)單一證候進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確定常用證候?yàn)楦挝覆缓妥C（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證及胃絡(luò)瘀阻證。上述證候可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證候的基礎(chǔ)上辨別復(fù)合證候。常見的復(fù)合證候有肝郁脾虛證、脾虛氣滯證、寒熱錯(cuò)雜證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、虛寒夾瘀證、濕熱夾瘀證等。同時(shí)，隨著病情的發(fā)展變化，證候也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的過程，臨床需認(rèn)真甄別。

1.辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.1 肝胃不和證

1.1.1 肝胃氣滯證

主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅肋部脹滿不適或疼痛。次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②噯氣頻作。舌脈：①舌淡紅，苔薄白；②脈弦。

1.1.2 肝胃郁熱證

主癥：①胃脘灼痛；②兩脅脹悶或疼痛。次癥：①心煩易怒；②反酸；③口干；④口苦；⑤大便干燥。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃；②脈弦或弦數(shù)。

1.2 脾胃濕熱證主癥

①脘腹痞滿或疼痛；②身體困重；③大便黏滯或溏滯。次癥：①食少納呆；②口苦；③口臭；④精神困倦。舌脈：①舌質(zhì)紅，苔黃膩；②脈滑或數(shù)。

1.3 脾胃虛弱證

1.3.1 脾胃氣虛證

主癥：①胃脘脹滿或胃痛隱隱；②餐后加重；③疲倦乏力。次癥：①納呆；②四肢不溫；③大便溏薄。舌脈：①舌淡或有齒印，苔薄白；②脈虛弱。

1.3.2 脾胃虛寒證

主癥：①胃痛隱隱，綿綿不休；②喜溫喜按。次癥：①勞累或受涼后發(fā)作或加重；②泛吐清水；③精神疲倦；④四肢倦?。虎莞篂a或伴不消化食物。舌脈：①舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑；②脈沉弱。

1.4 胃陰不足證

主癥：①胃脘灼熱疼痛；②胃中嘈雜。次癥：①似饑而不欲食；②口干舌燥；③大便干結(jié)。舌脈：①舌紅少津或有裂紋，苔少或無；②脈細(xì)或數(shù)。

1.5 胃絡(luò)瘀阻證

主癥：①胃脘痞滿或痛有定處。次癥：①胃痛日久不愈；②痛如針剌。舌脈：①舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑；②脈弦澀。

證候診斷：具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。

2. 微觀辨證

微觀辨證是以胃鏡為工具，在胃鏡直視下，觀察胃黏膜的顏色、色澤、質(zhì)地、分泌物、蠕動(dòng)及黏膜血管等情況，來識(shí)別證型。研究顯示，胃鏡下辨證有一定的臨床價(jià)值，尤其是對(duì)于臨床無癥狀或長期治療而療效不佳者。鑒于文獻(xiàn)報(bào)道的微觀辨證分型標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，共識(shí)制定小組經(jīng)過討論，擬定了微觀分型的參考標(biāo)準(zhǔn)，以供臨床參考。

①肝胃不和證：胃黏膜急性活動(dòng)性炎性反應(yīng)，或伴膽汁反流，胃蠕動(dòng)較快。②脾胃濕熱證：胃黏膜充血水腫，糜爛明顯，黏液黏稠混濁。③脾胃虛弱證：胃黏膜蒼白或灰白，黏膜變薄，黏液稀薄而多，或有黏膜水腫，黏膜下血管清晰可見，胃蠕動(dòng)減弱。④胃陰不足證：黏膜表面粗糙不平，變薄變脆，分泌物少。皺襞變細(xì)或消失，呈龜裂樣改變，或可透見黏膜下小血管網(wǎng)。⑤胃絡(luò)瘀阻證：胃黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀，伴黏膜內(nèi)出血點(diǎn)，黏液灰白或褐色，血管網(wǎng)清晰可見，血管紋暗紅。

臨床治療

1. 治療目標(biāo)

慢性胃炎中醫(yī)藥治療以改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主，同時(shí)關(guān)注胃黏膜糜爛、萎縮、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變（異型增生）等病變。

2. 治療原則

中醫(yī)藥對(duì)慢性胃炎的主要干預(yù)手段有藥物治療、針灸療法等，臨床可根據(jù)具體情況選擇合適的治療方式，并配合飲食調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)等方法綜合調(diào)治。治療過程中，應(yīng)當(dāng)審證求因，辨證施治；對(duì)于病程較長、萎縮、腸上皮化生者，在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，可守方治療。

3. 辨證論治

3.1 肝胃不和證

3.1.1 肝胃氣滯證

治法：疏肝理氣和胃。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）。藥物：柴胡、陳皮、枳殼、芍藥、香附、川芎、甘草。加減：胃脘疼痛者可加川楝子、延胡索；噯氣明顯者，可加沉香、旋覆花。

3.1.2 肝胃郁熱證

治法：清肝和胃。主方：化肝煎（《景岳全書》）合左金丸（《丹溪心法》）。藥物：青皮、陳皮、白芍、牡丹皮、梔子、澤瀉、浙貝母、黃連、吳茱萸。加減：反酸明顯者可加烏賊骨、瓦楞子；胸悶脅脹者，可加柴胡、郁金。

3.2 脾胃濕熱證

治法：清熱化濕。主方：黃連溫膽湯（《六因條辨》）。藥物：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、黃連、大棗、甘草。加減：腹脹者可加厚樸、檳榔；噯食酸腐者可加萊菔子、神曲、山楂。

3.3 脾胃虛弱證

3.3.1 脾胃氣虛證

治法：益氣健脾。主方：香砂六君子湯（《古今名醫(yī)方論》）。藥物：木香、砂仁、陳皮、半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草。加減：痞滿者可加佛手、香櫞；氣短、汗出者可加炙黃芪；四肢不溫者可加桂枝、當(dāng)歸。

3.3.2 脾胃虛寒證

治法：溫中健脾。主方：黃芪建中湯（《金匱要略》）合理中湯（《傷寒論》）。藥物：黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗、飴糖、黨參、白術(shù)、干姜、甘草。加減：便溏者可加炮姜炭、炒薏苡仁；畏寒明顯者可加炮附子。

3.4 胃陰不足證

治法：養(yǎng)陰益胃。主方：一貫煎（《續(xù)名醫(yī)類案》）。藥物：北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子。加減：胃痛明顯者加芍藥、甘草；便秘不暢者可加瓜蔞、火麻仁。

3.5 胃絡(luò)瘀阻證

治法：活血化瘀。主方：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《時(shí)方歌括》）。藥物：五靈脂、蒲黃、丹參、檀香、砂仁。加減：疼痛明顯者加延胡索、郁金；氣短、乏力者可加黃芪、黨參。

對(duì)于臨床癥狀復(fù)雜、多個(gè)證候相兼的患者，用成方組成相應(yīng)的切合病機(jī)的合方治療可提高治療的效果，簡化處方的程序。如慢性非萎縮性胃炎，其病機(jī)表現(xiàn)為脾胃虛弱，肝胃不和，故可用脾胃虛弱證的主方香砂六君子湯與肝胃不和證的主方柴胡疏肝散合方化裁。慢性萎縮性胃炎、慢性胃炎伴膽汁反流等也可據(jù)此方法處方。

4. 辨病論治

辨病論治、專病專方是慢性胃炎中醫(yī)臨床實(shí)踐的重要組成部分，其原理是在認(rèn)識(shí)慢性胃炎基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，擬定方劑，并隨證化裁。從臨床用方的組成來看，多數(shù)為各單一證候用方所組成的合方。

對(duì)于無明顯臨床癥狀者，可采用辨病論治并結(jié)合舌脈、內(nèi)鏡下胃黏膜表現(xiàn)的辨證結(jié)果施治，具體病機(jī)可參考“病機(jī)轉(zhuǎn)化”及“微觀辨證”部分。

在幽門螺桿菌陽性的慢性胃炎患者中，如果有明顯的臨床癥狀，或伴萎縮、糜爛、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等，或有胃癌家族史者，根除幽門螺桿菌是必要的。關(guān)于幽門螺桿菌的根除指針及用藥方案，具體可參照相關(guān)幽門螺桿菌共識(shí)意見。辨證屬脾胃濕熱證的患者也可配合使用具有清熱化濕功效的方劑（如黃連溫膽湯、半夏瀉心湯）提高療效。

慢性胃炎伴胃黏膜充血、糜爛時(shí)，可加用中藥三七粉、白及粉、珍珠粉治療（隨湯藥沖服或用溫水調(diào)成糊狀口服，空腹時(shí)服用），但建議在辨證的基礎(chǔ)上使用。伴黏膜內(nèi)出血者，可在處方中加入化瘀止血之品，如三七粉、白及粉。對(duì)慢性胃炎伴癌前病變者的治療，非脾胃虛寒者可在復(fù)方中加入白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮，或配合使用活血化瘀類中藥丹參、三七、莪術(shù)等。

5. 常用中成藥

5.1 氣滯胃痛顆粒

舒肝理氣，和胃止痛。用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘疼痛。

5.2 胃蘇顆粒

理氣消脹，和胃止痛。用于氣滯型胃脘痛，癥見胃脘脹痛，竄及兩脅，得噯氣或矢氣則舒，情緒郁怒則加重，胸悶食少，排便不暢及慢性胃炎見上述證候者。

5.3 溫胃舒膠囊

溫中養(yǎng)胃，行氣止痛。用于中焦虛寒所致的胃痛，癥見胃脘冷痛、腹脹噯氣、納差食少、畏寒無力；慢性萎縮性胃炎、淺表性胃炎見上述證候者。

5.4 虛寒胃痛顆粒

益氣健脾，溫胃止痛。用于脾虛胃弱所致的胃痛，癥見胃脘隱痛、喜溫喜按、遇冷或空腹加重；十二指腸球部潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。

5.5 健胃消食口服液

健胃消食。用于脾胃虛弱所致的食積，癥見不思飲食，噯腐吞酸，脘腹脹滿；消化不良見上述證候者。

5.6 養(yǎng)胃舒膠囊

扶正固體，滋陰養(yǎng)胃，調(diào)理中焦，行氣消導(dǎo)。用于慢性萎縮性胃炎、慢性胃炎所引起的胃脘灼熱脹痛，手足心熱，口干、口苦，納差，消瘦等癥。

5.7 蓽鈴胃痛顆粒

行氣活血，和胃止痛。用于氣滯血瘀引起的胃脘脹痛、刺痛；慢性胃炎見有上述證候者。

5.8摩羅丹（濃縮丸）

和胃降逆，健脾消脹，通絡(luò)定痛。用于慢性萎縮性胃炎癥見胃疼、脹滿、痞悶、納呆、噯氣等癥。

5.9 胃復(fù)春

健脾益氣，活血解毒。用于治療慢性萎縮性胃炎胃癌前期病變、胃癌手術(shù)后輔助治療、慢性淺表性胃炎屬脾胃虛弱證者。

5.10 達(dá)立通顆粒

清熱解郁，和胃降逆，通利消滯。用于肝胃郁熱所致痞滿證，癥見胃脘脹滿、噯氣、納差、胃中灼熱、嘈雜泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；動(dòng)力障礙型功能性消化不良見上述癥狀者。

5.11 金胃泰膠囊

行氣活血，和胃止痛。用于肝胃氣滯，濕熱瘀阻所致的急慢性胃腸炎、胃及十二指腸潰瘍等。

5.12 胃康膠囊

行氣健胃，化瘀止血，制酸止痛。用于氣滯血瘀所致的胃脘疼痛、痛處固定、吞酸嘈雜、胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎見上述癥狀者。

5.13 三九胃泰顆粒

清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛。用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀所致的胃痛，癥見脘腹隱痛、飽脹反酸、惡心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。

5.14 荊花胃康膠丸

理氣散寒，清熱化瘀。用于寒熱錯(cuò)雜癥，氣滯血瘀所致的胃脘脹悶疼痛、噯氣、返酸、嘈雜、口苦；十二指腸潰瘍見上述證候者。

5.15 甘海胃康膠囊

健脾和胃，收斂止痛。用于脾虛氣滯所致的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎。

5.16 東方胃藥膠囊

舒肝和胃，理氣活血，清熱止痛，用于肝胃不和，瘀熱阻絡(luò)所致的胃脘疼痛、噯氣、吞酸、嘈雜、飲食不振、燥煩易怒等，以及胃潰瘍、慢性淺表性胃炎見上述證候者。

5.17 延參健胃膠囊

健脾和胃，平調(diào)寒熱，除痞止痛。用于治療本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜之慢性萎縮性胃炎。癥見胃脘痞滿、疼痛、納差、噯氣、嘈雜、體倦乏力等。

5.18 膽胃康膠囊

舒肝利膽，清利濕熱。用于肝膽濕熱所致的脅痛、黃疸，以及膽汁反流性胃炎、膽囊炎見上述癥狀者。

6. 針灸治療

針灸治療對(duì)慢性胃炎的癥狀改善有作用，用溫針配合艾灸，可有效地緩解慢性胃炎脾胃虛寒證患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。

針灸治療常用取穴有足三里、中脘、胃俞、脾俞、內(nèi)關(guān)等。肝胃不和加肝俞、太沖、期門；伴郁熱加天樞、豐?。黄⑽柑撊跽呒悠⒂?、梁丘、氣海；胃陰不足加三陰交、太溪；脾胃虛寒重者，可灸上脘、中脘、下脘、足三里；兼有惡心、嘔吐、噯氣者，加上脘、內(nèi)關(guān)、膈俞；痛甚加梁門、內(nèi)關(guān)、公孫；消化不良者加合谷、天樞、關(guān)元、三陰交；氣滯血瘀證加太沖、血海、合谷；氣虛血瘀證加血海、膈俞等；兼有實(shí)證者用針剌，虛證明顯者用灸法；虛實(shí)夾雜，針灸并用。

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