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方劑配伍 ①瀉火祛濕藥。君藥龍膽草大苦大寒，歸肝、膽經(jīng)，清熱燥濕，既瀉肝膽實火，又祛肝經(jīng)濕熱，配伍苦寒的臣藥黃芩、山梔協(xié)助龍膽草清熱祛濕，導(dǎo)熱下行；②利水滲濕藥。木通苦寒利水、清心火、下泄小腸熱，澤瀉甘寒，善泄下焦?jié)駸?，車前子甘寒利水通淋，三藥配伍，可增強清熱利濕之力，?dǎo)肝火、濕熱下行，使之從小便而解；③養(yǎng)血滋陰藥。肝體陰而用陽，主藏血，肝經(jīng)實火內(nèi)擾，易傷陰血，所用諸藥苦燥、滲利亦會再傷其陰。肝臟陰血受到損傷，陰不能制陽，使肝火更旺，故方中配伍了生地、當歸養(yǎng)血益陰，使邪去而陰血不傷，滋陰以制約肝火，為方中佐藥；④疏肝解郁藥。肝臟性喜疏泄條達而惡抑郁，火邪內(nèi)郁則肝氣不舒，《內(nèi)經(jīng)》“ 木郁達之” ，且方中苦寒降泄之品又易再抑肝氣，故佐使柴胡舒暢肝膽之氣，令郁火可散，并能引諸藥歸于肝膽之經(jīng)；⑤調(diào)和緩急。在龍膽瀉肝湯中使用生甘草，取其清熱解毒、調(diào)和諸藥之功?！端貑枴?臟氣法時論》“ 肝苦急，急食甘以緩之” ，故佐使甘草緩肝急，其又可清熱解毒，調(diào)和諸藥，護胃安中，使方中苦寒之品不傷胃氣。該方組藥配伍嚴謹，清利并行，瀉中有補，降中寓升，瀉火而不伐胃。 誠如《成方便讀》所云：“ 夫相火寄于肝膽，其性易動，?故以龍膽草大苦大寒，大瀉肝膽之實火。肝膽屬木，木喜條達，邪火抑郁，則木不舒，故以柴胡疏肝膽之氣。更以黃芩清上，山梔導(dǎo)下，佐之以木通、車前、澤瀉引邪熱從小腸、膀胱而出。古人治病，瀉邪必兼顧正，否則邪去正傷，恐犯藥過病所之弊，故以歸、地養(yǎng)肝血，甘草緩中氣，且協(xié)和各藥，使苦寒之性不傷胃氣耳” ?！夺t(yī)方集解》n鯽亦日：“ 此足厥陰、少陽藥也。龍膽瀉厥陰之熱，柴胡平少陽之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之，澤瀉瀉腎經(jīng)之濕，木通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之，然皆苦寒下瀉之藥，故用歸、地以養(yǎng)血而補肝，用甘草以緩中而不傷腸胃，為臣使也” 。 龍膽瀉肝湯的證型主要是肝經(jīng)濕熱證及肝膽實火證。本方主治肝膽本臟腑及肝膽經(jīng)循行線上的病變，且病變常位于肌表，在辨證時可抓住濕熱并重或?qū)嵒鹕涎鬃C的認證要點進行辨證。除舌苔、脈象是必有癥外，其余典型癥狀，往往是“ 但見一癥便是，不必悉具” 。 主要指征有： 1) 肝經(jīng)濕熱下注證：陰腫、陰癢、陰汗（肝脈循股內(nèi)側(cè)，入毛中，過陰器），足背、足內(nèi)踝及少腹（肝經(jīng)循行部位）等處灼熱（紅腫、瘙癢，或見疼痛），分泌物黃稠（混濁、粘膩），尿黃，脈數(shù)，舌紅，苔黃膩。 肝經(jīng)濕熱下注證，是濕熱之邪蘊郁肝經(jīng)，隨肝經(jīng)下注，主要表現(xiàn)為脅脹痛，黃疸、口苦、納呆、身困乏力。濕重于熱，苔白膩微黃；熱重于濕，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦滑數(shù)。該證相對于肝膽實火證而言，濕邪與熱邪膠結(jié)于肝經(jīng)，病程相對較長，且有濕熱內(nèi)阻的胸悶、泛惡、納呆等癥狀。在此值得一提的是，龍膽瀉肝湯所治的肝經(jīng)濕熱證除了以上常見的肝經(jīng)濕熱證表現(xiàn)，常有許多皮膚癥狀，如皮色紅赤、皮色光亮、小便臊臭淋瀝、皮損出水黏膩、皮膚瘙癢、汗浸兩胯、腋下多汗、患處皮熱等。 2) 肝膽實火上炎證：脅肋灼痛（肝脈布脅肋），頭痛目赤（肝脈連目系，上出額至巔），耳暴聾（膽脈上抵頭角，下耳后），口苦，口干渴，尿黃，脈弦，舌紅，苔黃。 肝膽實火上炎證，此證可看作是肝火證與膽熱證兩種證型的結(jié)合：其中肝火證多因木郁不達，肝用太過而形成，主要表現(xiàn)為眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干，脅痛，心煩易怒，苔黃，脈弦數(shù)等。其在病機演變過程中，因火邪有炎上、傷津的特點，還可出現(xiàn)兼夾證候，如肝火上炎乘于肺金，則出現(xiàn)肺熱身腫，喘咳煩滿，痰咳等癥；由于肝臟體陰而用陽，賴腎水以涵養(yǎng)，若肝火內(nèi)熾日久，不但灼傷本臟之陰，且必下吸腎水，而出現(xiàn)頭目昏眩，腰膝痰軟，五心煩熱，咽干痛等肝腎陰虛之證；如肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，失于運化，則可出現(xiàn)食少納呆，腹脹便溏，或腹痛泄瀉等脾虛癥狀；而膽熱證是由膽氣郁而化熱引起的，主要表現(xiàn)為口苦咽干，心煩，不寐，耳鳴，苔黃，脈弦等癥。對于肝火證與膽熱證，因膽附于肝，氣郁則化熱，熱為火之漸，火為熱之甚，故膽熱循經(jīng)上擾，可見耳鳴耳聾、目眩、咽干、口苦，膽附于肝，稟春木之氣，其性條達，膽汁賴肝之疏泄以助運化，故肝膽實火證在病機演變過程中，由于疏泄失常，易影響脾胃功能，如肝膽實火橫逆，可形成肝胃不和、膽胃不和證，見胃脘脹滿疼痛，噯氣，吞酸嘈雜，胸脅不舒，煩躁易怒，舌苔薄黃，脈弦等癥。因此，臨床治療肝膽實火證時，要時時注意維護脾胃，避免苦寒。 3）兼夾證：咳嗽咯痰，為肝火上炎乘于肺金；頭目昏眩，為肝火日久，下吸腎水；便溏，為肝氣橫逆犯脾，脾失運化；暖氣、吞酸為肝膽實火橫逆犯胃等） 加減：應(yīng)用龍膽瀉肝湯時，可加黃連、黃柏以清熱燥濕；腰纏火丹者，加連翹以清熱解毒；瘡瘍腫痛明顯者，加丹皮、赤芍、元參以清熱涼血解毒；肝火目赤痛者，加密蒙花、決明子以清肝明目；肝火夾心火偏亢證時加麥冬，偏于腎陰不足時加天冬；伴脾虛者，加人參益脾，以防肝木克伐；肝脾不調(diào)而致泄瀉、腹痛者，加白芍以調(diào)和肝脾；熱傷營血，血液涸而不流而致四肢腫痛者，加桃仁、澤蘭以清火消瘀；肝火亢盛，乘虛下襲而致筋骨無力者，加牛膝以補肝腎、強筋骨；女子陰部突出物，墜痛不堪者，加血竭以活血定痛；“ 膽涎沃心” 而致不寐者，加膽南星以清化膽經(jīng)的痰火；腹痛便秘者，加大黃以瀉熱通便；肝郁脅痛者，加青皮破氣疏肝；色青爪枯，筋膜干而攣急，精關(guān)不固者，加五味子以斂肺滋腎，澀精止瀉；咽喉干痛者，加牛蒡子以利咽消腫；頭目脹痛者，加天麻、防風以散肝經(jīng)之郁火；肝膽濕熱郁火導(dǎo)致腎問陰火上沖或下注，加肉桂引火歸原；肝郁而化火，擾動心神而致失眠者，常加棗仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神；帶狀皰疹，常加大青葉、板藍根清熱解毒，赤芍、丹皮涼血活血；多囊卵巢綜合征，加丹皮清熱涼血活血，夏枯草清肝火、散郁結(jié)；膽囊炎疼痛及急性痛風性關(guān)節(jié)炎，加延胡索活血行氣止痛；治偏頭痛，加川芎以升清降濁；真性紅細胞增多癥，加雞血藤養(yǎng)血活血；治痤瘡，加紫花地丁清熱涼血解毒；腰椎間盤突出癥，加川牛膝引藥下行；小兒多發(fā)性抽動癥，加白芍柔肝養(yǎng)陰等。 臨床上多用于帶狀皰疹、皮炎、濕疹、扁平疣、痤瘡、多形紅斑、脂肪肝、乙型病毒性肝炎、藥物性肝炎、慢性膽囊炎、急性膽囊炎、失眠、焦慮癥、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等、慢性鼻竇炎、中耳炎、青光眼睫狀體炎綜合征、慢性前列腺炎、陽痿、陰囊濕疹、多囊卵巢綜合征、陰道炎、慢性盆腔炎等多系統(tǒng)疾病。另，臨床上也可將成方如補中益氣湯、益元散等配合龍膽瀉肝湯使用，因肝木過盛，常克伐脾土，故在瀉肝的同時，也要注意顧護脾胃。 藥物劑量：( 1) 木通：不用關(guān)木通，以川木通或通草代替，川木通的劑量首選1．5g，最多不超過3g。通草亦為3g；( 2) 龍膽草：龍膽草性寒大苦，劑量以3g為宜；( 3) 柴胡：柴胡的首選劑量為3g；( 4) 甘草：選擇生甘草符合方義，劑量1．5～3g即可。 劉氏治失眠癥，用龍膽瀉肝湯去木通，加棗仁、夜交藤、合歡皮，湯劑口服。荊氏用龍膽瀉肝湯加棗仁、夜交藤或棗仁、龍骨、牡蠣、淡竹葉、竹茹或夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣、朱砂治療肝火擾心型失眠均獲良效。程氏等治療焦慮證使用龍膽瀉肝湯去梔子，以連翹、川楝子、竹茹易澤瀉、木通、車前子，加茵陳、赭石、半夏。盜汗，牛氏以龍膽瀉肝湯去木通、柴胡，加玄參及黃芪。曹氏等用龍膽瀉肝湯加全蝎、僵蠶、天麻、川芎，治療偏頭痛。王氏用龍膽瀉肝湯去木通、甘草，加川牛膝、地龍、蜈蚣、丹參，湯劑口服，治療非根性坐骨神經(jīng)痛。 楊氏治療慢性乙型肝炎病毒攜帶，用龍膽瀉肝湯去柴胡，加半枝蓮、虎杖、丹參、薏苡仁，湯劑口服，30天為1療程。4例服藥兩個療程，6例服藥三個療程，18例服藥三個療程以上。結(jié)果痊愈19例( H BV～DN A、H BsAg、H BeAg均轉(zhuǎn)為陰性) ，有效9例( H BV—DN A、H BeAg均轉(zhuǎn)為陰性，H BsAg陽性) ，總有效率100％。呂氏用龍膽瀉肝湯去木通、澤瀉，加山楂、丹參及赤芍，治療脂肪肝。 臨證加減 ①清熱藥：無論是在龍膽瀉肝湯類方或者是其在古代醫(yī)案的運用中，加用清熱藥都是最常見的，包括清熱燥濕的黃連、黃柏，清熱瀉火滋陰的知母、天花粉，清肝明目的密蒙花、決明子，清熱涼血的赤芍、丹皮、青黛，清熱解毒的連翹、金銀花。如在龍膽瀉肝湯類方中，有三方是配伍“ 瘡家圣藥” 連翹治療腰纏火丹的。②利水滲濕藥：下肢水腫較明顯者，加豬苓、茯苓；腸癰腹痛者，加薏苡仁；小便不利、淋澀赤痛者，加滑石、燈心草。 ③活血化瘀藥：古代相關(guān)醫(yī)案中，清熱藥除外，常加活血化瘀藥。如熱傷營血，血液涸而不流而致四肢腫痛者，常加活血調(diào)經(jīng)而性平的桃仁、性微溫的澤蘭以清火消瘀；肝火亢盛，乘虛下襲而致筋骨無力者，加牛膝以補肝腎、強筋骨；女子陰部突出物，墜痛不堪者，加血竭以活血定痛；瘡癰腫痛、血分瘀熱者，常加紅花以活血祛瘀等。 ④補虛藥：麥冬、天冬可益肺克肝，故肝火夾心火偏亢證時用麥冬，偏于腎陰不足時加天冬；畏肝者惟土，病程較久，或伴脾虛者，加人參益脾，以防肝木克伐；肝脾不調(diào)而致泄瀉、腹痛者，加白芍。 ⑤其他類藥：“ 膽涎沃心” 而致不寐者，加膽南星以清化膽經(jīng)的痰火；腹痛便秘者，加大黃以瀉熱通便；肝郁氣滯而致脅痛不適者，加青皮破氣疏肝；色青爪枯，筋膜干而攣急，精關(guān)不固者，加五味子以斂肺滋腎，澀精止瀉；咽喉腫痛者，加牛蒡子利咽消腫；頭目脹痛者，加天麻、防風散肝經(jīng)之郁火。肝膽濕熱郁火導(dǎo)致腎問陰火上沖或下注，加肉桂引火歸原。 |
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