導讀

消渴的病位，一般認為在肺、胃、腎三臟，很少涉及到肝，而劉志龍教授就在這里給我們深入的分析了一下消渴與肝的關系。

劉志龍教授

嶺南經(jīng)方大家

廣州中醫(yī)藥大學教授

珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院院長

一般認為,消渴的病位在肺、胃、腎,肺燥、胃熱、腎虛是病機關鍵。

因此在治療上,潤肺、益胃、滋腎為歷代治消之大法。

《醫(yī)學心悟·三消》指出:

“三消之癥,皆燥熱結聚也。大法治上消者,宜潤其肺,兼清其胃,… …治中消者,宜清其胃,兼滋其腎,… …治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”。

可謂這一學術思想的概括和代表性的論述,對后世影響很大。

但在臨床實踐觀察中,消渴病的病因病機十分復雜,許多臟腑都參與了消渴發(fā)生發(fā)展和變化的過程,

因此,我們探討消渴的病因病機和治療用藥等,應以整體觀念為指導,綜合考慮,辨證施治,不可偏執(zhí)于肺、胃、腎三臟。

本文專就肝與消渴的關系作一淺探,以求正于同道。

1.肝與消渴的發(fā)病

肝主疏泄,調暢氣機,肺氣之宣肅,心氣之運血,脾氣之運化,腎氣之封藏,全賴肝之疏泄正常。

肝氣疏泄正常,氣機調暢,是保證全身氣血調和、經(jīng)絡通利,

各臟腑功能正常協(xié)調的重要條件,若肝之疏泄失常,氣機不暢,郁而化火,可使臟腑功能紊亂,從而發(fā)生消渴病。

清代黃坤載《四圣心源·消渴》說:

“消渴者,足厥陰之病也,厥陰肝木與少陽相火為表里,… …凡木之性專欲疏泄,… …疏泄不遂… …則相火失其蟄藏”而致消渴。

《素靈微蘊·消渴》中又進一步強調說:“消渴之病則獨責肝木,而不責肺金”。

其病機闡述如下。

1.1　肝郁火旺,陰傷成消:消渴的發(fā)病,離不開火與燥,燥火為犯,陰津被傷,則可發(fā)展為消渴。

劉完素《三消論》認為: “消渴之病者,本濕寒之陰氣極衰,燥熱之陽氣太甚”。

若七情內傷,肝氣不暢,郁而化火,火邪傷陰,久則成消渴之病。

清代鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)鳌とY起于何因》說:“消癥生于厥陰風木主氣,是以厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸癥”。

說明肝火可以直接導致消渴。

1.2　肺津被灼,津液干涸:肝屬木,肺屬金,木火可刑金而致金傷。

肝郁氣滯,郁而化火,或肝陰不足,肝火偏旺,則可上灼肺金,耗傷肺陰,津液干涸,故有口干舌燥、煩渴多飲;

肺氣虛燥,失其治節(jié),水不化津,直趨于下,故尿多且甘。

明·李《醫(yī)學入門·消渴》說:“三消… …總皆肺被火刑,熏蒸日久,氣血凝滯”所致。

劉完素《素問玄機氣宜保命集·消渴》也說:“上消者,上焦受病”。木火刑金,肺被火灼,陰津耗傷,則成“上消”。

1.3　引動心火,燔灼陰液:肝屬木,心屬火,木火相生;肝主疏泄,心主神志,二者相輔相成。

若不節(jié)嗜欲,不慎喜怒,情志不暢,肝失疏泄,氣郁化火,可引起心火上炎,燔灼陰液,津液虧耗,形成消渴之病。

《臨證指南醫(yī)案·三消》說:“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病”。

《醫(yī)宗己任篇·消癥》也說: “消之為病,一源于心火熾炎… …然其病之始,皆有不節(jié)嗜欲,不慎喜怒”。

1.4　橫逆犯脾,脾失健運:脾主運化,具有主管消化飲食和運輸水谷精微的功能,

關系到精微物質的生成、輸布和排泄。

脾的運化功能正常有賴肝之疏泄條達。

若肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運之功,不能運化精微物質,機體得不到水谷精微的滋養(yǎng),導致氣虛津虧,化燥生熱,而生消渴。

如脾不能散精達肺,肺中陰液不足,則口渴多飲;

脾失健運,四肢肌肉得不到精微物質滋養(yǎng),雖然食多,但不能吸收利用,亦表現(xiàn)為肌肉消瘦,倦怠乏力;

脾失健運,清氣不升,反而下降,水谷精微注入小腸,清濁未分

而滲入膀胱,從小便而出,故尿多而味甜。

1.5　郁火犯胃,胃熱熾盛:肝郁化火,郁火犯

胃,胃陰被傷,胃熱熾盛,消谷善饑,則成為“中消”。

清代汪昂《素問靈樞類纂約注·病機第三》說:“胃與大腸熱結則消谷善饑,所謂癉成為消中”。

1.6　郁火傷腎,精氣不固:肝腎同源,二者相互依存和影響,肝失疏泄,氣郁化火,既傷肝陰,亦損腎陰,腎陰被耗,

下焦虛衰,腎氣攝納不固,不能約束小便,故尿頻量多;不能固攝精微,故尿有甜味。

宋代黎民壽《簡易方·消渴》說:“若熱伏于下焦,腎虛受之… …名曰消腎”。

此外,腎陰虧虛,不能制火,火浮于上,還可煎熬臟腑,加重消渴病癥。

正如清代陳士鐸《石室秘錄·消渴》所說:“消渴之癥,雖有上中下之分,其實皆腎水不足也”。

2.肝與消渴的變證

消渴的變證是消渴病危害人體健康的主要因素。除消渴的發(fā)病外,肝在消渴變證的發(fā)生中亦起著十分重要的作用。

其病機主要表現(xiàn)如下幾方面。

2.1　肝失疏泄,氣滯血瘀:肝主疏泄,又主藏血,對全身的血液運行起調節(jié)作用。

消渴日久不愈,精微物質外泄,不為體用,肝血生化無源,肝體失養(yǎng),疏泄失常,氣機郁滯,血行不暢,氣滯血瘀,產(chǎn)生瘀血;

消渴日久不愈,患者憂郁焦慮,情懷不暢,使肝失條達,肝氣郁滯,亦可使血液運行障礙而產(chǎn)生瘀血。

瘀血是消渴病變證的重要病理基礎,可直接導致多種消渴變證的產(chǎn)生:

如瘀血阻于腦絡,則出現(xiàn)中風偏癱、口眼歪斜、健忘癡呆等;

瘀血阻于心脈,則出現(xiàn)胸痹心痛、心悸、怔忡等;

瘀血阻于腎絡,則出現(xiàn)腰痛、水腫、尿濁或血尿、癃閉等;

瘀血阻于目竅,目絡瘀阻,精血不能上承于目,則出現(xiàn)視物模糊、兩目干澀、視力減退或內障目盲等;

瘀血阻于四肢脈絡,則出現(xiàn)肢體麻木疼痛,甚至肢體末端失去血液滋養(yǎng)、發(fā)生腳趾壞疽、肉潰骨脫;

瘀血阻于肌膚,肌膚脈絡瘀阻、營衛(wèi)不行、氣血壅滯,熱腐成膿,則出現(xiàn)皮膚癤腫、疔瘡等。

2.2　肝腎陰虛,肝陽上亢:消渴病以燥熱有余、陰精不足為特點,其中又以腎陰不足為根本。

腎陰為全身陰液的根本,“腎水不竭,安有所謂渴哉” (《仁齋直指方·消渴》 )。

因此,消渴日久,必耗腎陰,肝腎同源,水不涵木,肝失所養(yǎng),肝陰亦虧。

肝陰不足,肝陽無制,亢旺于上,則出現(xiàn)頭暈目眩、心煩易怒、面紅目赤等癥;

甚則肝陽暴張,沖逆犯腦,腦脈破裂,可致突然昏仆、不省人事,危及生命。

3　消渴病治肝法則

在臨床上,消渴病除治肺、治胃、治脾、治腎外,又可從肝論治,其主要法則有:

3.1　疏肝解郁法:如前文所述,消渴的形成,與情志所傷,

肝失疏泄有密切關系,現(xiàn)代醫(yī)學研究亦證實,情緒緊張是引起糖尿病的主要因素之一。

因此,疏肝解郁成為治療消渴病的重要法則之一。

此法常應用于消渴初期,患者有憂郁不樂,或煩躁易怒,胸脅撐脹等癥,三消癥狀不明顯者。

可選用柴胡疏肝散或逍遙散加減化裁。

3.2　清肝瀉火法:肝氣郁滯,日久化火,則出現(xiàn)火盛傷陰或傷及他臟而成消渴之病。

病機關鍵是郁火內傷,治當以清肝瀉火為主。

臨床上,病人已有明顯的三消癥狀,并見頭痛、目眩、煩燥易怒、面目紅赤、口干口苦、舌紅脈數(shù)者,可用此法。

方用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯化裁。

3.3　平肝潛陽法:消渴日久,腎陰虧損,肝陰亦損,不能制約肝陽,則肝陽上亢。

臨床見尿頻量多,濁而不清,心煩易怒、頭暈目眩、耳鳴、頭目脹痛、腰膝酸軟,

或跌仆神昏、目赤面紅,舌紅苔少,脈弦或弦數(shù)者,可用滋補肝腎,平肝潛陽法。

方以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

3.4　柔肝養(yǎng)陰法:消渴后期,肝之陰血虧耗,失其滋養(yǎng)之功,目失所養(yǎng),則視物模糊或失明;筋脈失養(yǎng),則四肢麻木不仁或疼痛。

此時可用柔肝養(yǎng)陰法,方選四物湯合芍藥甘草湯加減,或配伍桃仁、紅花等辛潤通絡、和血活血之品,則效果更好。