胸壁可分為淺、深兩層結(jié)構(gòu)。淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜；深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜、胸廓外肌層、胸廓、肋間隙軟組織（肋間肌、血管和神經(jīng)）以及胸內(nèi)筋膜等。

胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)皮膚較薄。胸骨區(qū)皮膚移動(dòng)性小，其余部位皮膚有較大的移動(dòng)性。胸前區(qū)皮膚面積大，顏色和質(zhì)地與面部相近，可用于頜面部創(chuàng)傷的修復(fù)。

>>>>淺筋膜

胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的淺筋膜與頸部、腹部和上肢淺筋膜相延續(xù)。淺筋膜內(nèi)含淺血管、皮神經(jīng)、淺淋巴管、女性乳腺和脂肪。其厚度個(gè)體差異大。

1.淺血管

(1)動(dòng)脈：主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的分支。

1）胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支：在距胸骨外側(cè)緣約1cm處穿出，一般與肋間神經(jīng)前皮支伴行，分布至胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部。女性胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第1~4穿支較粗大，發(fā)出分支至乳房，在作乳腺癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)注意結(jié)扎這些動(dòng)脈。

2）肋間后動(dòng)脈的分支：與肋間神經(jīng)外側(cè)皮支伴行，分布于胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的皮膚、肌和乳房。

3）腋動(dòng)脈的分支：胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支也分布于胸壁。

(2)靜脈：主要有胸廓內(nèi)靜脈的穿支和肋間后靜脈的屬支，分別注入胸廓內(nèi)靜脈和肋間后靜脈。

淺筋膜內(nèi)的淺靜脈吻合成靜脈網(wǎng)，并匯集成胸腹壁靜脈（thoracoepigastric veins)。胸腹壁靜脈起于臍周靜脈網(wǎng)，沿腹前外側(cè)壁上部上行至胸前、外側(cè)區(qū)，匯入胸外側(cè)靜脈，收集腹前外側(cè)壁上部、胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)淺層的靜脈血。此靜脈是上、下腔靜脈之間的重要交通之一，當(dāng)肝門靜脈回流受阻時(shí)，借此靜脈可建立門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)，血流量增大時(shí)產(chǎn)生靜脈曲張。

2. 皮神經(jīng)胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來(lái)自頸叢和上部肋間神經(jīng)的分支。

(1)鎖骨上神經(jīng)（supraclavicular nerves）：約3-4支，為頸叢的分支，自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部向下跨越鎖骨前面，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚。

(2) 肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支：肋間神經(jīng)在腋前線或腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部的皮膚；近胸骨外側(cè)緣處發(fā)出前皮支，分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部皮膚。 第2~4肋間神經(jīng)的前皮支和第4~6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支還分布于女性乳房。

肋間神經(jīng)的皮支分布具有兩個(gè)特點(diǎn)：

①明顯的節(jié)段性和帶狀分布，自上而下按神經(jīng)序數(shù)排列，第2肋間神經(jīng)皮支分布于胸骨角平面的皮膚；第4肋間神經(jīng)分布于男性乳頭平面；第6肋間神經(jīng)分布于劍突平面；第8肋間神經(jīng)分布于肋弓平面。肋間神經(jīng)皮支的分布特點(diǎn)有助于測(cè)定麻醉平面和診斷脊髓損傷節(jié)段。

②重疊分布，相鄰的3條皮神經(jīng)互相重疊，共同管理一帶狀區(qū)的皮膚感覺。一條肋間神經(jīng)受損,其分布區(qū)的感覺障礙不明顯，只有在相鄰兩條肋間神經(jīng)同時(shí)受損時(shí),才出現(xiàn)這一共同管理帶狀區(qū)的感覺障礙。

臨床上常在胸前外側(cè)壁取皮瓣和肌皮瓣作為移植體，以修復(fù)皮膚缺損或肌功能重建。常用的皮瓣有：

①胸前外側(cè)壁外側(cè)部皮瓣，此區(qū)的皮膚薄，皮紋細(xì)，色澤良好，皮膚的移動(dòng)性較大，供區(qū)切口緣容易對(duì)合，血管蒂長(zhǎng)，是頭面部植皮較理想的皮瓣供區(qū)。皮瓣的主要?jiǎng)用}為胸外側(cè)動(dòng)脈，主要皮下靜脈為胸腹壁靜脈。

②胸大肌皮瓣，胸大肌纖維豐厚，切取帶血管神經(jīng)蒂的肌皮瓣，適用于受區(qū)肌功能重建。肌皮瓣的主要血管為胸肩峰動(dòng)、靜脈，經(jīng)鎖骨中點(diǎn)下方3?5cm處出入胸大??；主要神經(jīng)來(lái)自臂叢的胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。

>>>>乳房

乳房（mamma）是皮膚特殊分化的器官，其形態(tài)發(fā)育受內(nèi)分泌激素的影響，故具有明顯的性別特征。男性乳房停止于青春期前狀態(tài)，終生不再發(fā)育。在女性，從十四五歲開始，乳房逐漸發(fā)育完善，并在妊娠的后幾個(gè)月和哺乳期迅速增生增大。

1.位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)：女性乳房位于胸肌筋膜淺面。發(fā)育良好的乳房呈半球形，上界可達(dá)第2肋水平，下界達(dá)第6肋水平，內(nèi)側(cè)鄰近胸骨側(cè)緣，外側(cè)可達(dá)腋中線。乳房外上份的腺組織可在胸大肌下緣、平第3肋間隙處穿腋筋膜孔伸入腋窩，稱為“腋尾'（axillary tail）。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好發(fā)部位，檢查乳房時(shí)切勿遺忘“腋尾”。

乳房由皮膚、皮下脂肪、結(jié)締組織和乳腺等構(gòu)成。乳頭（nipple）位于乳房中央，在男性約在鎖骨中線上平第4肋間隙；在女性則隨乳房發(fā)育的情況及授乳的情況而變化。乳頭周圍含有較多色素的皮膚環(huán)形區(qū)稱為乳暈（areola of breast），妊娠前呈淡紅色，妊娠后呈棕褐色，終生不褪色。乳暈皮膚深面無(wú)脂肪，緊鄰許多輸乳管。乳暈皮膚內(nèi)含有乳暈腺、汗腺和皮脂腺，乳暈腺分泌脂類物質(zhì)滋潤(rùn)乳頭，孕期和泌乳期腺體顯著增大。

乳腺（mammary gland）位于胸前壁淺筋膜淺、深兩層之間，它與胸大肌和前鋸肌表面的深筋膜之間隔以疏松結(jié)締組織，此處為乳房后間隙（retromammary space)。每側(cè)乳腺被結(jié)締組織分隔成15~20個(gè)乳腺葉。每一腺葉有一個(gè)輸乳管（lactiferous duct），以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于乳頭的輸乳孔。腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍，稱脂肪囊。乳腺和輸乳管周圍的纖維束，連于皮膚和淺筋膜深層之間，稱乳房懸?guī)В?/strong>suspensory ligament of breast）或Cooper韌帶，對(duì)腺組織和脂肪起支持和固定作用。韌帶兩端固定，無(wú)伸展性。乳腺癌侵及Cooper韌帶，致韌帶相對(duì)縮短，牽拉皮膚向內(nèi)凹陷，使皮膚表面呈“酒窩征”。當(dāng)乳腺癌腫擴(kuò)大累及淺淋巴管時(shí)，可導(dǎo)致所收集范圍內(nèi)的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫，造成乳房局部皮膚呈“橘皮樣”改變,是乳腺癌的重要體征之一。

由于輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，因此乳腺膿腫切開引流時(shí)，宜作放射狀切口，以防損傷輸乳管。

乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口，愈合后皮膚切口不明顯，切開皮膚后作鈍性分離引流膿液，切口不宜深。

若為乳腺深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口，經(jīng)乳腺后間隙引流。此切口可避免損傷過(guò)多的腺組織，但要注意把膿腔之間的纖維隔切斷，使其引流暢通。乳房后間隙內(nèi)有疏松結(jié)締組織等，但無(wú)大血管，有利于隆胸術(shù)時(shí)將假體植入，使乳房隆起。

2.血管：乳房的動(dòng)脈主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈、腋動(dòng)脈的分支（胸外側(cè)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈等）和上4條肋間后動(dòng)脈的前穿支。乳房的血供來(lái)源中，胸外側(cè)動(dòng)脈約占68% ,胸廓內(nèi)動(dòng)脈占30%。

乳房的靜脈在臨床上亦頗重要，不僅是因?yàn)殪o脈指示了淋巴引流的道路，還因乳腺癌可沿靜脈轉(zhuǎn)移。靜脈受侵犯以后可產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳房的淺靜脈匯入腋靜脈、頸前靜脈及胸廓內(nèi)靜脈;乳房的深靜脈匯入胸廓內(nèi)靜脈、腋靜脈及肋間靜脈。胸廓內(nèi)靜脈是乳房靜脈回流的主要靜脈，也是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。肋間靜脈向后與奇靜脈系及椎管內(nèi)靜脈叢有交通，所以，乳腺癌晚期，可擴(kuò)散到身體各部。

3.神經(jīng)：主要由鎖骨上神經(jīng)分支及第2-6肋間神經(jīng)的前、外側(cè)皮支分布，傳導(dǎo)乳房的感覺。其交感神經(jīng)纖維分布至乳房，支配腺體分泌和平滑肌收縮。

4.淋巴引流：女性乳房淋巴管豐富，分為淺、深兩組。淺組位于皮下和皮內(nèi)，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)。兩組之間廣泛吻合。

乳房的淋巴主要引流至腋淋巴結(jié)，部分回流至胸骨旁淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。

引流方向主要有以下5條途徑：

①外側(cè)部和中央部的淋巴管匯集成2~3條較粗的淋巴管，沿胸大肌下緣，經(jīng)“腋尾”注入腋淋巴結(jié)前群（胸肌淋巴結(jié)），是乳房淋巴回流的主要途徑， 乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移較早侵犯此群。

②上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)尖群和鎖骨上淋巴結(jié)。

③內(nèi)側(cè)部的淋巴管穿經(jīng)第1~5肋間隙，經(jīng)肋間淋巴管注入沿胸廓內(nèi)血管排列的胸骨旁淋巴結(jié)，胸骨旁淋巴結(jié)發(fā)出的淋巴管可經(jīng)胸骨柄后淋巴結(jié)與對(duì)側(cè)吻合。

④內(nèi)下部的淋巴管注人膈上淋巴結(jié)前組，并與腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，從而間接地與肝上面的淋巴管交通。

⑤乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后間隙注人分布于胸大肌和胸小肌之間的胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)），或匯集成2~3條較粗的淋巴管，穿過(guò)胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴結(jié)尖群。乳腺癌根治術(shù)時(shí)需切除胸大、小肌及其筋膜，廣泛清除腋淋巴結(jié)，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)鄰近的血管和神經(jīng)。

乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：包括局部擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。

①局部擴(kuò)散，癌細(xì)胞沿輸乳管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。

②淋巴轉(zhuǎn)移，與上述乳房淋巴引流途徑密切相關(guān)。

③血運(yùn)轉(zhuǎn)移，以往認(rèn)為血運(yùn)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血液循環(huán)而遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移。較常見的遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移依次為肺、骨和肝。

>>>>深筋膜

胸前、外側(cè)區(qū)的深筋膜分為淺、深二層。

淺層較薄，覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨，向內(nèi)側(cè)與胸骨骨膜相連，向下、向后分別與腹部和胸背部深筋膜相延續(xù)。

深層位于胸大肌深面，上方附于鎖骨，包裹鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與淺層融合，續(xù)于腋筋膜。其中位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱鎖胸筋膜（clavipectoral fascia）。胸肩峰動(dòng)脈和胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜，分布于胸大、小肌，頭靜脈和淋巴管則穿此筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié)。手術(shù)切開鎖胸筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈。

>>>>胸廓外肌層

胸廓外肌層包括胸上肢肌和部分腹肌。淺層有胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深層有鎖骨下肌、胸小肌和前鋸肌。

1.胸大?。?/span>pectoralis major）位于胸前區(qū)，起自鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨和第1~6肋軟骨，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。根據(jù)不同的起始部位，分為鎖骨部、胸肋部和腹部。由胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)支配。血供主要來(lái)自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支，前者與胸外側(cè)神經(jīng)、后者與肋間神經(jīng)前皮支各組合成血管神經(jīng)束。胸大肌可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈，如上肢固定，可上提軀干，也可提肋助吸氣。

2.胸小肌（pectoralis minor）位于胸大肌深面,起自第3~5肋，止于肩胛骨的喙突，由胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配。作用為拉肩胛骨向前下，當(dāng)肩胛骨固定時(shí)，可上提肋助吸氣。

3.前鋸?。?/span>serratus anterior）位于胸外側(cè)區(qū)，為一寬薄扁肌。起自第1-8或9肋骨，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角。主要由胸背動(dòng)脈供血，胸長(zhǎng)神經(jīng)支配。該肌可拉肩胛骨向前緊貼胸廓，肩胛骨固定時(shí)，可上提肋助深吸氣。若手術(shù)不慎損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)，前鋸肌癱瘓，可出現(xiàn)“翼狀肩”。

胸大肌和前鋸肌位置表淺，較為寬大，可供肌瓣移植。臨床上常用胸大肌填充胸部手術(shù)的殘腔或修補(bǔ)胸壁缺損。此外，胸小肌和肋骨帶血管蒂的肌皮瓣移植可用于修補(bǔ)下頜骨和面部。

>>>>胸廓和肋間隙

胸廓（thoracic cage）除保護(hù)和支持胸腔內(nèi)臟器和一部分腹腔器官外，主要參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸廓由12塊胸椎、12對(duì)肋、1塊胸骨及它們之間的連接構(gòu)成。肋骨和肋軟骨構(gòu)成了胸廓的絕大部分。肋骨和肋軟骨表面均有骨膜覆蓋，骨膜含有豐富的血管，供給肋骨及肋軟骨的營(yíng)養(yǎng)。切除肋骨和肋軟骨時(shí)，應(yīng)保留骨膜，因骨膜內(nèi)層細(xì)胞有分化為骨或軟骨的能力，再生能力強(qiáng)，可再生肋骨或肋軟骨。第7頸椎橫突有時(shí)發(fā)出頸肋（cervical rib）,其前端常游離，也可借助纖維束或關(guān)節(jié)與第1肋相連。頸肋的出現(xiàn)率約為0.5%，有可能壓迫臂叢的下干，引起前臂、手內(nèi)側(cè)的疼痛以及手肌萎縮，如壓迫鎖骨下動(dòng)脈則可影響上肢的血液循環(huán)。

相鄰兩肋之間的間隙稱肋間隙（intercostal space），11對(duì)肋間隙內(nèi)有肋間肌、肋間血管和肋間神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。各肋間隙的寬度略有不同，一般來(lái)說(shuō)上位肋間隙較下位寬，前部較后部寬，前份以第2、3、4肋間隙最寬，胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎多在此處進(jìn)行。由于第6、7肋軟骨相互靠攏，故在胸骨旁的第6肋間隙很窄，幾乎不存在。肋彎曲有彈性，其中第5 ~8肋曲度較大，但缺乏保護(hù)和活動(dòng)度，因此肋骨骨折多見于第5 ~8肋。骨折斷端若向內(nèi)移位，可刺破胸膜、肺和肋間后血管，引起胸膜腔積氣（氣胸）、胸膜腔積血（血胸）和肺不張。

1.肋間肌位于肋間隙內(nèi)，由淺入深為肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌。

（1）肋間外?。?/strong>intercostales extemi）：位于肋間隙淺層，起于上位肋的下緣，止于下位肋的上緣，纖維方向由后上斜向前下方。該肌自肋結(jié)節(jié)向前至肋軟骨止，更向前，為肋間外膜（external intercostal membrane）所代替，直達(dá)胸骨側(cè)緣。該肌受肋間神經(jīng)支配，具有提肋助吸氣的作用。

（2）肋間內(nèi)肌（intercostales intemi）:位于肋間外肌深面，起自下位肋上緣，纖維方向由后下斜向前上方，止于上位肋的肋溝外下緣，自胸骨側(cè)緣向后達(dá)肋角處，再向后，移行為肋間內(nèi)膜（internal intercostal membrane）,與脊柱相連。 該肌受肋間神經(jīng)支配，具有降肋助呼氣的作用。

（3）肋間最內(nèi)?。?/span>intercostales inlinii）:位于肋間內(nèi)肌深面，肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同，兩肌間有肋間后血管、肋間神經(jīng)通過(guò)。該肌薄而不完整，僅存在于肋間隙中1/3部，而前、后部無(wú)此肌,故肋間后血管、肋間神經(jīng)直接與其內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜相貼，當(dāng)胸膜感染時(shí)，可刺激神經(jīng)引起肋間神經(jīng)痛。肋間最內(nèi)肌可協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣。

（4）肋下?。╯ubcostalis)：呈薄片狀，從肋角的內(nèi)面延伸到下位肋骨的內(nèi)面，越過(guò)1~2個(gè)肋間隙。肋下肌的肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同，并位于肋間內(nèi)肌的深面。其功能可能協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣。

（5）胸橫肌（transversus thoracis)：由附著于劍突、胸骨體下部以及鄰近肋軟骨后面的4-5個(gè)肌片組成，向上走行并連于第2~6肋軟骨。胸橫肌向下與腹前外側(cè)壁的腹橫肌相延續(xù)。其功能也可能協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣。

因肋間肌的纖維方向不同，臨床上在切除肋骨游離骨膜時(shí)，若從肋骨上緣剝離骨膜，應(yīng)由后向前推進(jìn)剝離器；反之，若從肋骨下緣游離骨膜時(shí)，其方向相反。否則，不僅難以剝離，而且容易損傷肋間后血管和肋間神經(jīng)。

2.肋間血管

（1）肋間動(dòng)脈/肋間后動(dòng)脈：神經(jīng)分為上、下兩支，分別沿肋上、下緣前行，肋間后動(dòng)脈行至肋間隙前部和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈吻合，從而構(gòu)成肋間動(dòng)脈環(huán)（intercostal arterial circle）。由于肋間后動(dòng)脈下支較細(xì)小，且也不一定存在，故胸腔穿刺的部位，多在腋后線（或腋中線以后）上，第7~9肋間隙，沿下位肋的上緣進(jìn)針較為安全，若在胸前壁、側(cè)壁穿刺，則應(yīng)在上、下肋之間進(jìn)行，才不至于傷及肋間血管神經(jīng)。肋間后動(dòng)脈沿途分支供應(yīng)胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)，其第2~4支較大，營(yíng)養(yǎng)乳房。

（2）肋間后靜脈（posterior intercostal veins)：與肋間后動(dòng)脈伴行，向前與胸廓內(nèi)靜脈交通，右側(cè)注入奇靜脈，左側(cè)注入半奇靜脈或副半奇靜脈。

肋和肋骨膜的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)源有2條，即肋間后動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈。前者是主要血供來(lái)源。從肋間后動(dòng)脈沿途發(fā)出眾多管徑細(xì)小的營(yíng)養(yǎng)支，故臨床上作肋和肋骨膜移植時(shí)，直接以肋間后動(dòng)脈為蒂。肋間后動(dòng)脈起始處外徑平均為2-3mm,肋間后靜脈外徑平均為3-5mm。

3.肋間神經(jīng)（intercostal nerves)：

第1-11對(duì)胸神經(jīng)前支行于相應(yīng)的肋間隙中，稱肋間神經(jīng)，在肋間隙伴隨血管走行于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間，繼而經(jīng)肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間沿肋溝前行，于肋角附近發(fā)出一下支，近腋前線處發(fā)出外側(cè)皮支。下支沿下位肋骨上緣前行。肋間神經(jīng)本干又稱上支，至胸骨外側(cè)約1cm處淺出，改名為前皮支。第12胸神經(jīng)前支行于第12肋下方，稱肋下神經(jīng)（subcostal nerve)。第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支跨腋窩分布于臂內(nèi)側(cè)皮膚,稱肋間臂神經(jīng)。

乳腺癌根治術(shù)應(yīng)注意保護(hù)此神經(jīng)。如術(shù)后臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木，可能損傷了該皮神經(jīng)。行肋間神經(jīng)阻滯或封閉時(shí)，可在肋間神經(jīng)行程中的任何部位進(jìn)針，臨床首選肋角至腋后線之間，此處肋骨位置表淺，而且肋間神經(jīng)在肋下緣的肋溝處。肋間神經(jīng)呈重疊分布，應(yīng)同時(shí)封閉上、下位肋間隙的神經(jīng)。

肋間后動(dòng)、靜脈和肋間神經(jīng)從脊柱至肋角一段走行不恒定，為避免損傷肋間血管和神經(jīng)， 不宜在肋角內(nèi)側(cè)穿刺。在肋角外側(cè)，肋間神經(jīng)上支多與肋間后血管伴行，共同走行于上位肋的肋溝內(nèi)，其位置自上而下排列順序?yàn)槔唛g后靜脈、肋間后動(dòng)脈、肋間神經(jīng)上支；肋間神經(jīng)下支多與肋間后血管發(fā)出的下支共同走行于下位肋上緣，其位置自上而下排列順序?yàn)槔唛g神經(jīng)下支、肋間后動(dòng)脈下支、肋間后靜脈下支。因此，胸膜腔穿刺在近肋角處，應(yīng)于下位肋的 上緣進(jìn)針；在肋角外側(cè)，應(yīng)于肋間隙中部進(jìn)針。臨床上常在肩胛線第8或9肋間隙進(jìn)行。

>>>>胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和淋巴結(jié)

1.胸廓內(nèi)動(dòng)脈（internal thoracic artery）：

為鎖骨下動(dòng)脈第1段分支，向下經(jīng)鎖骨下靜脈后方，緊貼胸膜頂前面人胸腔，沿胸骨外側(cè)緣的外側(cè)約1.25cm處下行，至第6肋間隙分為肌膈動(dòng)脈（musculophrenic artery)和腹壁上動(dòng)脈（superior epigastric artery)兩終支。

沿途的分支有：

①心包膈動(dòng)脈（pericardiacophrenic artery），平第1肋高度發(fā)出，與腦神經(jīng)伴行至心包和膈。

②肋間前動(dòng)脈（anterior intercostal artery），在上6個(gè)肋間隙行向外側(cè),分布至肋間隙前部，并與肋間后動(dòng)脈吻合。

③穿支,與肋間神經(jīng)前皮支伴行淺出，分布于胸前內(nèi)側(cè)部皮膚，女性的第1~4穿支還分布至乳房。胸廓內(nèi)動(dòng)脈前面為上6個(gè)肋軟骨及肋間內(nèi)??；上段的后面緊貼壁胸膜，下段借胸橫肌與 胸內(nèi)筋膜分隔。

2. 胸廓內(nèi)靜脈（internal thoracic veins）

通常每側(cè)為1-2條，與同名動(dòng)脈伴行，若為1條則行于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，若為2條則在動(dòng)脈兩側(cè)伴行一段后合為一條，走行于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。右側(cè)胸廓內(nèi)靜脈注入上腔靜脈與頭臂靜脈交角處或右頭臂靜脈，左側(cè)注入左頭臂靜脈。

3.淋巴結(jié)

（1）胸骨旁淋巴結(jié)（parasternal lymph nodes）：位于胸骨兩側(cè)第1~6肋間隙，沿胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈排列，引流胸前區(qū)、乳房?jī)?nèi)側(cè)部、膈和肝上面的淋巴，其中第1、2肋間隙出現(xiàn)率最高。其輸出 管注人胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管，亦可至支氣管縱隔干。

肋間淋巴結(jié)（intercostal lymph nodes）：位于肋間隙內(nèi)，分為前、中、后3組，分別稱肋間前、中、后淋巴結(jié)，引流胸前區(qū)、胸外側(cè)區(qū)和胸背區(qū)的淋巴。肋間前淋巴結(jié)位于肋骨與肋軟骨交界處附近，其輸出管注人胸骨旁淋巴結(jié)；肋間中淋巴結(jié)位于腋前線至肋角之間，注入腋淋巴結(jié); 肋間后淋巴結(jié)位于肋角內(nèi)側(cè)，注入胸導(dǎo)管。肋間前、中淋巴結(jié)有時(shí)缺如，肋間后淋巴結(jié)較恒定。

>>>>胸內(nèi)筋膜

胸內(nèi)筋膜（endothoradc fascia）是一層致密的結(jié)締組織膜，襯于肋和肋間隙內(nèi)面（包括胸橫?。Ｏ蛏细采w于胸膜頂上面并增厚，稱胸膜上膜（suprapleural membrane）,即Sibson膜，對(duì)胸膜頂有固定和保護(hù)作用；向下覆蓋于膈的上面，稱膈上筋膜或膈胸膜筋膜（phrenicopleural fascia)。 壁胸膜與胸內(nèi)筋膜之間含疏松結(jié)締組織，手術(shù)中壁胸膜的分離要沿此間隙進(jìn)行，容易分離，出血較少。臨床上進(jìn)入胸膜腔的手術(shù)路徑需經(jīng)以下層次：皮膚、淺筋膜、深筋膜及胸壁淺層肌、切開 肋間肌經(jīng)肋間隙（切斷肋骨經(jīng)肋骨床）、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜。