概述

解剖胸壁 

切開皮膚 

將尸體仰臥，觸摸頸靜脈切跡、胸骨角、胸骨體、劍突、肋弓、胸骨下角和劍肋角。觀察男性乳頭的位置。作5個切口；      

自胸骨柄頸靜脈切跡沿前正中線向下作一縱行切口至劍突；    

自正中切口上端沿鎖骨向外側(cè)作橫行切口至肩峰；    

自正中切口下端沿肋弓向外下方作弧形切口至腋后線；    

自正中切口下端朝乳頭方向作斜行切口至乳暈處，以乳頭為中心距乳頭約1.5cm作環(huán)形切口，再自環(huán)形切口向外上方作斜行切口至腋前襞上部。然后，向外側(cè)翻開皮膚。 

解剖淺層結(jié)構(gòu)    

解剖女性乳房：選1/4象限，剝除乳房處的淺筋膜，清理出乳腺葉的輪廓。剝除乳暈皮膚，仔細(xì)清理輸乳管。觀察乳腺葉和輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。在另一1/4象限，以乳房為中心作放射狀切口至胸大肌，于切面上觀察乳腺組織的位置和辨認(rèn)乳房懸韌帶，理解乳房懸韌帶的作用及臨床意義。    

解剖肋間神經(jīng)的皮支：在胸骨側(cè)緣處尋找肋間神經(jīng)前皮支及伴行的胸廓內(nèi)動脈穿支，并在腋前線附近分離肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及伴行的肋間后動脈外側(cè)穿支，觀察分布范圍。    

翻開淺筋膜：保留乳房，向外側(cè)翻開淺筋膜。 

解剖胸壁

切開皮膚

將尸體仰臥，觸摸頸靜脈切跡、胸骨角、胸骨體、劍突、肋弓、胸骨下角和劍肋角。觀察男性乳頭的位置。作5個切口；

自胸骨柄頸靜脈切跡沿前正中線向下作一縱行切口至劍突；

自正中切口上端沿鎖骨向外側(cè)作橫行切口至肩峰；

自正中切口下端沿肋弓向外下方作弧形切口至腋后線；

自正中切口下端朝乳頭方向作斜行切口至乳暈處，以乳頭為中心距乳頭約1.5cm作環(huán)形切口，再自環(huán)形切口向外上方作斜行切口至腋前襞上部。然后，向外側(cè)翻開皮膚。

解剖淺層結(jié)構(gòu)

解剖女性乳房：選1/4象限，剝除乳房處的淺筋膜，清理出乳腺葉的輪廓。剝除乳暈皮膚，仔細(xì)清理輸乳管。觀察乳腺葉和輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列。在另一1/4象限，以乳房為中心作放射狀切口至胸大肌，于切面上觀察乳腺組織的位置和辨認(rèn)乳房懸韌帶，理解乳房懸韌帶的作用及臨床意義。

解剖肋間神經(jīng)的皮支：在胸骨側(cè)緣處尋找肋間神經(jīng)前皮支及伴行的胸廓內(nèi)動脈穿支，并在腋前線附近分離肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及伴行的肋間后動脈外側(cè)穿支，觀察分布范圍。

翻開淺筋膜：保留乳房，向外側(cè)翻開淺筋膜。

解剖深層結(jié)構(gòu)

觀察深筋膜：觀察胸大肌和前鋸肌表面的深筋膜淺層。在胸大肌下緣處剪開深筋膜，將手伸人胸大肌與胸小肌之間，探察胸肌間隙。在胸大肌起點外側(cè)2cm處弧形切斷該肌，并連帶乳房翻向外上方。觀察包繞胸小肌及形成鎖胸筋膜的深筋膜深層。

解剖鎖胸筋膜及穿經(jīng)結(jié)構(gòu)：清理位于喙突、鎖骨下肌和胸小肌之間的鎖胸筋膜，分離穿經(jīng)該筋膜的血管和神經(jīng)。頭靜脈穿鎖胸筋膜人腋窩，注入腋靜脈。胸肩峰動脈和胸外側(cè)神經(jīng)穿出鎖胸筋膜，前者立即分為數(shù)支，分布于胸大肌、胸小肌、三角肌和肩關(guān)節(jié)；后者分布于胸大肌。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)白胸小肌深面分布于該肌，并發(fā)出2~3支，穿過胸小肌或經(jīng)該肌下緣，分布于胸大肌。

切斷胸小?。涸诰嘈匦〖∑瘘c2cm處切斷該肌，向外上方翻起，觀察穿經(jīng)胸小肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。

解剖肋間?。豪唛g外肌在肋骨前端處向前續(xù)為肋間外膜，透過肋間外膜可見深面的肋間內(nèi)肌。沿第3或第4肋軟骨下緣剪開肋間外膜寬約2cm，將其翻向前下方，觀察肋間內(nèi)肌的纖維方向，并與肋間外肌比較。在腋前線處沿第4或第5肋下緣，先后剪斷肋間外肌和肋間內(nèi)肌寬約2cm，翻向外下方，游離沿肋骨下緣走行的肋間后血管和肋間神經(jīng)主干，觀察血管和神經(jīng)的排列關(guān)系。

開胸

斷離胸鎖關(guān)節(jié)：鋸斷或用解剖刀離斷胸鎖關(guān)節(jié)，注意保護深部結(jié)構(gòu)。

剪斷肋：剪開第1肋間組織，經(jīng)此開口插人肋骨剪，在第1肋的肋骨與肋軟骨連接處對向胸鎖關(guān)節(jié)剪斷第1肋，再向外下方剪斷第2肋骨。然后，沿腋中線向下剪斷第3-8肋骨，同時剪開肋間組織。

翻開胸前壁：用一只手自胸骨柄提起胸前壁，另一只手將胸骨深面的結(jié)構(gòu)和組織壓向后，并向下和向兩側(cè)將肋胸膜與胸前壁分離。邊上提胸前壁邊分離肋胸膜，注意勿折斷胸骨或肋軟骨。胸前壁稍提起時，距胸廓內(nèi)動、靜脈起點約2cm處剪斷該血管，并剪斷胸骨心包韌帶。在第8肋間隙，自腋中線向內(nèi)側(cè)剪開肋間組織3 ～4cm。將胸前壁翻向前下方，置于腹前壁上。觀察心包及心臟與胸前壁的毗鄰關(guān)系，了解心臟在胸前壁的投影位置。

解剖胸廓內(nèi)動、靜脈和胸骨旁淋巴結(jié)

胸廓內(nèi)動脈貼第1～6肋軟骨后面，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)1～1.5cm處下行，至第6肋間隙分為肌膈動脈和腹壁上動脈。兩條胸廓內(nèi)靜脈與同名動脈伴行。在胸前壁上部，剪開胸內(nèi)筋膜，顯露胸廓內(nèi)動、靜脈。在胸前壁下部，透過胸內(nèi)筋膜可見胸橫肌附著于胸骨和肋軟骨后面?？v行切斷胸橫肌，分離胸廓內(nèi)血管下段，并追蹤至發(fā)出肌膈動脈與腹壁上動脈處。在胸廓內(nèi)動、靜脈周圍的脂肪內(nèi)尋找胸骨旁淋巴結(jié)。有時胸骨旁淋巴結(jié)呈黑色。

探查胸膜和胸膜腔

探查胸膜

觸摸胸膜各部：剪開與胸前壁分離的肋胸膜，將手伸人胸膜腔內(nèi)，觸摸和觀察肺表面的臟胸膜以及貼于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱隔表面的壁胸膜，即肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜。然后，觸摸胸膜頂，標(biāo)出胸膜頂?shù)捏w表投影。胸膜頂和肺尖高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上緣2～3cm。探查胸膜腔時，注意勿被肋骨斷端損傷手。

探查胸膜前界：用示指自上而下觸摸肋胸膜與縱隔胸膜的返折部，觀察胸膜前界的位置。兩側(cè)胸膜前界在第2～4胸肋關(guān)節(jié)高度互相靠攏，用兩手探查是否兩側(cè)胸膜前界重疊。胸腺區(qū)位于胸骨角上方，心包區(qū)位于第4胸肋關(guān)節(jié)水平以下，此兩區(qū)無胸膜，分別有胸腺和心包占據(jù)。觀察心包及心臟與胸膜和肺的毗鄰關(guān)系。將胸前壁復(fù)位，標(biāo)出胸膜前界的體表投影。理解胸外心臟按壓術(shù)、心包腔穿刺術(shù)和心內(nèi)注射術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

探查胸膜下界：觀察胸骨下部兩側(cè)已暴露的胸膜下界，然后將手插入肋胸膜與膈胸膜之間自前而后探查其余部位的胸膜下界，了解體表投影。

觸摸肺韌：帶將肺下部拉向外側(cè)，可見位于肺根下方的肺韌帶，為連于肺與縱隔之間的胸膜皺襞。然后，將手伸至肺韌帶下緣處，用拇指和示指觸摸該韌帶。

探查胸膜腔及胸膜隱窩

用手探查臟、壁胸膜返折圍成的胸膜腔，了解胸膜腔的范圍。將手插入肋胸膜與膈胸膜返折處的胸膜腔，探查呈半環(huán)形的肋膈隱窩。然后，在左肺心切跡右側(cè)的胸膜腔探查左肋縱隔隱窩。由于死后肺塌陷，胸膜隱窩較深。探查肋膈隱窩時，注意避免被肋骨斷端刺傷手。了解肺緣與胸膜隱窩的位置關(guān)系，理解肋膈隱窩的臨床意義。

解剖肺

觀察肺的形態(tài)

肺呈圓錐形，其肋面、膈面和縱隔面分別對向胸壁、膈和縱隔。肺尖的上方覆以胸膜頂，突入頸根部。肺底隔膈與腹腔器官相鄰。左肺前緣下部有心切跡。左肺以斜裂分為上、下兩葉，右肺以斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。在有的個體，肺裂不完全，也可出現(xiàn)額外的肺裂和肺葉。

解剖肺根和取肺

觀察肺根的毗鄰結(jié)構(gòu)：觀察肺根與縱隔的相互關(guān)系，透過胸膜觀察肺根周圍的結(jié)構(gòu)。在肺根的縱隔端，前面有膈神經(jīng)和心包膈血管經(jīng)縱隔胸膜和心包之間下降，后面有迷走神經(jīng)下降。左肺根上方有主動脈弓跨過，右肺根后上方有奇靜脈勾繞，奇靜脈位于右迷走神經(jīng)的外側(cè)。

解剖肺根的結(jié)構(gòu)：剪開肺根處的胸膜，分離和辨認(rèn)肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)。觀察肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)的排列，并將左、右肺根進行比較。肺根自前而后為肺上靜脈、肺動脈、支氣管。自上而下，左肺根為肺動脈、支氣管、肺下靜脈，右肺根為上葉支氣管、肺動脈、肺下靜脈。

切除肺：避開肺根周圍的主要血管和神經(jīng)，垂直切斷肺根和肺韌帶，將肺取出。

觀察出入肺門的結(jié)構(gòu)

肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈、支氣管靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。支氣管肺淋巴結(jié)位于肺門處，呈黑色。肺門處的支氣管、肺動脈和肺靜脈的排列關(guān)系和肺根大致相同。比較出入左、右肺門結(jié)構(gòu)的不同。

解剖肋間后血管和肋間神經(jīng)

在胸后壁透過肋胸膜和胸內(nèi)筋膜可見肋間后動脈、肋間后靜脈和肋間神經(jīng)。肋間后血管和肋間神經(jīng)的主干沿肋內(nèi)面下緣處的肋溝前行，在肋角處發(fā)出的分支沿下位肋的上緣前行。在第4或第5肋間隙，剪開肋胸膜和胸內(nèi)筋膜，分離肋間后血管和肋間神經(jīng)的主干及其在肋角處發(fā)出的分支。在肋溝處，觀察自上而下為靜脈、動脈和神經(jīng)的排列順序。肋間內(nèi)肌向后至肋角處移行為肋間內(nèi)膜。