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原創(chuàng) 2017-08-23 浩然 心血管時(shí)間 丁香園旗下公眾號，更懂中國心血管醫(yī)生。前沿、用藥、指南、病例一網(wǎng)打盡，輕松玩轉(zhuǎn)心內(nèi)科。 近日，《中國循環(huán)雜志》在 2017 年 6 月第 6 期上發(fā)布了《75 歲以上老年抗栓治療專家共識》。本文為筆者梳理的讀書筆記，帶各位先睹為快。 75 歲以上（≥ 75 歲）老年人是心血管疾病的高發(fā)人群。隨著年齡增長，高齡患者的凝血因子水平（如纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ等）均有顯著升高，易形成血栓。此外，由于血管病理改變，其出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 而高齡患者的肝腎功能衰退，也可導(dǎo)致藥物半衰期延長、蓄積增加。這些都使得高齡患者的抗栓治療成為臨床工作中的重要難題。  抗血小板治療  1. 口服抗血小板藥物 （1）阿司匹林（Aspirin）： 專家共識推薦： Ⅰ：在 75 歲以上人群中，從安全性考慮，不推薦阿司匹林作為冠心病的一級預(yù)防用藥。 Ⅱ：在具有明顯動脈粥樣硬化性血栓性疾病的患者中，除存在過敏、活動性出血、既往顱內(nèi)出血外，推薦使用小劑量阿司匹林，推薦劑量為 75～100 mg 每日 1 次，繼續(xù)增加劑量會增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 （2）噻吩吡啶類（Thienopyridines）：是 P2Y12 受體競爭性抑制劑，包括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等多種藥物。 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上穩(wěn)定冠心病置入藥物洗脫支架（DES）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 6 個(gè)月，置入裸金屬支架（BMS）患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷 1 個(gè)月。 Ⅱ：75 歲以上 ACS 患者接受 PCI，DAPT 至少 12 個(gè)月，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或替格瑞洛。 Ⅲ：75 歲以上高齡患者中，接受溶栓治療者不推薦負(fù)荷氯吡格雷。 Ⅳ：亞洲人群中應(yīng)用氯吡格雷需注意基因多態(tài)性的影響，對高血栓風(fēng)險(xiǎn)或反復(fù)發(fā)作血栓事件的高齡患者，可考慮行基因多態(tài)性檢測。 （3）替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服 P2Y12 受體拮抗劑，無需代謝活化、起效迅速，停藥后血小板功能恢復(fù)較快。 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上 ACS 患者，沒有禁忌證（如活動性出血、既往顱內(nèi)出血）情況下，可使用替格瑞洛。 Ⅱ：在心動過緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的 75 歲以上患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滯或心動過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛時(shí)需謹(jǐn)慎。 （2） 其他口服抗血小板藥物： 專家共識推薦： Ⅰ：西洛他唑多作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物應(yīng)用，75 歲以上高齡患者中推薦應(yīng)用劑量為 50 ～100 mg 每日 2 次（西洛他唑（Cilostazol）選擇性地抑制磷酸二酯酶Ⅲ活性，使血小板及平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，發(fā)揮抗血小板和舒張血管作用）。 Ⅱ：下肢動脈病引發(fā)間歇性跛行的 75 歲以上高齡患者，推薦使用西洛他唑 50 ～100 mg 每日 2 次，可減輕癥狀、增加步行距離。 Ⅲ：75 歲以上高齡患者中，由于大出血發(fā)生幾率明顯升高，沃拉帕沙僅作謹(jǐn)慎推薦；既往有腦卒中、TIA 及顱內(nèi)出血史的患者中，沃拉帕沙為應(yīng)用禁忌（沃拉帕沙是一種有效的選擇性血小板蛋白酶活性受體-1 拮抗劑）。 2. 靜脈應(yīng)用的抗血小板制劑： 糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑，如依替巴肽（Integrilin）、替羅非班（Tirofiban）。 口服抗凝藥物 隨著年齡增長，心房顫動的發(fā)病率逐年增加。亞洲人群缺血性腦卒中的發(fā)病率高于非亞洲人群?？鼓委熆赡茉黾踊颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)，因此在患者治療前和治療過程中必須對出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對于高齡患者更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 目前有多種方法評估出血風(fēng)險(xiǎn)。其中 HASBLED 評分系統(tǒng)最簡單可靠，也是目前指南普遍推薦的評分方法。0～2 分為低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，≥ 3 分提示出血高風(fēng)險(xiǎn)。評分包括以下因素（各 1 分）： 藥物應(yīng)用 （1）維生素 K 拮抗劑：華法林 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上瓣膜性或非瓣膜性心房顫動患者，應(yīng)用阿司匹林帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過獲益，不建議阿司匹林替代華法林。 Ⅱ：75 歲以上心房顫動患者華法林抗凝的 INR 目標(biāo)值定為 1.6～2.5。 （2）直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯是以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶活性而發(fā)揮強(qiáng)效抗凝作用。 專家共識推薦： Ⅰ：達(dá)比加群酯預(yù)防非瓣膜性心房顫動所致血栓栓塞，具有與華法林同等的臨床證據(jù)水平，用于 75 歲以上高齡患者安全有效，但應(yīng)針對栓塞和出血事件進(jìn)行評估，明確風(fēng)險(xiǎn)獲益比；75 歲以上高齡患者，推薦使用達(dá)比加群酯 110 mg，每日 2 次。 Ⅱ：CrCl 小于 30 ml/min，是應(yīng)用達(dá)比加群酯的禁忌證。 Ⅲ：75 歲以上高齡患者在需要聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療時(shí)，必須嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)比加群酯拮抗劑已被證實(shí)在治療達(dá)比加群酯引起的出血事件中安全有效。 此處需注意的是，達(dá)比加群酯約 80% 經(jīng)腎代謝，當(dāng)肌酐清除率小于 30 ml/min 時(shí)，是應(yīng)用的絕對禁忌證。 （3）直接 FXa（Xa 因子）抑制劑：利伐沙班是高選擇性直接抑制因子 Xa 的口服抗凝藥。通過直接抑制因子 Xa 可以中斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。 專家共識推薦： Ⅰ：直接 FXa 抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）可用于 75 歲以上患者心房顫動、深靜脈血栓的抗凝治療，應(yīng)用前需進(jìn)行血栓事件和出血事件量化評分，評估風(fēng)險(xiǎn)獲益比。 Ⅱ：在 CrCl>15 ml/min 的 75 歲以上非瓣膜性心房顫動患者中，推薦應(yīng)用直接 FXa 抑制劑。 Ⅲ：75 歲以上非瓣膜性心房顫動患者中推薦劑量：利伐沙班 15 mg 每日 1 次；阿哌沙班 2.5 mg 每日 2 次；依度沙班 30 mg 每日 1 次。 Ⅳ：75 歲以上下肢深靜脈血栓栓塞和肺栓塞治療推薦劑量：利伐沙班 15 mg 每日 2 次共使用 21 天，繼以 20 mg 每日 1 次，若 CrCl 15 ～50 ml/min，則減至 15 mg 每日 1 次；阿哌沙班 5 mg 每日 2 次（如符合以下 2 項(xiàng)或以上條件，則減至 2.5 mg 每日 2 次：≥ 80 歲，體重 ≤ 60 kg，血清肌酐 ≥ 133 μmol/L）；依度沙班 60 mg 每日 1 次（若 CrCl 15 ～50 ml/min，則減至 30 mg 每日 1 次）。預(yù)防推薦劑量：利伐沙班 10 mg 每日 1 次。 非口服抗凝藥物 1. 肝素、低分子肝素 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上或嚴(yán)重腎功能不全的患者，UFH 仍可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇。 Ⅱ：LMWHs 方面，依諾肝素 75 歲以上患者不需采用負(fù)荷劑量，維持治療劑量由 1 mg/kg 減為 0.75 mg/kg，接受溶栓治療者必須遵守該原則；如果僅是在 PCI 術(shù)中接受靜脈注射，則不需要調(diào)整劑量。 2. 磺達(dá)肝癸鈉 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上深靜脈血栓患者中，磺達(dá)肝癸鈉 1.5 mg 每日 1 次，用于 CrCl 20 ～50 ml/min 的患者。 Ⅱ：在 NSTE-ACS 和未接受直接 PCI 的 STEMI 75 歲以上患者中，推薦使用磺達(dá)肝癸鈉。 Ⅲ：在接受非急診 PCI 治療的 75 歲以上患者中已用磺達(dá)肝癸鈉者，推薦聯(lián)用普通肝素或比伐蘆定。 Ⅳ：嚴(yán)重的腎功能不全（CrCl <20 ml/min）禁用，crcl="" 20="" ～50="" ml/min="" 的="" 75="" 歲以上患者中，磺達(dá)肝癸鈉調(diào)整劑量為="" 1.5="" mg="" 每日="" 1=""> 3. 比伐蘆定 專家共識推薦： Ⅰ：75 歲以上 NSTE-ACS 患者接受 PCI 術(shù)中推薦使用比伐蘆定抗凝治療 CrCl>30 ml/min 者，給予 0.75 mg/kg 負(fù)荷劑量，之后以 1.75 mg/（kg·h）的維持劑量滴注，術(shù)后繼續(xù)給予 1.75 mg/（kg·h）維持滴注 3～4 h；CrCl＜30 ml/min 者，首先給予 0.75 mg/kg 的負(fù)荷劑量，而后以 1 mg/（kg·h）的維持劑量滴注 Ⅱ：合并存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的患者，推薦應(yīng)用比伐蘆定替代 UFH 作為術(shù)中抗凝治療藥物。 高齡患者出血的預(yù)防和管理 1. DAPT 治療的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間： ACS 患者為 12 個(gè)月，穩(wěn)定心絞痛患者的治療時(shí)間取決于支架類型和個(gè)體出血風(fēng)險(xiǎn)的大小。接受 PCI 治療的高齡 ACS 患者中，植入裸金屬支架的 DAPT 治療時(shí)間短于藥物涂層支架。 2. 手術(shù)相關(guān)的抗凝治療： 高齡患者應(yīng)盡量避免術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和抗凝治療，或至抗栓療程終止或可減量時(shí)、并于術(shù)前充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)（表 1）再行手術(shù)。 表 1. 出血風(fēng)險(xiǎn)評估 服用華法林的患者，可根據(jù) INR 值來評估抗凝效果。對于凝血酶直接拮抗劑或 Xa 因子抑制劑，則需根據(jù)腎功能與手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定術(shù)前停藥時(shí)機(jī)。 凝血酶抑制劑：腎功能尚可（CrCl> 50 ml/min），出血風(fēng)險(xiǎn)低者術(shù)前停 1 天，高風(fēng)險(xiǎn)者停 2 天；腎功能差（CrCl 30 ～50 ml/min），出血風(fēng)險(xiǎn)低者術(shù)前停 2 天，風(fēng)險(xiǎn)高者停 3 天。Xa 因子抑制劑在出血風(fēng)險(xiǎn)低者停 1 天，高風(fēng)險(xiǎn)者停 2 天。 3. PCI 術(shù)中穿刺處出血：盡量選擇橈動脈而非股動脈作為穿刺入路。 4. 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用：預(yù)防消化道出血。 5. 其他： 血壓管理（服用抗凝藥物預(yù)防腦卒中的高血壓患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)在 130/80 mmHg 以下）、增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥物的管理（非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等）、應(yīng)用華法林患者的 INR 監(jiān)測以及酒精攝入。  出血治療
按照出血嚴(yán)重程度或缺血再發(fā)幾率選擇輸血、止血（按壓止血、鏡下止血、手術(shù)止血）、部分或完全停用抗栓藥物、替代治療或應(yīng)用拮抗劑治療。在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞壓積<25% 及血紅蛋白低于="" 7="" g/dl=""> 1. 何時(shí)停藥與何時(shí)繼續(xù)治療： （1）一些小的出血事件、小范圍的操作：如皮膚、經(jīng)皮穿刺、牙齒、內(nèi)鏡等檢查，不需停用抗栓藥物。 （2）大出血：中斷重要部位的手術(shù)（眼睛球后、脊髓、顱內(nèi)）和出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)（手術(shù)范圍大、重建手術(shù)、前列腺手術(shù)）。 （3）缺血性腦卒中：根據(jù)腦卒中范圍的大小，非 VKA 的口服抗凝藥物停用時(shí)間為 3～12 天。顱內(nèi)出血發(fā)生后，重啟抗凝治療應(yīng)更為慎重。 （4）藥物相關(guān)出血：華法林相關(guān)出血（如皮膚出血、瘀斑、牙齦出血等）需嚴(yán)密觀察，必要時(shí)或大出血情況下給 VitK1 5～10 mg 靜脈注射。UFH 相關(guān)出血可給魚精蛋白（1 mg 中和 80～100U UFH）。低分子肝素所致出血也可給魚精蛋白，用量需增大。 2. 藥物的相互作用：年齡在 65 歲以上的患者，往往因合并疾病，存在藥物間的相互作用，尤需注意。 |
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