首先回顧一下冠脈循環(huán)的解剖特點(diǎn)。冠脈循環(huán)是營(yíng)養(yǎng)心臟自身的血液循環(huán)，供應(yīng)心臟血液的左、右冠狀動(dòng)脈由升主動(dòng)脈根部發(fā)出，主干走形于心臟的表面，我們知道，心臟的璧分為心外膜層、心肌層和心內(nèi)膜層。

冠狀動(dòng)脈的小分支以垂直于心臟表面的方向穿入心肌，并在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)。冠脈小分支的分布特點(diǎn)使之容易在心肌收縮時(shí)受到壓迫。

再來看一下冠脈循環(huán)的生理特點(diǎn):

1. 冠狀動(dòng)脈直接開口于主動(dòng)脈根部，加上冠脈血管的血流路徑較短，因此在其較小的分支血管內(nèi)，血壓仍能維持在較高水平。正常成年人安靜狀態(tài)下，總的冠脈血流量占CO的4%～5%，而心臟重量只占體重的0.5%。

2. 心肌收縮的能量來源幾乎只能依靠氧化代謝，心臟無(wú)時(shí)無(wú)刻不在跳動(dòng)，故耗氧量較大。人體即使處于安靜狀態(tài)時(shí)，冠脈血流經(jīng)心臟后，65%～70%的氧被攝取。因此當(dāng)機(jī)體進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，心肌氧耗增加，依靠提高從單位血中攝氧的潛力就很小了，此時(shí)主要依靠擴(kuò)張冠脈血管，即增加冠脈血流量的途徑，來滿足心肌對(duì)氧的需求。

3. 冠脈的分支大部分深埋于心肌組織中，故心肌的節(jié)律性收縮對(duì)冠脈血流影響很大。那么心動(dòng)周期對(duì)冠脈血流的影響具體是怎樣的呢？

• 心動(dòng)周期的各階段:以左心室為例，心室開始收縮，從房室瓣關(guān)閉到主動(dòng)脈瓣開啟前的這段時(shí)期為等容收縮期，當(dāng)心室收縮使室內(nèi)壓升高至超過主動(dòng)脈壓時(shí)，主動(dòng)脈瓣開放，進(jìn)入心室射血期。射血后，心室開始舒張，室內(nèi)壓下降，分等容舒張期和心室充盈期。假設(shè)心率75bpm，收縮期占0.3s，舒張期占0.5s。如果心率增加，舒張期縮短更明顯。

• 心臟收縮期冠脈血流急劇減少，因?yàn)樾那粌?nèi)的壓力必須超過主動(dòng)脈壓，主動(dòng)脈瓣開放，才能發(fā)生射血，此時(shí)，心肌深層即心內(nèi)膜下心肌的血管受壓最大而血流減少，甚至逆流。隨著左心室射血，主動(dòng)脈壓升高，心腔內(nèi)壓力減小，冠脈血流增加；但是進(jìn)入減慢射血期時(shí)，冠脈血流又開始減少。左房收縮對(duì)冠脈血流影響不大。一般情況下，左心室在收縮期的血流量?jī)H有舒張期的20%～30%。因此，舒張期主動(dòng)脈壓的高低及心舒期的長(zhǎng)短是影響冠脈血流量的重要因素。那么右心室跟左心室是一樣的情況嗎？

上圖描繪了左右冠狀動(dòng)脈血流與心動(dòng)周期的關(guān)系。

• 左冠狀動(dòng)脈的血流受心動(dòng)周期影響大，很大程度上是取決于舒張壓；

• 右心室在冠脈循環(huán)過程中始終能夠得到灌注。這是因?yàn)橛沂诣递^薄，右心腔壓力低，心肌收縮對(duì)心肌內(nèi)血管的擠壓作用?。?/p>

• 但在肺動(dòng)脈高壓，心肌肥厚的患者，心肌擠壓作用也不容忽視；

正常的冠狀動(dòng)脈是有自主調(diào)節(jié)功能的，在一個(gè)比較廣的灌注壓范圍內(nèi)冠脈血流能夠維持比較恒定的水平。但是冠心病患者冠脈自主調(diào)節(jié)儲(chǔ)備下降，并且心內(nèi)膜下層的血流儲(chǔ)備比心外膜下層少。

如上圖所示：在心外膜層，直到灌注壓降至40mmHg自身調(diào)節(jié)效應(yīng)依然存在，而在心內(nèi)膜下層，當(dāng)狹窄遠(yuǎn)端壓力降至70mmHg以下時(shí)自主調(diào)節(jié)效應(yīng)被耗竭，血流變?yōu)閴毫σ蕾囆浴?/p>

• 這就是硝酸甘油對(duì)冠心病患者的意義。

• 使用硝酸甘油時(shí)要注意用量，不能過度擴(kuò)張靜脈，導(dǎo)致靜脈回心血量不足。硝酸甘油是把雙刃劍，使用不當(dāng)反而會(huì)造成低血壓、反射性心率增快，使心肌氧耗增加。

• 劑量方面可以考慮kg*0.3mg/50ml，根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行劑量調(diào)整，有條件推薦目標(biāo)導(dǎo)向的血壓控制。