|
單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院[1] 心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床中最常見的心律失常，在65歲及以上的老年人其患病率約6.5％。它不僅增加卒中與心衰風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加死亡率。其主要治療原則是防止血栓栓塞事件發(fā)生，緩解房顫相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量。節(jié)律控制與心率控制均是緩解房顫相關(guān)癥狀的主要治療手段，而且可以改善血流動(dòng)力學(xué)，防止心力衰竭的發(fā)生。多項(xiàng)臨床研究均已證明，無論對(duì)于何種類型的房顫患者，甚至對(duì)于合并心力衰竭的房顫患者，使用藥物來進(jìn)行心率控制與節(jié)律控制均擁有類似的心血管死亡率與卒中發(fā)生率。而對(duì)老年以及新發(fā)無癥狀房顫患者，心率控制更是首選。今天，筆者就著重來談?wù)劮款澔颊咝穆士刂频哪繕?biāo)及手段。 1.心率控制的定義與目標(biāo) 房顫的心率控制是指控制到足夠且合適的心室率，既能緩解癥狀，也能允許活動(dòng)。那么什么是足夠且合適的目標(biāo)呢？這問題目前并無定論。從字面上而言，足夠且合適的心率需要能保證心輸出量、緩解癥狀、降低心衰風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要避免藥物副作用、降低花費(fèi)。從指南的演變來看，我們也能看到這一問題的爭(zhēng)議。2006年ACC/AHA/ESC房顫管理指南在沒有RCT支持的情況下，推薦的心率控制目標(biāo)為靜息心率60-80bpm，中等活動(dòng)心率為90-115bpm。但RACE II研究給出了不同的結(jié)論，其在永久性房顫患者人群中隨機(jī)比較了寬松心率控制（靜息心率＜110bpm）與嚴(yán)格心率控制（靜息心率＜80bpm，中等活動(dòng)心率＜110bpm）兩種手段的預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)寬松心率控制不差于嚴(yán)格心率控制，而且寬松的心率控制更容易達(dá)到。因此在2014年AHA/ACC/HRS房顫管理指南中，對(duì)于無癥狀或左室功能正常房顫患者的心率控制目標(biāo)為靜息心率＜110bpm（IIb推薦，B類證據(jù)）；而在2016年ESC房顫管理指南中，更是把心率控制的首選目標(biāo)定為靜息心率＜110bpm（IIa推薦，B類證據(jù)）。 2.心率控制的手段 2.1 藥物治療手段 進(jìn)行房顫心率控制的藥物主要包括β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（ND-CCB）與洋地黃類藥物。三類藥物在控制心室率上有什么差別呢？Farshi等的研究部分解答了這個(gè)問題，研究比較了地高辛、地爾硫卓、阿替洛爾、地高辛 地爾硫卓、地高辛 阿替洛爾五種治療方案對(duì)慢性房顫患者心率的影響，得出結(jié)論：地高辛對(duì)于慢性房顫患者運(yùn)動(dòng)心率控制較差，地高辛 阿替洛爾則是控制心室率最有效的藥物組合；而在RATAF研究中，研究者隨機(jī)比較了4種心率控制藥物（維拉帕米、地爾硫卓、卡維地洛和美托洛爾）對(duì)永久性房顫患者的心率控制，他們發(fā)現(xiàn)地爾硫卓360mg/d對(duì)永久性房顫的心率控制最有效，ND-CCB而不是β阻滯劑能減少房顫相關(guān)癥狀，并可以降低前體N末端前腦利鈉肽（NT-proBNP）水平；另外，一項(xiàng)薈萃分析提示，β阻滯劑/ND-CCB與地高辛聯(lián)用應(yīng)作為慢性房顫心率控制的一線治療。 對(duì)不同時(shí)期的房顫，房顫患者心率控制的藥物治療手段亦有不同。2016年ESC房顫管理指南推薦：對(duì)新發(fā)房顫合并快速心室率的患者，醫(yī)師應(yīng)首先評(píng)估患者心率增加的原因，包括感染、內(nèi)分泌紊亂、貧血及肺栓塞等。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥40％的患者優(yōu)先選擇靜脈β阻滯劑或ND-CCB，若靜息心室率仍大于110bpm，再考慮加用洋地黃類藥物，因?yàn)樵撍幤鹦?，而且在交感興奮時(shí)作用較小；LVEF＜40％或合并充血性心力衰竭癥狀患者應(yīng)選擇最優(yōu)劑量的β阻滯劑，若靜息心室率仍大于110bpm，再考慮加用洋地黃類藥物，而對(duì)于左室收縮功能嚴(yán)重受損或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，除了急診電轉(zhuǎn)復(fù)外，還可以考慮應(yīng)用靜脈胺碘酮。而對(duì)慢性房顫患者的心率控制方案，LVEF≥40％的患者可以考慮β阻滯劑或ND-CCB或洋地黃類藥物，若單藥控制無法達(dá)到目標(biāo)心率或仍有癥狀，前兩者可以考慮加用洋地黃類藥物，反之亦然；LVEF＜40％的患者則應(yīng)選擇β阻滯劑或洋地黃類藥物，若單藥控制無法達(dá)到目標(biāo)心率或者仍有癥狀，兩者可以考慮聯(lián)用。而2014年ACC/AHA/HRS房顫管理指南則略有不同，其并未將洋地黃類藥物作為房顫心率控制的一線藥物，反對(duì)原因主要有：洋地黃類藥物靜脈作用起效慢、持續(xù)久，作用窗窄、藥物相互作用多，主要控制靜息心率，且一項(xiàng)AFFIRM研究的事后分析認(rèn)為地高辛增加全因死亡率，但另外一項(xiàng)AFFIRM亞組的傾向性配對(duì)分析則得到了相反的結(jié)論。 除了上述三類藥物外，胺碘酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆也有控制心室率的作用。其中，胺碘酮由于副作用較多，僅作為其他藥物聯(lián)用無效時(shí)的補(bǔ)充；而索他洛爾由于延長(zhǎng)QT間期，不推薦單獨(dú)用于控制心室率；決奈達(dá)隆亦有負(fù)性傳導(dǎo)作用，但由于增加心血管死亡率，在永久性房顫及心衰患者中禁用。 此外，對(duì)于一些特殊情況的房顫患者，心率控制亦有特殊要求：胺碘酮、洋地黃類藥物、ND-CCB禁止用于房顫合并預(yù)激綜合征患者；對(duì)于心臟術(shù)后房顫，推薦使用心率控制，而β阻滯劑是首選藥物；而對(duì)典型心房撲動(dòng)患者，應(yīng)考慮進(jìn)行射頻消融治療。 2.2 非藥物治療手段 AIRCRAFT研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥物治療無效的癥狀性房顫患者，房室結(jié)消融與心室起搏進(jìn)行心率控制，與藥物心率控制相比，兩組死亡率沒有差異，但前者的生活質(zhì)量明顯改善。因此2016年ESC房顫管理指南推薦，對(duì)心率控制或節(jié)律控制無反應(yīng)，同時(shí)也接受起搏依賴的患者，應(yīng)考慮房室結(jié)消融 起搏器置入。其中指南推薦：起搏治療應(yīng)在房室結(jié)消融4-6周前進(jìn)行；術(shù)后應(yīng)維持高頻起搏（90-100bpm），此后逐漸調(diào)低頻率；對(duì)于雙室起搏指征，除了LVEF＜35％之外，應(yīng)適當(dāng)放開至起搏依賴同時(shí)合并LVEF下降的患者。 3.心率控制的新進(jìn)展 首先是新的藥物，研究發(fā)現(xiàn)，If電流不僅存在于竇房結(jié)，在心肌、房室結(jié)亦有存在，這提示伊伐布雷定可能控制房顫患者的心室率；之后，Giuseppe等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于使用β阻滯劑心率控制不佳的持續(xù)性/永久性房顫患者，伊伐布雷定可以降低心室率（4/6）、改善癥狀。其次是使用基因型指導(dǎo)用藥，研究發(fā)現(xiàn)β1腎上腺能受體（ADRB1）Arg389Gly基因多態(tài)性決定了患者對(duì)β阻滯劑的敏感性，其中Arg389純合子對(duì)β阻滯劑抵抗，雖然該基因型并不影響比索洛爾和布新洛爾，但亦提示藥物反應(yīng)與基因型相關(guān)。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，通過刺激房室結(jié)，可以控制置入雙室起搏患者發(fā)生房顫時(shí)的快速心室率，同時(shí)不影響該裝置的安全性。 房顫的心率控制是所有房顫患者的基礎(chǔ)治療，通過合適的心率控制，可以達(dá)到滿足機(jī)體生理需求、防止不良事件發(fā)生的目的，是房顫患者管理中極其重要的一環(huán)。本文詳述了房顫心率控制的目標(biāo)與手段，以及目前的進(jìn)展，但可以看到的是，仍有很多問題亟待未來更多的基礎(chǔ)與臨床研究來闡明。 2017/1/9 9:30:02 訪問數(shù)：360 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) |
|
|
