作者：胡克 肖毅

文章來源：中華胃腸外科雜志,2017,20(7)

新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術，是目前國際推薦的進展期直腸癌標準治療方案，可以提高直腸癌的手術切除率、腫瘤局控率及保肛率。新輔助放療有兩種常用方式，常規(guī)分割長程放療（45~50.4 Gy/25~28次） 延期手術和大分割短程放療（25 Gy/5次） 立即手術。歐洲國家在早期較多地采用短程放療模式，而北美和中國更多采用長程放療。研究表明，兩種放療方案各有利弊。

短程放療最早應用在可切除直腸癌的術前治療。20世紀90年代瑞典的短程放療研究結(jié)果顯示，局部復發(fā)率明顯降低，確立了新輔助放療在可切除直腸癌治療模式中的地位。

短程放療在實施過程中簡單、方便、易行，其優(yōu)點是單次照射劑量大，放療周期短，放療1周后手術，明顯縮短術前治療時間，患者的依從性較好，也減少了治療費用。缺點是短程放療后沒有足夠的時間讓腫瘤退縮，腫瘤降期效果不明顯，對于治療前評估不可切除的患者不宜采用。為改善其缺陷，近來的研究熱點主要在于延長放療后至手術的間隔時間，或者短程放療加序貫化療后延期手術。

長程放療的照射劑量高于短程放療，并可同步化療，通常于放療結(jié)束后4~8周手術，有充分的時間讓腫瘤退縮，降期效果顯著，甚至部分患者（10%~15%）能取得病理的完全緩解。

21世紀初，德國的CAO/ARO/AIO-94研究首先將長程放療加以同步氟尿嘧啶化療，再結(jié)合全直腸系膜切除手術，其結(jié)果使腫瘤顯著降期、明顯提高了局部控制率、并且還提高了原定擬行腹會陰聯(lián)合切除手術患者的保肛率。該研究結(jié)果奠定了長程放療聯(lián)合同步氟尿嘧啶為基礎的化療方案在中低位直腸癌治療中的地位。隨后的EORTC 22921研究和FFCD 9203研究進一步充實了德國研究，使長程放療很快成為新輔助治療的標準模式，并沿用至今；其缺陷是治療周期較長，術前等待時間長，術前治療費用較高。

目前將長程和短程兩種放療模式進行直接比較的臨床研究很少，總體而言，長程放療在腫瘤降期、降低環(huán)周切緣、提高保肛率和降低術后局部復發(fā)率等方面可能存在優(yōu)勢。

術前放療在可切除進展期直腸癌治療中的應用已經(jīng)有近30年的歷史，無論長程、短程放療的選擇，還是同步化療方案的選擇，均能使術后局部復發(fā)率得以有效控制；雖然存在爭議，但有報道證明可以提高低位直腸癌的保肛率。然而，患者仍然無法從總存活率、遠處臟器轉(zhuǎn)移等遠期治療效果中獲益。

我們在實施新輔助治療的同時，也應該注意手術相關并發(fā)癥、肛門功能損害、放射性損傷所致腸管永久性狹窄等弊端，這些并發(fā)癥的發(fā)生在某些程度上嚴重損害了患者的心理健康。所以，我們應該辯證地分析新輔助治療的利與弊，客觀面對目前治療現(xiàn)狀，盡力優(yōu)化每一例患者的治療選擇。