【篇一：中醫(yī)完整病歷書寫范文】

姓名：張XX性別：女

年齡：36歲民族：漢族

婚況：已婚職業(yè)：工人

入院時間：2010年3月8日病史采集時間：2010年3月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。

現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。臨床實驗室

既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

過敏史：無藥物及食物過敏史。來源：考試大

家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查：

T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75mmHg

整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。臨床實驗室

胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。

腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛。

脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7X109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。

2.體征：體溫達38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。

3.實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7X109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。

入院診斷：臨床實驗室

中醫(yī)診斷：淋證—熱淋

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治則：清熱利濕通淋

方藥：八正散加減：

萹蓄15g瞿麥15g木通5g車前子15g滑石30g先制大黃15g山梔10g柴胡10g黃芩10g生草5g

水煎服

簽名：XXX

【篇二：中醫(yī)住院病歷書寫格式】

體格檢查

記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查.清況均可記錄在此。

實驗室檢查(包括特殊檢查)

記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。

四診摘要

把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

辨證分析

要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。

西醫(yī)診斷依據(jù)

指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

入院診斷

中醫(yī)診斷：病(癥)名

證名

西醫(yī)診斷：病名

有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面勵志網(wǎng)http://wWw.qqZf.cN/，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標(biāo)準，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。

治則治法

治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。

方藥

運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

辨證調(diào)護

指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。

實習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx

住院醫(yī)師簽全名：x

主治醫(yī)師簽全名：