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劉志龍教授:張錫純處方用藥特色淺探

 昵稱11634697 2017-08-15

圖*珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院院長 劉志龍教授


張錫純是一位不尚空談,注重實踐的著名醫(yī)學家?!夺t(yī)學衷中參西錄》一書是張氏畢生臨證經(jīng)驗的結晶,集中反映了他獨特的醫(yī)療經(jīng)驗和理論見解,因此一直很受醫(yī)界稱頌。

張氏在處方、用藥方面,立法嚴謹、配伍精當,用藥靈巧,不拘一格,實能啟人思路、指點迷津。

粗淺歸納如下:

一、熟諳藥性 擅長配伍

張氏十分重視對藥物性味功效的研究,他說:“用藥用兵,善用兵者,必探知將士之能力,而后可以制敵:善用藥者,亦必探知藥性之功能,而后用之以治病?!?/p>

因此,他曾“不惜腦力心血,以精研藥性于居恒”,對每味藥物的性味功能進行過認真的研究。

從《醫(yī)學衷中參西錄》可知,張氏對藥物性味功效的認識,大多來自《神農本草經(jīng)》,也有“問耕于奴,訪織于婢”來自民間,還有不少則是經(jīng)過他的親身體驗而認識的。


如甘遂、細辛、巴豆、硫黃、花椒等,他都“先驗之于己,而后施之于人”經(jīng)過了“親嘗以驗其毒性”的體驗。

所以,他不僅掌握了《神農本草經(jīng)》中諸藥的功效,并且認識到了很多《神農本草經(jīng)》所未載的藥物功效。這樣,他在臨證時便可以得心應手地配伍應用諸藥。

張錫純對藥物配伍的方法十分巧妙,堪稱高手。

他配伍的兩個明顯特點:

一是善于將藥性相反的藥物配伍應用;

一是將一藥分別配以不同的藥物而分治多種病證。


如張氏自創(chuàng)秘紅丹一方,用治肝郁多怒、胃郁氣逆所致的吐衄,方用大黃、肉桂、赭石三味相配。

其中肉桂為溫熱之品,而大黃則為寒涼之品,二藥性能截然相反。

張氏認為,肉桂雖溫熱,但為平肝之要藥,大黃雖寒涼,正是降胃之上品。若二藥單用,或失之于熱,或失之于寒,難免偏頗。

但二藥并用,則寒熱相濟、性歸和平,降胃平肝,兼顧無遺,針對治療肝氣橫逆胃氣不降的吐、衄,最合適不過。

再配以重墜鎮(zhèn)逆之赭石,則力下專行,藥效更捷。每藥皆依病而設,緊扣病機;各藥之間相互兼顧、取長補短,相得益彰。

治吐衄證的溫降湯,用干姜之熱,復用芍藥之涼,配伍亦甚是巧妙。

初幾屬寒邪犯胃,胃氣不降而吐衄,用干姜合乎情理。

但肝屬木,中藏相火,且為藏血之臟,若單用干姜之熱,則恐其熱力入肝引動相火、迫血妄行。

故張氏配以柔潤之芍藥,既防干姜之熱力入肝,又可養(yǎng)肝柔肝,則寧謐收斂,而血不妄行。

正因張氏熟諳藥物性能,所以,他能把兩種性能截然相反的藥物巧妙組合,既能避兩藥之短,又可揚兩藥之長,使之有效地治療疾病。

再如赭石一藥,在《醫(yī)學衷中參西錄》中應用十分廣泛。

以吐衄為例,無論因熱因寒、因虛因實,張氏都用赭石為主藥配伍治之。

因于熱者,用赭石配萎仁、白芍以清其熱;因熱而兼虛者,再佐以人參補其虛;

因于涼者,用赭石配白芍、干姜溫其陽;涼而兼虛,再佐以白術;

因于下焦虛損,用赭石配山藥、

其實;因于胃氣不降,胃中血管破裂經(jīng)久不愈者,用赫石配龍骨、牡蠣、三七。

總不離赭石這味君藥,關鍵在于張氏掌握了赭石的性能。

他認為,吐衄的病機關鍵在胃氣不降,而赭石重墜下行,最善降胃之逆,因此,凡遇吐衄之證,皆可投以赫石降胃為主,再依證輔以相應之藥即可。

白術原為健脾益胃之品,張氏認為,白術性能不僅于此,只要配伍恰當,不光脾胃,心、肺、腎、肝皆補。

他如白術與涼潤藥同用善補肺;與升散藥同用,善補肝;與鎮(zhèn)安藥同用,善養(yǎng)心;與滋陰藥同用,善補腎。

從上述可見,在深諳藥性的基礎上巧妙配伍,是張錫純處方用藥的最顯著特點。

他創(chuàng)制的許多方劑都體現(xiàn)了這一特點,因而,時至今天,仍能有效地廣泛應用于臨床。

二、替師仲景化裁經(jīng)方

張錫純是一位學古不泥、立足創(chuàng)新的醫(yī)家,在臨床上,他多用自創(chuàng)新方治病,很少搬用古人成方。

他認為“用藥之道,貴因時、因地、因人,活潑斟酌以勝病為主,不可拘于成見”“用古人之方,原宜因證、因時為之變通,非可膠柱鼓瑟”。

即便是用仲景之方,亦不例外,每每圓機活法,變通用之。

如桂枝湯一方,由桂枝、芍藥、甘草、姜、棗等組成,具有解肌祛風、調和營衛(wèi)功能,主治太陽中風、營衛(wèi)失和之證。

張氏認為:桂枝湯證之出汗,乃衛(wèi)氣虛弱、不能護衛(wèi)營分,外感之風直透營分所致;發(fā)熱是因營分中的微血管原有自心傳來之熱,而風擾激發(fā)其熱所致;惡風則是因衛(wèi)虛無御風之力,且病起因于風所致。

總由胸中大氣虛損,衛(wèi)氣不能護衛(wèi)風邪侵襲所致。因此,他用桂枝湯時總加黃芪以補胸中大氣之虛,又加薄荷以助發(fā)汗,不必如仲景所云恒服藥多次始汗;又因芍藥退熱之力不足,宜加天花粉助芍藥退熱,且防黃芪之助熱。

有時候,張氏仿仲景之法而不用其方,以山藥煮粥送服阿斯匹林來代替桂枝湯之用。

他認為桂枝湯證之出汗,不過間有出汗之時,非時時出汗,所以必用藥進一步發(fā)其汗,以驅邪外出。但又慮風邪去后,自汗不止。

故用阿斯匹林發(fā)汗于前,山藥止汗于后,既能發(fā)汗祛邪,又能止汗而不傷正。

白虎加人參湯,用石膏、知母、人參、粳米、甘草五味、張錫純認為,用此方時,以山藥代替方中粳米,更為合適。

因粳米僅能調和胃氣,而山藥兼能固攝下焦元氣,使元氣素虛病者,不至因服石膏、知母而作滑瀉.且山藥最善滋陰,白虎湯得此,既祛實火,又清虛熱,內傷外感,須臾同愈。

若遇陽明實熱又兼下利者,則用生杭芍代替方中知母。因芍藥能清肝熱止下利,且涼潤滋陰之性近乎知母。

此外,張錫純用仲景方時常變易其劑量。如麻杏石甘湯,原方麻黃四兩、石膏八兩,石膏量為麻黃的二倍,仲景為治溫病之汗出無大熱者而沒。

張氏用此方治同證之熱劇者,則加大石膏用量至為麻黃用量的十倍,以加強清熱之力。

治傷寒發(fā)汗,若吐若下后,心下痞硬、噫氣不除的旋覆代赭石湯,原方赭石一兩,張氏認為赭石用藥太輕,臨證時總加大原劑量的l一3倍。用小青龍湯治肺脹煩躁作喘之證,張氏常加大石膏用量以使遠過于他藥。

綜上所述,對于經(jīng)方的運用,張氏一以方藥宜對病證為宗旨,或增損藥味,可替換藥物,或守法變方,或改易劑量,園機活法,靈活變通,而不膠柱鼓瑟、墨守成方,真可謂善學仲景且真正領會了仲景之旨。

三、中西合壁匠心獨運

由于西方醫(yī)學的傳入,張錫純得以早年就對西醫(yī)有過認真的鉆研,掌握了一定的西醫(yī)西藥知識。

因此常能以西醫(yī)理論解釋中醫(yī)問題,也常用西藥治療疾病。

在長期的醫(yī)療實踐中,他逐漸認識到,西藥與中藥,或著重治標,或著重治本,只是針對不同,原可互相合參,相濟為用,而不應存畛域之見,互相抵牾。

他說:“西醫(yī)用藥重在局部,是重在病之標也;中醫(yī)用藥求原因,是重在病之本也。


究之標本原宜兼顧,若遇難治之證,以西藥治其標,以中藥治其本,則奏效必捷,而臨證亦確有把握”。因此,張錫純在臨床上往往喜歡中藥與西藥合用,以取效驗。

在《醫(yī)學衷中參西錄》中,張氏創(chuàng)設的中西合壁名方有石膏阿斯匹林湯、茅根石膏阿斯匹林湯、山藥阿斯匹林湯、薯蕷粥(山藥與百布圣同用)、朱砂骨湃波丸等。

有些方子,至今仍為臨床醫(yī)生所習用。

值得注意的是,張錫純在并用中西藥的方法上,是立足于中醫(yī)理論指導下的西藥中化。

首先,他根據(jù)西藥的提取原料、組成成份、原有效用等,重新賦予這些西藥以中藥的內涵,即性味、歸經(jīng)、功能等。


如西藥阿斯匹林,張氏認為其“原質存于楊柳樹皮中,楊柳之發(fā)生亦最早,故亦善入少陽也”?!捌湫陨儆脛t涼,多用則熱”,

因此,可用以發(fā)汗解表,“治外感諸證”。這樣一來,本來的西藥就完全“中藥化”了,于是同樣服從中藥的君臣佐使配伍原則,同樣可以在辨證論治的前提下對證選藥和隨證加減。


盡管張錫純的中西醫(yī)匯通并沒有取得成功,但是他在藥物上首倡中、西合用,為提高臨床療效提供了一條嶄新的思路。

今天臨床上廣泛應用中西藥并用治病的方法,其活水源頭無疑是張錫純的《醫(yī)學衷中參西錄》了。


四、治若對證 單方取效

張氏認為,藥有專攻,治宜對證,用藥以能治病為宗旨。

只要抓住了病機關鍵,即使一味單萬,也常常療效卓著。“擇對證之藥,重用一味……挽回極重之病?!敝T如大黃、石膏、赭石、鴉膽子、山藥、硫黃、英肉、銹鐵等。

張氏常單用以攻病。如“來復湯”下附案,患者傷寒之后,遍身發(fā)熱、汗出淋漓,乃肝膽虛極、元氣欲脫的重證。

張氏認為,凡人之元氣欲脫,皆脫在肝,萸肉既能斂肝、又善補肝,救脫之力較參、術、芪更勝,肝虛極而元氣將脫者服之最效。

因而急煎萸肉二兩而取效。再如山藥,張氏認為能滋陰又能利濕,能滑潤又能收澀,能補肺補腎又兼補脾胃,其性平和,是滋補藥中之上品。

因此,張氏立“一味薯蕷飲”以治多種病證,如勞瘵、勞嗽、溫病后煩渴喘促等,均可以一味山藥取效。

五、藥以攻病不拘劑盤

根據(jù)張錫純的經(jīng)驗,藥物劑量大、小不同;則其功效有時迥異。

他特別提倡用大劑量藥物攻病。為此,他撰寫《論用藥以勝病為主,不拘分量之多少》一文,著重闡明他的觀點,他說:“用藥所以除病,所服之藥病當之,非人當之也……有所用之藥本可除病,而往往服之不效,間有激動其病愈加重者,此無他,藥不勝病故也?!彼€在《論治療宜重用大黃》中強調大劑量大黃.是治療毒之良萬,認為“大黃之雖猛,然有病則病當之,恒有多用不妨者,是以治癲狂其脈實者,可用至二兩,治療毒之毒熱甚盛者,亦可用至兩許。”

在《石膏解》中,他批評俗醫(yī)不敢重用石膏,視石膏為畏途的弊端,他認為俗醫(yī)用七八錢石膏治實熱熾盛之證,毫無作用。因而他自己使用石膏時,輕則兩許,重則四五兩或七八兩。

張氏用大劑量藥物治病驗案甚多,下面列舉數(shù)例,可見一斑。

趙某之妻,年六旬得溫病,脈數(shù)而洪實,舌苔黃而干,用生石膏六兩取效。(《石膏解》)

周姓婦,妊娠惡阻,連連嘔吐,大便亦結,用赭石四兩治愈。(《赭石解》)

楊氏少婦,其背腫熱,不能著衣,百藥無效,病為陽毒,用大黃十斤一而疾矢。(《大黃解》)

高姓童子,吐血甚劇,勢甚危急,用三七一兩其血立止。(《三七解》)

李某,感寒后遍身氣汗,心怔怔異丫,氣息將絕,病屬脫證,急取凈萸肉四兩、人參五錢而病愈。(《山英肉解》)

上列諸案,藥物用量之大,皆非尋常可比。張氏用藥之妙,皆如此類。

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