由于血流渦流及切變力的增加，血管分叉處容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，真正意義的冠狀動(dòng)脈分叉病變是指主支血管（main vessel, MV）和分支血管（side branch, SB）形成倒Y形,并且狹窄直徑＞50％。分叉病變約占冠狀動(dòng)脈介入治療總量的15％-20％。目前隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展和普及，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)日臻成熟，但是冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療仍是介入心臟病學(xué)中一個(gè)具有挑戰(zhàn)性領(lǐng)域。在裸金屬支架（BMS）時(shí)代，雙支架技術(shù)相對(duì)于單支架技術(shù)并不能給患者提供額外的益處，但是藥物洗脫支架（DES）的問世極大地降低了支架內(nèi)再狹窄和靶血管血管重建的發(fā)生率。近年來，通過球囊和支架設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，特別是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，使得分叉病變介入治療的成功率越來越高，并具有了較好的長(zhǎng)期預(yù)后。目前臨床實(shí)際工作中有很多種的雙支架技術(shù)置入技術(shù)，比如Crush技術(shù)（包括reverse-crush、inserted-crush、step crush、balloon- step-crush、DK crush等技術(shù)）、T支架術(shù)(包括經(jīng)典T、modified T、Provisional T、TAP)、V、Y支架術(shù)及Culottes支架術(shù)、對(duì)吻支架術(shù)（simultaneous kissing stenting）等。由于分叉病變?cè)诮馄市螒B(tài)上各種各樣，如斑塊的位置、大小，分支血管和主支血管夾角大小，分叉部位，分支大小等，而且在實(shí)際治療過程中分叉部位的解剖形態(tài)是有動(dòng)態(tài)變化的（如出現(xiàn)夾層和斑塊移位等）。因此，絕對(duì)沒有兩個(gè)相同的分叉病變，也沒有單一治療策略被用于每個(gè)分叉病變上。

有關(guān)分叉病變不同介入治療技術(shù)孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論由來已久，但總的來說，分叉病變的支架置入技術(shù)可以分為兩種：簡(jiǎn)單策略和復(fù)雜策略。簡(jiǎn)單策略主要指Provisional T支架術(shù)，即僅在分叉病變的主支血管內(nèi)置入支架，分支血管內(nèi)一般不置入支架，除非存在分支閉塞的高危險(xiǎn)性（如分支開口或近段存在嚴(yán)重的殘余狹窄、明顯的夾層分離或分支血流明顯受到影響）。復(fù)雜策略則是指在介入治療前就決定在主支和分支內(nèi)同時(shí)置入支架，包括傳統(tǒng) T、Crush、Culotte等不同的雙支架置入技術(shù)。近年來，NORDIC等臨床研究的結(jié)果表明：相對(duì)于復(fù)雜的介入治療策略，采用必要時(shí)支架置入術(shù)處理冠脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后效果好的特點(diǎn)，因此對(duì)于邊支開口部受累較輕或邊支直徑較小的分叉病變，目前主張首選必要時(shí)支架置入術(shù)治療，但是對(duì)于主支和分支血管直徑均≥2.5mm的真性分叉病變或預(yù)計(jì)主支置入支架后分支發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)選擇復(fù)雜治療策略。目前的臨床實(shí)踐表明，即使使用了DES，對(duì)于分叉病變的治療仍缺乏理想的支架策略，雖然分叉病變置入DES的即刻成功率較高，但遠(yuǎn)期效果仍不理想。因此對(duì)于分叉病變的治療，什么才是最好的處理，仍然需要進(jìn)一步探索。

 近來一些改良的雙支架置入技術(shù)，如Balloon Crush、mini Crush、TAP（T stenting and small protrusion technique）技術(shù)等正被越來越多地應(yīng)用于臨床，相比于傳統(tǒng)的雙支架技術(shù)，這些改良術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠簡(jiǎn)化主支植入支架后再次送入邊支導(dǎo)絲的操作，因而在一定程度上能夠提高最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張的成功率，改善分叉病變治療的臨床效果。TAP技術(shù)作為一種改良的T支架術(shù)，與傳統(tǒng)T支架術(shù)相比，TAP技術(shù)能夠確保對(duì)邊支開口部的完全覆蓋，而Crush、Culotte等技術(shù)雖然也能夠確保對(duì)邊支開口部的完全覆蓋，但后者存在分叉病變部位多層支架重疊較多的問題，這無疑會(huì)增加術(shù)后發(fā)生支架再狹窄和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。TAP技術(shù)在確保支架完全覆蓋邊支開口的基礎(chǔ)上，同時(shí)還能盡量減少多層支架在分叉部位的局部重疊，因此TAP技術(shù)可能具有較好的術(shù)后效果。其次，TAP技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在邊支支架釋放后，只需將原支架球囊部分回撤至主支后，就可以和主支的預(yù)置球囊完成最終的對(duì)吻擴(kuò)張，因此能夠明顯地提高球囊對(duì)吻擴(kuò)張的成功率。

TAP技術(shù)操作與傳統(tǒng)T支架術(shù)類似，其技術(shù)操作要點(diǎn)如下：1.操作時(shí)主支和分支均放置導(dǎo)絲，必要時(shí)可以行預(yù)擴(kuò)張；2.首先釋放主支支架，然后將導(dǎo)絲重穿穿主支支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支血管；3.球囊擴(kuò)張分支開口支架網(wǎng)眼；4.分支送入支架，精確定位分支支架剛好覆蓋分支開口的近側(cè)緣，而分支開口遠(yuǎn)側(cè)緣的支架局部則深入主支內(nèi)1mm-2mm左右，同時(shí)主支支架內(nèi)預(yù)置球囊保護(hù)后，釋放分支支架；5.將分支支架球囊部分回撤至主支后和主支的預(yù)置球囊完成最終的對(duì)吻擴(kuò)張。

圖1.LM-LAD置入支架后，LCX存在70％狹窄

圖2. 3.0/18mm支架定位于LCX開口，同時(shí)3.5/15mm球囊置放于

LM-LAD

圖3.釋放LCX支架，保留LM-LAD球囊

圖4.回撤LCX支架球囊，與LM-LAD預(yù)置球囊完成最后的對(duì)吻后擴(kuò)張

總的來說，相對(duì)于其他的復(fù)雜雙支架置入技術(shù)，TAP技術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：

1、該技術(shù)能夠確保對(duì)邊支開口部的完全覆蓋，而又盡可能減少分叉部位多層支架的重疊，理論上能夠減少術(shù)后支架再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2、操作相對(duì)簡(jiǎn)單，導(dǎo)絲只需要穿越一次主支單層支架網(wǎng)眼，在邊支支架釋放后，將原支架球囊部分回撤至主支后，就可以和主支的預(yù)置球囊完成最終的對(duì)吻擴(kuò)張。

3、適應(yīng)癥相對(duì)廣泛，對(duì)于各型分叉病變，特別是MEDINA（1,1,1）型分叉病變，主支血管參考直徑≥2.5mm，邊支血管參考直徑≥2.0mm，都可以考慮使用該技術(shù)?！　?

4、目前橈動(dòng)脈介入治療技術(shù)越來越廣泛，但是由于橈動(dòng)脈直徑的限制，常用橈動(dòng)脈操作為6F導(dǎo)引導(dǎo)管，TAP技術(shù)完成操作只需要在導(dǎo)引導(dǎo)管中同時(shí)通過一根囊導(dǎo)管和一根支架導(dǎo)管，而6F指引導(dǎo)管可以滿足目前臨床上應(yīng)用的大部分球囊導(dǎo)管和支架導(dǎo)管來完成該項(xiàng)技術(shù)操作。

5、雖然目前主張對(duì)于部分分叉病變盡量應(yīng)用簡(jiǎn)單的單支架技術(shù)，但是操作過程中如果分支開口或近段出現(xiàn)嚴(yán)重的殘余狹窄、明顯的夾層或分支血流明顯受到影響，TAP技術(shù)作為一種必要時(shí)支架置入技術(shù)，可以臨時(shí)改變治療策略，使用該技術(shù)而完成對(duì)分叉病變的治療。盡管TAP技術(shù)處理分叉病變有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是由于該技術(shù)需要在分支開口精確定位，對(duì)于較為肥胖的患者、DSA設(shè)備陳舊、支架的可視性較差或者由于解剖原因?qū)е路种ч_口顯示欠佳等情況，TAP技術(shù)的應(yīng)用受到一定限制。

TAP支架應(yīng)用的適應(yīng)癥：1.分叉病變夾角＞70⁰:^； 2. 分支血管病變相對(duì)穩(wěn)定或狹窄程度較輕，主支支架釋放后，分支血管不能完全受壓閉塞；3.作為Provisional T Stent 介入治療方法的補(bǔ)充手術(shù)策略。

總之，TAP技術(shù)處理冠脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，而且TAP技術(shù)在確保支架完全覆蓋邊支開口的基礎(chǔ)上能夠盡量減少多層支架的局部重疊，因此TAP技術(shù)處理分叉病變應(yīng)該具有較好的臨床效果，但是目前仍然缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪來評(píng)價(jià)TAP技術(shù)的有效性和長(zhǎng)期安全性。

    2011/8/3 9:41:46     訪問數(shù)：2992
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