今天帶教查房時一個規(guī)培生問了一個問題，講解完畢后接著規(guī)培生又反問了另外兩個問題，看似臨床上一個老生常談的話題，其實不然，只有做到了真正理解其本質(zhì)，才能做到運(yùn)籌帷幄之中，決勝千里之外。

1. 為什么動脈系統(tǒng)血栓以抗血小板為主，而靜脈系統(tǒng)血栓卻以抗凝為主？

關(guān)于這個問題，可以說是我們臨床上老生常談的問題。那么在回答這個問題之前，咱們首先來復(fù)習(xí)一下血栓的概念，血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成的無結(jié)構(gòu)團(tuán)塊。

那么血栓是如何形成的，其形成的主要因素有三個：即心血管內(nèi)膜損傷、血流狀態(tài)的改變、血液性質(zhì)的改變，那么這三個因素任何一個都可能會導(dǎo)致血栓形成。

· 動脈血栓

·  靜脈血栓

2. 為什么房顫預(yù)防血栓要用抗凝治療？而不是抗血小板治療？

這個問題很好，這就考驗?zāi)銓o脈血栓與動脈血栓形成的關(guān)鍵因素是否理解透徹。

前面我已經(jīng)講了靜脈血栓形成的關(guān)鍵要素是因為其血流速度慢，甚至渦流，從而易形成血栓，故而才應(yīng)用抗凝治療。

房顫時由于心房處于蠕動狀態(tài)，喪失了收縮功能，因而此時左心房的血流處于緩慢流淌狀態(tài)，特別在左房的凹坑處（左心耳），此處的血液形成渦流，凝血因子和纖維蛋白易在此處停留，進(jìn)而形成以凝血因子和纖維蛋白網(wǎng)為主的“靜脈”血栓，即其血栓形成的本質(zhì)是血流緩慢所致。

這就類似于靜脈系統(tǒng)血栓形成機(jī)理，故而臨床上為預(yù)防左心房血栓形成的治療以抗凝為主，這也就是我們臨床上對于房顫的患者為預(yù)防血栓形成基本都是給予抗凝治療（低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥）的根本原因。

3. 那么，急性心梗的的患者，早期的抗栓治療為什么抗凝和抗血小板藥都用呢？

這個問題進(jìn)一步考驗?zāi)闶欠裾嬲淖龅搅酥淙恢渌匀?，進(jìn)而舉一反三。

急性心肌梗死多是由于冠脈血管內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致冠脈供血急劇減少或者中斷，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的心肌發(fā)生持續(xù)的缺血、缺氧所致。

最開始時由于血管堵塞不嚴(yán)重，血流速度快，其他凝血因子聚集不起來（被血流沖走了），只有血小板可以通過自己的偽足牢牢的抓住破損的斑塊，也就是說此時形成以血小板為主的血栓。

然而隨著時間的延長，當(dāng)血管嚴(yán)重堵塞甚至發(fā)生閉塞后，其遠(yuǎn)端的血流速度就會逐漸減慢甚至停止流動，那么這個時候遠(yuǎn)端就形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的血栓（紅色血栓），因此此時的治療既要進(jìn)行抗血小板聚集，又要進(jìn)行抗凝。

臨床進(jìn)行抗栓治療時主要是根據(jù)血栓本身的形成機(jī)制不同而選擇不同的抗栓治療策略，但是“理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感”，抗栓治療方案的選擇還要考慮評估隨之而來的出血風(fēng)險，即應(yīng)該權(quán)衡缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險，綜合來進(jìn)行決策。

看完就想走，出個題目考考你~