葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。脈數(shù)大渴，汗多苔黃。以竹葉石膏湯加減，十余劑漸以向欲。大解反堅(jiān)燥，繼與滋養(yǎng)而康。

（選自《王孟英醫(yī)案》）

葉氏發(fā)熱泄瀉多日，久治不愈，氣陰兩傷，機(jī)體失養(yǎng)，故骨瘦如柴；邪熱熾盛，傷津化燥，故音嘶大渴；熱盛逼津液外泄，故汗多；久瀉致使脾胃升降之機(jī)失序，胃失和降，故氣逆欲吐；脈數(shù)、苔黃一般是實(shí)熱證的典型表現(xiàn)。泄瀉、汗出兩條途徑，“重亡津液”，熱盛傷津，津傷化燥，相互影響。治療當(dāng)辛涼清熱、甘涼養(yǎng)陰，并輔以和胃降逆。

此案《傷寒論》第397條“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”文字表述多有相同之處。孟英以竹葉石膏湯加減，十余劑漸以向欲，實(shí)屬意料之中。關(guān)鍵在于“加減”二字，孟英未曾說明，實(shí)屬遺憾。

近代江都人石念祖發(fā)現(xiàn)孟英醫(yī)案有若干不足，著《王孟英醫(yī)案繹注》一書。就拿此案來說，石氏補(bǔ)充處方：鮮竹葉二錢，生石膏先煎一兩二錢，知母酒炒四錢，活水蘆根二兩，鮮枇杷葉刷，包三錢，海浮石杵，先煎五錢，生蛤殼杵，先煎五錢，旋覆花絹包，先煎三錢，淡海蜇先煎一兩。此方終不是石氏侍診孟英抄錄而來，完全屬推論，故只可參考。

治療方法得當(dāng)，療效自然顯現(xiàn)，瀉止指日可待，骨瘦如柴則需長期謹(jǐn)慎調(diào)攝。

此案有兩處值得深思：

一是為何泄瀉醫(yī)治長達(dá)十七日不效？

泄、瀉二字均從水，治療泄瀉多從濕字著手，“無濕不成瀉”已深入醫(yī)者之心。如李中梓治瀉九法之首就是“淡滲”，其他方法或多或少也與“濕”相關(guān)，如升提用風(fēng)藥，風(fēng)勝濕；清涼用苦寒藥，芩、連等可清熱燥濕；疏利法中的逐水之法；燥脾（脾喜燥惡濕，也要用燥濕、化濕之品）；溫腎（益火之源，以消陰翳，火光一照，濕邪蒸發(fā)）。朱丹溪在《平治會粹》中提出“治濕不利小便，非其治也”之論，張介賓在《景岳全書》中以“瀉”易“濕”而成“治瀉不利小便，非其治也”。陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》用“濕氣盛，五瀉成”概括泄瀉的病機(jī)。臨床確實(shí)有相當(dāng)多的泄瀉可通過利小便而愈。圣賢著述在前，醫(yī)者臨證時(shí)難免“染塵”先入為主。

二是服竹葉石膏湯加減十余劑之后大便為何反堅(jiān)燥？

分析原因可能是病家覺處方有效，效不更方繼續(xù)服，矯枉過正，出現(xiàn)水凍舟停的局面，過涼損傷脾陽，脾失運(yùn)化，大腸無力傳導(dǎo)而致。