其實(shí)，不只是頸椎關(guān)節(jié)間會(huì)有彈響，其他關(guān)節(jié)間也會(huì)出現(xiàn)彈響。

本文就來為大家重點(diǎn)分析髖關(guān)節(jié)彈響的四種發(fā)病機(jī)制，及相應(yīng)診療思路。

許多人會(huì)有這樣的體驗(yàn)——

舒舒服服地伸個(gè)懶腰伸個(gè)腿

卻聽到“咔”的一聲！

其實(shí)，這就是我們所說的彈響髖。處理的好就不會(huì)有什么大問題。

定義：彈響髖是指髖關(guān)節(jié)在某種運(yùn)動(dòng)時(shí)引起髖及下肢運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)聲響或局部疼痛的一種常見病。

1) 患者髖部多無疼痛癥狀，可有不適感，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響。外側(cè)型彈響髖在引起大轉(zhuǎn)子滑囊炎時(shí)可出現(xiàn)疼痛。

2) 體型較瘦弱的患者在檢查時(shí)可觸到或見到一條粗而緊的纖維帶在股骨大粗隆上前后滑過，有彈跳現(xiàn)象。

3) 患者經(jīng)常用髖關(guān)節(jié)脫位來描述自己的主觀感受，也稱作“假性半脫位”。

4) 病情嚴(yán)重時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋畸形為其典型表現(xiàn)，站立與行走時(shí)骨盆前傾，代償性脊柱側(cè)彎，腰椎前凸增加，可引起姿勢性下腰痛。

5) 甚至還有可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。對于其他類型的彈響髖，大部分患者僅有內(nèi)部彈響癥狀，有時(shí)疼痛癥狀并不明顯。

由軟組織運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)障礙導(dǎo)致的彈響或疼痛，幾乎不能通過X線片發(fā)現(xiàn)問題。但有學(xué)者提出，可以用超聲診斷因髂腰肌引起的內(nèi)側(cè)型彈響髖，核磁可觀察到大轉(zhuǎn)子滑囊炎、髂腰肌囊或外展肌的間接炎性反應(yīng)。

部分學(xué)者比較認(rèn)可大轉(zhuǎn)子及髂腰肌滑囊造影技術(shù)，造影下髂腰肌腱可以在直視下伴隨患者彈響的主觀感受出現(xiàn)反復(fù)滑動(dòng)，這對于內(nèi)側(cè)型彈響髖的確診是很有幫助的。

1) 結(jié)構(gòu)

 外側(cè)型彈響髖涉及兩個(gè)重要的結(jié)構(gòu)，其一是髂脛束，其二是大粗隆滑囊。

大部分學(xué)者認(rèn)為彈響髖是由于髂脛束增厚部分滑過大轉(zhuǎn)子時(shí)產(chǎn)生彈響，或由臀大肌纖維化所引起。往往病變部位在臀大肌前緣及髂脛束后緣結(jié)合部與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處。

2) 功能解剖

髂脛束是由闊筋膜張肌外側(cè)部分增厚形成的縱行纖維束，近端起于髂結(jié)節(jié)后方的髂嵴外側(cè)唇，遠(yuǎn)端止于脛骨外髁前外側(cè)面，也稱Gerdy結(jié)節(jié)。

髂脛束在大粗隆水平最厚，在這個(gè)水平的近端，髂脛束前方接受來自闊筋膜張肌止點(diǎn)，后方接受來自臀大肌大部分的止點(diǎn)。大粗隆滑囊是髖關(guān)節(jié)周圍最大的滑囊，覆蓋大粗隆的后面和部分外側(cè)面，位于臀大肌和髂脛束的深方。

3) 外側(cè)型機(jī)制

外側(cè)型機(jī)制一：有長期肌肉注射史、臀部外傷或勞損，可使臀部組織痙攣或攣縮，可牽拉髂脛束過度緊張，使其與大轉(zhuǎn)子更為貼近，反復(fù)摩擦損傷，最終使髂脛束后緣增厚，形成束狀帶而產(chǎn)生彈響。

外側(cè)型機(jī)制二：部分患者因?yàn)轶w育運(yùn)動(dòng)類型需要髖關(guān)節(jié)做反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)或跳躍動(dòng)作，多見于在坡道上進(jìn)行下坡的奔跑運(yùn)動(dòng)或芭蕾舞運(yùn)動(dòng)。

外側(cè)型機(jī)制三：有學(xué)者報(bào)道過一例股骨近端軟骨瘤導(dǎo)致髖內(nèi)翻引起髂脛束緊張，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定術(shù)后引起的外側(cè)型彈響髖，臀大肌肌間血管瘤引發(fā)外側(cè)彈響髖。

4) 病史

外側(cè)型彈響髖患者主訴為外側(cè)髖部的彈響，有些患者可能沒有疼痛癥狀?；颊咄ǔＤ軌蛑鲃?dòng)復(fù)制出彈響的情況。

5) 體檢

常規(guī)體檢：

患者常規(guī)檢查可能無明顯異常，有些患者可能出現(xiàn)屈膝過程中髖關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋。

患者主動(dòng)重復(fù)彈響的現(xiàn)象往往比被動(dòng)檢查陽性率高，站立位最容易復(fù)制出彈響。在大粗隆部位可以觸及彈響以及髂脛束增厚的部分跨越大粗隆，在這點(diǎn)上施加壓力，可以阻止彈響的發(fā)生。

特殊檢查：

Ober試驗(yàn)是檢查髂脛束攣縮的特異性檢查。患者采取側(cè)臥位，受檢肢體位于上方；屈膝90°，髖關(guān)節(jié)外展40°并極度后伸。

在髖關(guān)節(jié)后伸和屈膝的過程中要保持骨盆穩(wěn)定，輕柔地內(nèi)收受檢肢體使其靠近檢查床，正常患者肢體可以內(nèi)收超過軀體的中線。陽性表現(xiàn)為內(nèi)收受限，受檢肢體無法超過軀體中線。提示存在髂脛束攣縮。

6) 處理手段

①松解臀大肌

體位：側(cè)臥位，保持弓背屈髖屈膝位，重點(diǎn)松解大轉(zhuǎn)子和髂嵴臀大肌附著處

② 松解闊筋膜張肌

體位：側(cè)臥位，對側(cè)下肢屈髖屈膝，松解側(cè)下肢微屈髖放松，治療師可以用雙拇指對闊筋膜張肌和髂脛束做手法松解，重點(diǎn)松解髂嵴和大轉(zhuǎn)子附著處

③ 牽拉臀肌

④ 牽拉髂脛束

方法：雙腳交叉站立，牽拉側(cè)腳在后，身體向?qū)?cè)側(cè)屈，紙質(zhì)被牽拉側(cè)下肢外側(cè)面有牽拉感，持續(xù)15秒，重復(fù)2-3次

⑤ 泡沫軸放松臀肌

⑥ 泡沫軸放松髂脛束

1) 功能解剖

髂腰肌是屈曲大腿的主要肌肉，當(dāng)大腿固定時(shí)，它起到使軀干向髖部屈曲的作用。它還是維持軀體姿勢的重要肌肉，當(dāng)人處于站立位時(shí)，能夠防止髖關(guān)節(jié)過伸。

髂腰肌內(nèi)側(cè)部分比較狹長，被稱為腰大??；外側(cè)部分寬闊，被稱為髂肌。腰大肌起源于T12-L5的橫突和椎體以及椎間盤的邊緣，髂肌起源于髂窩上方2/3的區(qū)域，骶骨岬部，以及前骶棘韌帶。

腰大肌首先在腹股溝韌帶的近端形成肌腱。這一結(jié)構(gòu)發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，前表面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，后表面轉(zhuǎn)向外側(cè)。扭轉(zhuǎn)之后，肌腱分散止于小粗隆。髂肌來源的附加肌腱加入融合到腰大肌的肌腱內(nèi)形成髂腰肌。髂肌的部分肌纖維保持獨(dú)立，直接附著于骨。在矢狀位可見到髂腰肌在骨盆內(nèi)跨越恥骨棘，變向40°-45°后向止點(diǎn)方向靠近。

2) 內(nèi)側(cè)型機(jī)制

內(nèi)側(cè)型機(jī)制一：髂腰肌在髂恥隆起上來回滑動(dòng)引起的彈響。

內(nèi)側(cè)型機(jī)制二：髂腰肌在小轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)的骨性突起部位處受到摩擦引起，也有懷疑是髂腰肌在髂前下棘處的摩擦。

內(nèi)側(cè)型機(jī)制三：髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊炎性增厚摩擦髂腰肌引起的內(nèi)側(cè)型髖關(guān)節(jié)彈響。

內(nèi)側(cè)型機(jī)制四：髂股韌帶滑過股骨頭產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)彈響。

內(nèi)側(cè)型機(jī)制五：髂前下棘與股直肌腱的摩擦也可引起髖關(guān)節(jié)的彈響   

3) 病史

患者通常主訴在腹股溝的前方深部出現(xiàn)疼痛性彈響。彈響往往非常明顯，能夠聽到沉悶的聲音。

患者在臥位、站立位或坐位時(shí)不同的動(dòng)態(tài)活動(dòng)中均可主動(dòng)復(fù)制出這種彈響。但不同的動(dòng)作通常都包含由屈髖到伸髖的過程。

4) 臨床檢查

常規(guī)體檢：

患者通常不存在跛行和特殊步態(tài)。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，有些患者可能出現(xiàn)屈髖、內(nèi)旋受限。

患者典型的表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域的疼痛，但有些患者可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外側(cè)、臀部或骶髂關(guān)節(jié)的疼痛。盡管髖關(guān)節(jié)后方的癥狀與髂腰肌的關(guān)系并不十分密切，但腰大肌起源于腰椎的橫突和骨盆后方的內(nèi)側(cè)面，因此同樣可能產(chǎn)生疼痛癥狀。

特殊檢查：

典型的檢查方法是使患者處于仰臥位，檢查者被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)使其由屈曲、外展和外旋位轉(zhuǎn)為伸髖、內(nèi)旋位時(shí)引起疼痛和彈響。

患者主動(dòng)進(jìn)行這種動(dòng)作有時(shí)比被動(dòng)活動(dòng)更容易引發(fā)。彈響有時(shí)非常顯著，有時(shí)比較輕微，患者的感覺一般非常敏感。

5) 處理手段

① 松解腰大肌和髂肌

② 髂腰肌的自我牽拉

關(guān)節(jié)內(nèi)型機(jī)制

關(guān)節(jié)內(nèi)型機(jī)制一：兒童常見，由于股骨頭在髖臼的后上方邊緣輕度自發(fā)性移位而造成，大腿突然屈曲和內(nèi)收則發(fā)生彈響，日久可變成習(xí)慣性。

關(guān)節(jié)內(nèi)型機(jī)制二：成年人多見，由于慢性勞損，髂骨韌帶呈條索狀增厚，在髖關(guān)節(jié)后伸，尤其是外旋時(shí)與股骨頭摩擦而產(chǎn)生彈響。

關(guān)節(jié)內(nèi)型機(jī)制三：關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病或其他病因所致的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體或髖臼后緣骨折所致髖關(guān)節(jié)短暫的半脫位，不過以上兩種情況均有明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙史，且彈響比較低鈍深在。

關(guān)節(jié)內(nèi)型機(jī)制四：盂唇損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、或由于髖臼圓韌帶損傷。

后側(cè)型彈響髖是由股二頭肌長頭腱在坐骨結(jié)節(jié)處反復(fù)滑動(dòng)引起的。

由于髖關(guān)節(jié)彈響的原因較多，輕者可能沒有明顯地癥狀，如果擔(dān)心病情，歡迎大家來脊近完美找康復(fù)治療師進(jìn)行評估與診斷。

參考資料：

1、李傳波, 張偉. 彈響髖的臨床診斷與治療新進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(9): 126-129.

2、馮華, 姜春巖. 實(shí)用骨科運(yùn)動(dòng)損傷臨床診斷[J]. 2010.

 作者介紹

脊近完美物理治療師：楊帆

楊帆，首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)學(xué)士，物理治療師，曾工作于上海市陽光康復(fù)中心，后加入脊近完美跟隨朱國苗博士學(xué)習(xí)人體精細(xì)解剖和運(yùn)動(dòng)機(jī)能學(xué)，參加過SET等多場專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班，多次參與上海馬拉松等賽事的健康維護(hù)，擅長肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)的護(hù)理。