慢性心衰應科學用藥

□周一海

曾執(zhí)導《女大學生宿舍》等青春片并把瓊瑤小說《庭院深深》搬上銀幕的我國著名女導演史蜀君，因心力衰竭而離世，終年77歲。慢性心力衰竭（簡稱“心衰”）患者如何進行藥物治療、控制病情惡化，再次引發(fā)人們關注。

最新流行病學調查顯示，我國心衰患病率為0.9%，目前至少有420萬心衰患者。心衰是一種慢性、自發(fā)進展性疾病，很難根治，患者需要長期服藥治療。但是，因擔心藥物不良反應等因素，能堅持規(guī)范化藥物治療的不足一半。若不進行有效藥物治療，將使心衰發(fā)病率和死亡率顯著增加。

心衰可分為左心衰竭和右心衰竭，對患者來說，左心衰更為嚴重、致命。根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，及早規(guī)范化藥物治療，有助于防止和延緩心肌重構，從而降低心衰病死率和住院率。對左心衰患者來說，目前改善預后有3種藥物：一是血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI可降低總死亡率達4%，降低35%的因心衰住院或死亡，也被譽為“慢性心衰治療的基石”。我國心衰指南及國外權威指南均確認，除有禁忌證或不能耐受外，所有心衰患者必須終身使用ACEI。我國心衰指南還對ARB的適應證推薦基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者；也可用于經利尿劑、ACEI和P受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑、有癥狀的心衰患者。使用ACEI、ARB時，應從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。但是，曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭和妊娠者及雙側腎動脈狹窄等患者慎用。

二是β受體阻滯劑。我國心衰指南推薦，所有病情相對穩(wěn)定的慢性左心衰患者必須使用β受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。β受體阻滯劑分為高心臟選擇性（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）、非心臟選擇性（普萘洛爾、索他洛爾）及兼有α和β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾）。優(yōu)先選用親脂性、心臟選擇性或無擬交感活性藥物，使用原則為從小劑量開始，逐漸增加至最大耐受劑量。

三是醛固酮受體拮抗劑ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用被稱為“黃金搭檔”，可產生相加或協(xié)同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。這個“黃金搭檔”基礎上，加用醛固酮受體拮抗劑，療效可顯著增加，但要避免低血壓、高鉀血癥、腎功能損害。

改善癥狀藥物有以下幾種。

利尿劑。有體液潴留證據(jù)的所有心衰患者，都應使用利尿劑。常用利尿劑有袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，首選袢利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，劑量不受限制，但不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉作用，對頑固性心衰伴低鈉血癥者療效更顯著。

地高辛。適用于慢性左心衰且已應用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑等而仍持續(xù)有癥狀患者，伴有快速心室率房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不宜輕易停用，老年或腎功能受損者劑量減半，應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。

伊伐布雷定。適用于竇性心律左心衰患者，使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次／分鐘，并持續(xù)有癥狀患者，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次／分鐘有癥狀患者也可使用。應用時，根據(jù)心率調整用量，患者靜息心率宜控制在60次／分鐘左右，不宜低于55次／分鐘。不良反應有心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。

治療心衰。首先要控制原發(fā)病，如果心衰患者不控制好原發(fā)病，那對心臟功能損害也就很難控制了。心衰患者應堅持長期規(guī)范藥物治療，不能因癥狀改善而擅自停藥，否則癥狀就有可能再次加重。心衰患者確保以下3點非常重要：一是要在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥并遵從醫(yī)囑定期檢查；二是所用藥物一旦有效，就一定要堅持用藥，不要隨便停用；三是切忌擅自隨便使用多種藥物。