心衰和哮喘稍不注意就混淆

□重慶市第五人民醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師 徐新獻

心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度，可將心衰分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。心衰是一種進行性的病變，為各種心臟病的嚴重和終末階段，屬于大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。

心衰發(fā)病率高。據(jù)國外統(tǒng)計，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達6%～10%。隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升。據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院對10714例心衰住院病例的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心衰的病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比例則下降。心衰的主要死亡原因依次為：左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。

心衰癥狀復(fù)雜多變

心衰的癥狀變化多端，影響因素很多，從血流動力學(xué)角度可分為以下3大類——

1.肺循環(huán)淤血綜合征：主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）、端坐呼吸、急性肺水腫等，為左心衰的主要癥狀。

2.體循環(huán)淤血綜合征：如頸靜脈充盈、肝臟腫大和壓痛、下垂性水腫、胸腔積液及胃腸道淤血癥狀（腹脹、食欲不振等），為右心衰的主要癥狀。

3.心臟輸出及舒張功能不全綜合征：系心排出量減少導(dǎo)致外周組織灌注不足，可表現(xiàn)為疲乏無力、失眠、嗜睡、尿量減少、心率增快、血壓下降等。

查體可以發(fā)現(xiàn)，除原有心臟病體征外，左心衰可有心臟向左下擴大，心尖區(qū)抬舉性搏動，相對性二尖瓣反流性雜音，第2心音減弱，常有第3心音、第4心音或左室舒張早期奔馬律，可出現(xiàn)各種心律失常，交替脈及雙肺下部濕性啰音等；右心衰患者的體征則可有心前區(qū)抬舉性搏動或劍突下搏動增強，肝臟擴張性搏動，相對性三尖瓣反流性雜音，右室性第3心音或奔馬律，右心衰常繼發(fā)于左心衰基礎(chǔ)上，故常有全心擴大表現(xiàn)。

辨清左心衰與支氣管哮喘

左心衰患者有不同程度的呼吸困難，表現(xiàn)為以下幾種情況：

（1）勞力性呼吸困難。這是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運動使回心血量增加，加重了肺淤血。

（2）端坐呼吸。肺淤血達到一定程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。此時患者高枕臥位、半臥位，甚至端坐位時，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。

（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊咭讶胨笸蝗灰虮餁舛@醒，被迫采取坐位，呼吸加快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。這是由于睡眠平臥時血液重新分配使肺血量增加，同時夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈抬高，肺活量減少也是促發(fā)因素。

（4）急性肺水腫。這是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式?；颊咄话l(fā)嚴重呼吸困難，呼吸、頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位，面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。兩肺可聞及濕性啰音和哮鳴音。

對于左心衰患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘），應(yīng)與支氣管哮喘相區(qū)分。心衰多見于老年人有心臟病史，發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫狀痰；而支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。

日常生活5注意

心衰是一種進行性的病變，慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚。所以慢性心衰患者在日常生活中應(yīng)注意幾個方面，有利于慢性心衰的防治：

1.去除誘發(fā)因素

對于有慢性心臟疾病（如冠心病、高血壓性心臟病等）的患者，需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的誘發(fā)因素，如感染（上呼吸道感染、肺部感染）、肺梗死、心律失常（特別是伴快速心室率的心房顫動）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽等，均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。

2.監(jiān)測體重

慢性心衰患者，每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2公斤以上，應(yīng)考慮已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要應(yīng)用利尿劑或加大利尿劑的劑量。

3.調(diào)整生活方式

（1）限鈉：心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限制鈉鹽攝入對于恢復(fù)鈉平衡很重要。限鈉對控制美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的心衰患者的充血癥狀和體征有所幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉鹽攝入每日少于2克。

（2）限水：嚴重低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）患者，每日液體攝入量應(yīng)少于2升。

（3）營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。

（4）休息和適度運動：心衰患者失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。病情緩解后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉的廢用性萎縮。NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級患者，可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進行運動訓(xùn)練。

4.心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。

5.氧氣治療

氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無應(yīng)用指征。但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可改善睡眠時低氧血癥。

>>小知識

美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級

美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級是按誘發(fā)心力衰竭的活動程度將心功能受損狀況分為4級。

Ⅰ級：患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲话慊顒硬灰鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。