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丁光迪，江蘇武進(jìn)人，通治各科疾病，尤其擅長治療脾胃病、婦科病等。他論病強(qiáng)調(diào)脾胃氣機(jī)的升降，善用風(fēng)藥，更精于升陽化濕的靈活運(yùn)用。下面學(xué)習(xí)其對(duì)胃痛的診治：
1.胃痛證治，應(yīng)同中求異，脾胃兼論。胃脘痛，病在胃，主癥為痛。胃宜和降，痛隨利減，人們都很熟悉。但探討病理，卻很復(fù)雜。復(fù)雜在何處，就是同中求異。因此，論治胃脘痛，必須同中求異，脾胃兼論，才能使此病的診治，有一個(gè)全局觀念。胃痛一病，大多是脾胃兩關(guān)，不可須臾或離。但變化不同，脾乃胃之柔，胃乃脾之剛。一臟一腑，相應(yīng)而為表里。胃痛之所以有外感內(nèi)傷。陰陽虛實(shí)，或逆或從，落腳處多在這里。
胃脘痛之從外感來的，發(fā)病驟急，風(fēng)寒為多，臨證最常用李東垣的草豆蔻丸（加減)。此方在《蘭氏秘藏》中有二首方劑，病情簡單的，用脾胃虛損論草豆蔻丸方（炒鹽、干生姜、青皮、橘皮、麥芽、芩、夏、神曲、草蔻、枳、術(shù)）；較復(fù)雜的，用胃脘痛門方（神曲、柴、姜黃、歸、青、芪、參、草、桃、益智、萸、陳、蠶、澤、夏、麥芽、草蔻）。二方解表止痛，顧復(fù)胃氣，確有療效。用時(shí)改為湯劑，用量可較原方用量重一些。病從內(nèi)傷而致的，常見虛實(shí)兩證。實(shí)證以食傷飲冷較多見，一般消導(dǎo)溫運(yùn)能效。虛證較復(fù)雜，又可分為陰陽兩類。陽虛的，脾胃不足，病勢不劇，但胃中陰冷，纏綿反復(fù)，時(shí)發(fā)時(shí)愈。理中湯加益智仁是個(gè)妙方，藥簡效宏，屢能建功。藥后胃中舒暖，得腸鳴轉(zhuǎn)氣，其痛即緩。近幾年時(shí)遇脾胃不足的人，入夏飲冷，尤其進(jìn)入冷氣房舍，胃中陰冷不適，痛牽心腹，甚則大便薄瀉，用理中湯加小量草豆蔻、桂枝多效。如果又胃痛，又困乏，周身瑟縮，但感冒狀，汗處不透，是非節(jié)之寒，遏抑衛(wèi)陽，雖在夏月，宜應(yīng)用桂枝湯加草豆蔻、橘皮、香薷，藥后溫浴取汗才解。
最棘手的是胃陰虛證，盡管酸甘養(yǎng)陰，甲己化土，藥符病情（對(duì)目前最常見的慢性萎縮性胃竇炎，人們已作為常法），但效果不一定好。在臨床中，不宜隨意套用。病屬陰虛的，必見舌嫩苔微，質(zhì)紅少津，或見舌尖紅，涎唾少，口干澀，脈細(xì)弦略數(shù)。尤其胃不思納，谷入無味，是胃陰虛的主要證侯，用之方能合拍。如果舌質(zhì)光而口尚潤，欲得溫飲，這是陰傷而陽氣亦虛，前藥不盡適用，用之亦有不應(yīng)效，甚至藥后反而胃中不適的。如舌面光，質(zhì)稍暗，津潤有涎的，已不是陰虛，而為胃中有痰飲，或夾有淤滯，均勿養(yǎng)陰，否則更增其病。以上三種病變，均可出現(xiàn)舌光尖紅，但絕不可憑此即診斷為胃陰虛。真 屬陰虛，質(zhì)多嫩紅；氣陰兩虛的，質(zhì)多稍胖；痰飲為患的，質(zhì)胖而色較暗或稍暗。而最重要的一點(diǎn)，即辨其有津與無津。臨床以酸甘養(yǎng)陰大隊(duì)用藥，其效并不理想的，潛心觀察，有兩個(gè)問題易被忽略，即脾運(yùn)與通降。養(yǎng)陰方易流于呆板，這從吳鞠通已現(xiàn)端倪。用時(shí)宜參入生谷芽、生麥芽、橘餅、蜜生姜、炮姜、法半夏、建蘭葉等1～2味，流通氣機(jī)，助其運(yùn)化；如胃痛明顯的，另加玫瑰花、佛手花、茉莉花、代代花、桂花、蘇梗嫩枝等1～2味，因諸花皆散，有利于止痛，用之常效。
能擅通補(bǔ)，先識(shí)升降。“脾宜升則健，胃宜降則和”，以脾主運(yùn)化升清，胃主順降濁陰之故。清升濁降，上下通泰，何痛之有？所以不通而胃痛的，多是礙其升降之機(jī)使然。前人強(qiáng)調(diào)“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要”（《臨證指南醫(yī)案》），胃痛并不例外。亦有對(duì)于胃痛，從胃氣以下行為順，以通補(bǔ)立論的，強(qiáng)調(diào)通降一面，固然是突出重點(diǎn)。但病程有久暫，體質(zhì)有強(qiáng)弱，有必要的時(shí)候，還得善于用補(bǔ)，補(bǔ)其正亦是助其升降。葉天士治胃痛，就是所謂“實(shí)則陽明，虛則太陰”。不過這里的通和補(bǔ)，并不是一般的“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，而是在于升清降濁，流動(dòng)氣機(jī)，解決痛與不通的問題，要擅長運(yùn)用通補(bǔ)之法。
升清降濁，通補(bǔ)兼施，以治胃痛之不通的，首推《金匱要略》的枳術(shù)丸，能使大氣一轉(zhuǎn)，痛勢乃散。張潔古，李東垣更能推演其理，嘗謂甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，苦味除胃中之濕熱；并新?chuàng)許多枳術(shù)丸方，以調(diào)整升清降濁為最根本之處，這是臨床上最常用的。
胃脘痛的，痛多兼脹，或痛而泄瀉，一般認(rèn)為，脹由氣滯，瀉為濕勝，理氣則用辛散，治濕則用分利。熟知辛散亦能耗氣，而辛藥更上行，以致反而噫為噦為嘔，并不少見：分利則更下滲，而利藥亦能傷陽，以致降令太過，氣化不行的，亦時(shí)有之。臨證對(duì)比，前者注意一個(gè)“濁”字，一個(gè)“上”字，氣滯由于濁氣上逆，常用黃連溫膽湯加吳茱萸，和胃以泄?jié)彡?；而其中黃連與吳萸、枳實(shí)與竹茹，降濁最為理想。后者注意一個(gè)“清”字，一個(gè)“下”字，濕勝是為清氣下陷，宜用胃風(fēng)湯（蔓荊、生姜、草蔻、柏、羌、紫、藁、麻、歸、蒼、葛、芷、草、升、棗）出入加減。此證實(shí)際宜治脾，而用風(fēng)藥生陽，能如此治胃痛的，亦唯李東垣最得其詳，如此均可獲得臨床療效。
2.寒熱喜惡，問其所便。胃痛病情，虛實(shí)寒熱，往往可以通過問診從病人的主訴中確定，《靈樞師傳篇〉指出：“臨病人問所便”，至今仍有實(shí)用價(jià)值。例如中熱則喜寒，中寒則喜熱。胃中熱則消谷，令人懸心善饑，臍以上皮熱。胃中寒則腹脹，如再參以脈息舌苔，則病情已經(jīng)了然在目。胃寒脘痛，寒多凝澀，氣閉不通，用理中湯合良附丸，溫中散寒；胃熱脘痛，熱則散越，能夠迫血，用《金匱要略》泄心湯，通降泄熱。臨證體會(huì)，為寒為熱，主證明確，方藥應(yīng)該是集中一點(diǎn)，不要過于支蔓。即便病情復(fù)雜，亦宜分清主次以為治，不能偏仗止痛藥。藥出多門，看似全面，終非善策，違反了急病急攻的原則。
臨床所見的寒熱錯(cuò)雜證，是寒熱互結(jié)，阻礙氣機(jī)，不通則痛，實(shí)際多是脾胃兩病，盡管寒熱有輕重，見癥亦能差異，《傷寒論》的五泄心湯，為不二法門?？嘈镣ń?，升清泄?jié)幔S遇而宜，臨證每去參、草，加金鈴子散獲效。
按之痛者為實(shí)，不痛為虛。脘痛拒按，手不可觸，定有食積，或者還可能是胃穿孔出血；脘痛喜按，尤喜溫暖，每為虛寒，亦有可能是血虛。饑時(shí)痛作，得食痛緩，其病多虛；食入痛加，飽脹不甚，病多屬實(shí)。這些都是從病人的喜惡中了解病情，有很大的可靠性。實(shí)者宜消，保和丸、越鞠丸，加減出入；虛寒宜溫補(bǔ)，黃芪建中湯、內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸湯建中湯，亦是基本之方。這些藥的指征，舌苔每可參考。實(shí)證苔厚而膩，這是常見的，有時(shí)暴實(shí)尚無苔，不能拘執(zhí)；苔黃少潤的，已從熱化上藥便不盡合用；有時(shí)苔如積粉，白厚無津，病非一般，加之舌絳而暗，其病情就很值得推敲，不能輕易認(rèn)為實(shí)證，逕情直往。至于虛寒證，較為易認(rèn)，多質(zhì)嫩稍胖，苔薄而濕潤。
胃痛盡管多實(shí)證，但一般不宜用吐法。臨證亦多復(fù)雜情況，有虛證而為實(shí)病，曾見胃下垂病人，脘痛欲得撫摩，而且喜暖，溫運(yùn)數(shù)百遍，得腹鳴矢氣則寬。亦有一種病，忌吐反而宜吐。其人胃痛作脹，脘腹水聲漉漉，據(jù)述得吐反快，明顯是胃中停飲，即潴留物多，可用控涎丹治之，乘其逆上之勢，藥后先令吐，以后作泄，吐瀉后頓覺爽快，能平安10日半月，過時(shí)再用此法，仍然有效，曾疊用幾近半年，病情反而好轉(zhuǎn)。常掌握一點(diǎn)，脈來有神，無其他敗癥，然后謹(jǐn)慎用之。亦有虛證不宜進(jìn)補(bǔ)的，如虛證病人，不是口和味淡，而是泛酸水，不能納稀粥，吃粥則多泛清水，不喜甜食，吃甜則吞酸，或見舌苔滑膩的，均屬虛不受補(bǔ)之證，宜另想別法。尚有明明是實(shí)證，為食積、為氣滯，而正治就是不應(yīng)，攻之其癥反劇，這樣正治不效，改弦易轍，緩取之，輕取之，其病反有得效而愈，亦時(shí)有的。
3.氣血痰食，隨證調(diào)理。胃脘痛由內(nèi)傷而致病的，主要是氣、血、痰、食郁滯，阻礙氣機(jī)，不通則痛。
氣郁胃痛，常見兩種病情，一種是胃氣本身郁滯，失于通降；另一種是情志因素，肝郁犯胃。前者多猝發(fā)，見氣機(jī)上逆，胃痛不能食，噦噫或嘔，噯出濁氣，胸膈脹滿，大便不通。常用黃連溫膽湯加味，并分析其氣、血、燥、實(shí)，用湯劑調(diào)服小量大黃粉或檳榔粉，或元明粉等，針對(duì)治之，著眼于泄?jié)?，不大用理氣止痛藥，而重視和降，從通、降中爭效機(jī)。后者病情較復(fù)雜，或輕或重，或緩或急，每隨心情暢抑為轉(zhuǎn)移，人們常謂胃氣病，喜用《脾胃論》的散滯氣湯（當(dāng)歸、紅花、柴胡、甘草、半夏、陳皮、生姜），寓和營絡(luò)于理氣之中，最有法度。其中柴胡一味，對(duì)肝胃病情不盡適用，嫌其上升，每易以嫩蘇梗、川楝子、玫瑰花、合歡皮、柏子仁等1-2味，調(diào)肝和胃，怡悅養(yǎng)神，輕清流動(dòng)。此并不需用重藥，亦不必專治其痛，需要的是開心悅目，反本求真。
胃痛波及血分的，常見的亦有兩種情況：一種是胃穿孔或潰瘍出血及痛久入絡(luò)瘀血。而痛勢緩急大異，前者暴而后者緩，每為隱痛。另一種是出血后的血虛及寄生蟲病性貧血。兩者痛勢都不劇，而且每喜溫按。家傳一方，以鮮荷葉搗汁頻飲，或灸灰調(diào)服，用治急性出血。另一方以大黃（生）15克磨汁，調(diào)服炮姜末3-5克，曾治血吸蟲病肝硬化食道下端靜脈出血，獲效。小量出血及前后血，失笑散（要精制）實(shí)是一張效方，每以黃酒或醋，調(diào)服其末，治痛又止血活血。病急時(shí)以童便調(diào)服。痛久絡(luò)瘀，葉天士的辛潤通絡(luò)，蟲蟻搜剔法，止痛祛瘀，兩擅其功。不過，勿求急功。有些病例，舌紫瘀斑，有終身不退的，值得研究。至于后一類貧血，胃中隱痛，歸脾湯還是常藥。如加用炮姜、川芎更好；若嫌其溫燥，再加熟地、白芍。此藥亦不宜丸藥，最好用膏滋，較易消化吸收。
痰飲胃痛，痛亦不劇。胃寒喜溫，頭眩泛惡，病較頑固。檢查多診為慢性胃炎，尤其肥厚性胃炎、胃下垂等。苓桂術(shù)甘湯加澤瀉、半夏、陳皮、生姜，溫陽蠲飲，是為常法。后取李東垣意，加羌活、藁本、桃仁、紅花，升陽通絡(luò)；以后又曾用控涎丹先吐后利，去菀陳莝，都能見功于一時(shí)。
臨證體會(huì)，對(duì)于食傷胃痛，不須止痛，全在消食。暴積易治，久積難除。
4.生克制化，曲盡傳變?！拔迮K相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝。”因此，必須研究生克制化，才能曲盡胃痛的傳變之機(jī)。就其最常見而言之如下。
胃與肝的關(guān)系，木旺克土，成為肝胃同病v，大多肝火胃逆俱甚，痛而上沖，見癥多急，是為實(shí)邪。葉天士的瀉厥陰，合陰陽，亦是常法。臨證體會(huì)，病雖屬實(shí)，盡可能少用苦寒直折，因胃氣已傷，慮其苦寒更加敗胃。如果土虛招木侮，亦為肝胃病，但實(shí)際是土虛而肝亦虛，此癥多見于久病傷中。王泰林的緩肝之法亦很好，緩肝之急，又甘以緩中。但須注意，有虛不受補(bǔ)，甘多反酢酸的，這是夾有濕熱，許是錯(cuò)雜之證。
胃與肺的關(guān)系，本屬母子。臨床有胃痛氣逆，治胃不應(yīng)，兼治其肺的，即藉肺氣之肅降，從而順降胃氣，這在胃陰傷的，甚為多用，而且陰傷亦易化燥，所以運(yùn)用甘涼濡潤方法的，藥多從肺胃兩經(jīng)著手。不過這里亦有個(gè)問題，陰凝之物，非陽不運(yùn)，痛證郁滯，非辛不通。曾從麥門冬湯中得到啟發(fā)，為什么七升麥冬，配以一升半夏？就是解決上述問題。所以在用甘潤藥時(shí)，參以辛通之味，殊見效機(jī)。
胃與腎的關(guān)系，本屬相克。但在胃寒甚時(shí)，中陽閉塞，須得命門陽氣，才能溫腎燠土，附桂理中丸、大建中湯，亦屬常用。臨證體會(huì)，辛熱能夠救急，但只可暫用；甘溫扶陽才是治病求本的，宜相機(jī)運(yùn)用。
胃與心，雖屬母子，似乎相關(guān)較少，李東垣具有灼見，提出“安養(yǎng)心神，調(diào)治脾胃”（《脾胃論》），在臨床實(shí)有用處，對(duì)肝胃氣痛，氣機(jī)郁結(jié)的。，可用肝病治心，胃病治心的方法。
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