頑固失眠驗案（半夏秫米湯合方）

病案1. 戴某某，女，75歲，2013年4月22日首診?；颊咭蚴摺⑽鸽涮弁?/span>30年，加重伴后背痛就診。表現(xiàn)為入睡困難，易醒，每夜僅4小時淺睡眠。脈細弦滑，舌苔黃膩、根厚，舌質(zhì)嫩紅。治以清熱滌痰，寬胸散結(jié)、化痰和胃，方以半夏秫米湯合小陷胸湯加減。處方如下：半夏30 秫米50 川連8 全瓜蔞30 煅瓦楞子60 炙甘草10 雞內(nèi)金15 干姜10 白蒺藜15水煎服，14劑。

2013年5月7日2診，訴胃脘痛顯減，燒心、背痛及抽筋癥狀未出現(xiàn)。仍頭暈，體位改變時加重，失眠無明顯改善。舌苔薄膩，脈細短滑。守方繼進，上方半夏加至40，白芍加至30，川連加至10，加決明子30，生白術(shù)8，天麻15，水煎服，14劑。

2013年5月20日3診，訴胃痛基本消失，頭暈好轉(zhuǎn)，但白日困，夜晚入睡困難。舌苔黃膩根厚，脈弦滑。原方基礎(chǔ)上半夏加至50，加用石菖蒲15，白寇仁10，水煎服，14劑。

之后患者未再來診，電話尋訪訴偶有上腹不適，較前大為減輕，頭暈、失眠亦顯著改善。

病案2.朱某某，男，54歲，2013年6月3日首診，主訴失眠多年，特點為早醒，每日僅睡眠3~4小時，伴心悸、反復(fù)皮疹，脈沉滑，尺弱，舌質(zhì)暗紅，苔白少津，方用半夏秫米湯合二仙湯，處方：半夏30秫米50，仙靈牌10 仙茅3 知柏各15 山萸肉15 白蒺藜15 巴戟天10 當(dāng)歸10， 14劑。

2013年6月17日2診，夜寐改善，可睡5~6小時，心悸好轉(zhuǎn)，原方中半夏加至40，秫米量不變，二仙湯改血府逐瘀湯，14劑。

隨訪失眠已糾正，每夜睡眠7小時，睡眠質(zhì)量好。

按：史老師在臨證中多次用到半夏秫米湯，與小陷胸湯、二仙湯等有機結(jié)合，用于不同疾病表現(xiàn)的失眠病人，都取得很好療效，故學(xué)習(xí)如下。

半夏秫米湯及《靈樞》卷十之半夏湯，為《內(nèi)經(jīng)》僅有十余方之一，專為不寐而設(shè)。原文記載其組成、用法及功效“以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升煮之，炊葦薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭為一升去其滓，飲之一小杯，日三，稍益，以知為度。故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣；久者，三飲而已也。”《內(nèi)經(jīng)》稱失眠為“不得臥”、“目不瞑”、“臥不安”、“不眠”等，相關(guān)論述散見于《靈樞·營衛(wèi)生會》、《靈樞·邪客》、《靈樞·大惑論》及《素聞·逆調(diào)論篇》等20余出文獻中，對于失眠的認識已經(jīng)比較豐富。半夏秫米湯無論是立方立旨、方藥組成還是煎服等方面，都對后世臨床失眠病癥治療產(chǎn)生了及其深遠地影響，后世方書及歷代醫(yī)家屢有記載，許多治療失眠的傳世之方也是以此為祖方，故半夏秫米湯堪稱“治療失眠第一方”。試簡要論述如下。

1 立方依據(jù)

1.1睡眠生理  《內(nèi)經(jīng)》認為，生理睡眠發(fā)生的根本機制是營衛(wèi)之氣的正常運行?！秲?nèi)經(jīng)》的睡眠理論實際上是在“人體五臟與四時陰陽相通應(yīng)”的觀念指導(dǎo)下形成的，人體的陰陽消長與自然界陰陽變化的節(jié)律相應(yīng)，而有睡眠與覺醒活動的日節(jié)律，正如《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”這種人與自然統(tǒng)一的綜合睡眠機制，其中核心環(huán)節(jié)，就是營衛(wèi)之氣的運行，及人體是通過營衛(wèi)之氣來對生理性睡眠節(jié)奏進行調(diào)控?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復(fù)大會，陰陽相貫如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止，夜半而大會，萬民皆臥，命日合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是元已，與天地同紀。”《靈樞·大惑論》亦云：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”都對營衛(wèi)運行、陰陽相貫的生理進行了明白的闡述，指出營、衛(wèi)之氣按不同的經(jīng)脈次序運行五十周后，于夜半子時相會于手太陰肺經(jīng)，并循環(huán)往復(fù)。衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，則陽經(jīng)之氣盛而主動，神動而出于舍即寤，人精力充沛，精神飽滿；衛(wèi)氣夜行于陰經(jīng)則陰經(jīng)之氣盛而主靜，神靜而入于舍即寤，人疲乏困頓，需睡眠休息。因而，對于人體生理睡眠節(jié)律的維持，營衛(wèi)之氣的正常運行，機體陰陽調(diào)和是根本。

1.2 睡眠基本病理   由于睡眠覺醒生理節(jié)律的根本機制在于營衛(wèi)之氣的正常運行，《內(nèi)經(jīng)》認為，衛(wèi)氣運行不遁于常道，陽不能夠入陰，營衛(wèi)失調(diào)，是失眠一類病癥的基本病機。衛(wèi)氣日間行于六陽經(jīng)（屬六腑），夜間行于六陰經(jīng)（屬五臟），因而各種致病因素，包括臟腑功能失調(diào)、邪氣入侵客止于體內(nèi)以及體質(zhì)差異因素等，凡影響到衛(wèi)氣的運行，使營衛(wèi)之氣運行失度者，都可致陽不入于陰，陰陽相交之路受阻而影響睡眠，導(dǎo)致失眠病癥發(fā)生。

《靈樞·邪客》指出：“厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽面滿，不得入于陰 ，陰虛，故目不瞑。”《靈樞·大惑論》亦言：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣盛，故目不得暝矣?！苯孕l(wèi)氣滯留于陽經(jīng)，夜晚不能盡行于陰分而失眠。此“陰虛，故目不眠”與一般所謂“陰虛”（如六味地黃湯證）的概念有不同，乃衛(wèi)氣運行失常之陽盛于外陰虛于內(nèi)，陰陽不相交通。

1.3 治法   明確了營衛(wèi)失度、陰陽失和的失眠基本病機，《內(nèi)經(jīng)》就提出了具體的施治原則和方法。《靈樞·邪客》云：“補齊不足，泄其有余，調(diào)其虛實，一通其道，而去其邪?！彼^“通其道”者，謂祛除厥逆之邪氣，開通陰陽交匯的道路，使陰陽之氣調(diào)和貫通，則能安臥入眠，故《靈樞·邪客》其后又借皇帝之言評半夏秫米湯曰：“此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽得和者也?！庇纱硕堋瓣庩栆淹?，其臥立至”。所有失眠病癥的基本治療法則就是：補邪兼施，交通陰陽，調(diào)和營衛(wèi)。體現(xiàn)貫徹此法則的基本方法是半夏秫米湯。

2 運用

2.1 辨證要點：臨床癥狀即以失眠為主癥，輕者每晚能睡2、3小時，重者數(shù)日徹夜不眠，晝夜神倦體乏，頭暈納減，甚至神志恍惚。具備上癥，即可應(yīng)用此法此方；伴有其它見癥時，則可根據(jù)中醫(yī)辨證適當(dāng)分型論治。

2.2組方分析：半夏秫米湯由半夏、秫米二藥組成，藥味簡單而意旨深厚。半夏性溫味甘能通陽、降逆而通泄衛(wèi)氣，李時珍《本草綱目》言半夏能除“目不得暝”，現(xiàn)代藥理研究也表明法半夏有良好的鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞的作用；秫米性味甘涼能養(yǎng)營，益陰而通利大腸也，李時珍說：“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯（即半夏秫米湯）中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣?！保ā侗静菥V目》卷二十三谷部）；“流水千里以外，揚之萬遍”者，即后人所謂甘瀾水，其源遠流長，能蕩滌邪穢，疏通下達，取此煎藥可以調(diào)和陰陽。半夏、秫米合用，而注以甘瀾水，使本方有通有補，有升有降，共成補虛泄實、溝通陰陽、和利營衛(wèi)之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。故凡失眠病證，皆可以此方為基本方治療。令可根據(jù)具體病情，做適當(dāng)化裁，如心脾兩虛加黨參、炒白術(shù)，痰熱擾心加黃連、淡竹茹，食滯胃脘加陳皮、六神曲等。方中半夏的用量較大，可為常用量的4~6倍，常可用至40~60g。秫米，《類經(jīng)》注為“糯小米也”、“北人呼為小黃米”，因藥房不備，今醫(yī)多遵吳鞠通意，代之以薏苡仁。

史老評語：

失眠，又稱不寐，病機多端，可心脾兩虛、心腎不交、陰虛火旺、肝風(fēng)內(nèi)動、心膽氣虛、胃中不和…..，但以陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和為主要病機。

復(fù)習(xí)半夏秫米湯，用水用火有所要求，應(yīng)予關(guān)注。

半夏通陰陽（收割于陰陽相交之季），秫米能和脾胃。

秫米是高粱米，，吳鞠通南方人氏，而高粱米多產(chǎn)于北方，多以紅高粱米為佳。色赤養(yǎng)心，引火下行，與腎水相交。

另與二仙湯、血府逐瘀湯合方也從調(diào)和陰陽、氣血入手，可稍深思。