題干

38歲女性，患有BRCA基因突變相關(guān)的乳腺轉(zhuǎn)移癌，主因進(jìn)行性呼吸困難入院，診斷雙肺多發(fā)肺栓塞。血流動力學(xué)穩(wěn)定，心肺查體正常，化驗提示腦鈉肽輕度升高，達(dá)400pg/ml，肌鈣蛋白陰性。心電圖如下。

問題：心電圖有什么異常？異常與目前診斷有什么關(guān)系？下一步需要的檢查？

答案

英文解析

中文翻譯

診斷：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯伴T波異常。

解析：心電圖節(jié)律規(guī)整，心率64bpm，每個QRS波群之前均有P波，PR間期恒定（0.15sec），I、II、avF、V4-6導(dǎo)聯(lián)P波直立，為竇性心律。電軸正常，0°～ 90°之間（I、avF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上）。QRS波時限延長（0.14s），QT/QTc間期正常（410/420ms，矯正增寬的QRS波后350/360ms），V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RSR'形態(tài)，QRS波起始的0.08s形態(tài)正常，其時限延長是由于有R’波，代表右心室激動延遲，終末電勢由左向右，指向V1導(dǎo)聯(lián)。I、V5-6可見寬的S波，因為右心室延遲激動，終末電勢由左向右，背離這些導(dǎo)聯(lián)。這是右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)。V1-2導(dǎo)聯(lián)的T波改變是由于右束支傳導(dǎo)阻滯。盡管V1導(dǎo)聯(lián)R’波振幅非常高，心電圖出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯時也不能診斷右心室肥厚，因為右心室激動不是通過正常的希浦系統(tǒng)，而是直接通過右心室心肌激動。

右束支傳導(dǎo)阻滯具備以下特征：

1.由于右心室激動延遲，QRS波群時限大于0.12sec。

2.來源于左束支和左心室的沖動直接傳導(dǎo)至右室心肌，使右心室延遲激動。右心室激動不是通過正常的希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)。QRS波群終末電勢方向從左向右。由于沖動通過心肌傳導(dǎo)，傳導(dǎo)速率慢，終末電勢延遲，導(dǎo)致QRS波群增寬。因此V1-2導(dǎo)聯(lián)呈RSR’型（延遲的右心室電勢指向右胸導(dǎo)聯(lián)V1-2），I、V5-6寬S波（延遲的右心室電勢背離左側(cè)導(dǎo)聯(lián)）。

3.右心室復(fù)極化也異常，V1-3導(dǎo)聯(lián)可見繼發(fā)性ST-T改變。

4.因為右心室激動異常，不能診斷右室肥厚。

5.左心室正常激動，QRS波起始部（0.08s內(nèi)）正常，不影響左室異常的診斷（如左室肥厚，梗死，缺血，心包炎）。 

6.右束支傳導(dǎo)阻滯可伴有左束支的分支（左前分支或左后分支）阻滯。當(dāng)RBBB伴有極度電軸左偏或右偏時可診斷分支阻滯。RBBB合并分支阻滯稱為雙分支病變。 

7.RBBB可以是間歇性的，或出現(xiàn)于心率增快時（頻率依賴性RBBB）。

8.QRS波類似RBBB形態(tài)，時限在0.10—0.12s之間，稱為不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。然而右束支的傳導(dǎo)為全或無傳導(dǎo)，所以不完全性RBBB實際上是右室的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。 

單純RBBB病因很多。任何增加肺動脈壓力和導(dǎo)致右束支結(jié)構(gòu)改變的情況都可能影響右束支傳導(dǎo)，伴額面電軸右偏。心肌病，心肌梗死導(dǎo)致的心肌纖維化及心肌炎均可能引起RBBB，通常伴有相應(yīng)的心電圖改變。原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病（Lev’s或Lenegre’s?。┮部赡芫窒抻谟沂?。本例患者，慢性肺栓塞導(dǎo)致肺動脈壓升高，使右心室負(fù)荷增加（BNP升高），目前查體未見右心室肥厚相關(guān)發(fā)現(xiàn)（觸診無胸骨旁抬舉樣搏動，無三尖瓣反流雜音）。超聲心動圖可以幫助評估右心室形態(tài)和肺動脈壓。（翻譯：北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院  白旭鵬）

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