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淋癥（尿路感染、前列腺炎增生、尿結(jié)石） 活生生的人的氣化活動(dòng)依賴三個(gè)通道，氣道、谷道、水道，氣道以肺的因應(yīng)調(diào)節(jié)為關(guān)鍵，谷道以脾胃的因應(yīng)調(diào)節(jié)為關(guān)鍵，水道以腎膀胱的因應(yīng)調(diào)節(jié)為關(guān)鍵，三者相互影響，相互關(guān)聯(lián)，一有不和，百脈不暢。故淋癥水道異常，需要“辨癥求機(jī)”，明確其本，尤其是慢性、久病，綜合五藏制化，分析氣、水調(diào)節(jié)，才能“知犯何逆”。 淋癥是水道因應(yīng)協(xié)調(diào)性異常的結(jié)果，咳嗽、哮喘、肺脹等屬氣道之變，因氣的出入藏納異常而作。水谷入胃，各行其道，氣化過(guò)程各不相同。水入胃行水道而氣化，谷入胃行谷道而氣化，故“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，而“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。脂肪肝、糖尿病、高脂血癥等屬谷道之變，食氣過(guò)多，非均衡性輸布異常，水谷精微停滯于內(nèi)而成。淋證、尿路感染、前列腺增生、尿結(jié)石、水腫、痰飲、濕滯等，多屬于水道氣化異常，因水道阻滯、水氣內(nèi)停而成，故根據(jù)其藏腑的寒熱虛實(shí)，以通利水道，恢復(fù)藏腑水道的因應(yīng)協(xié)調(diào)性，斯為治本之法。 臨床癥狀確認(rèn) 淋癥主要是指具有小便艱澀、頻數(shù)、疼痛等特征的癥狀群，尿路感染、前列腺炎、前列腺增生、尿結(jié)石等，大都具有小便澀而不暢的癥狀，皆可歸屬于淋證。淋癥，又稱之為淋證。現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)，證的語(yǔ)義多為證候的簡(jiǎn)稱，應(yīng)和癥狀相區(qū)別，一個(gè)證字，不能既有證候的含義，又有癥狀的含義，才不易發(fā)生邏輯混亂。小便艱澀、頻數(shù)、疼痛等是癥狀，屬于疾病現(xiàn)象，只有“辨癥求機(jī)”的思維介入，進(jìn)行了病機(jī)的邏輯加工之后形成的具體病機(jī)性質(zhì)的判斷才能稱之為證。 有人將尿路感染和淋癥劃等號(hào)。尿路感染是形態(tài)醫(yī)學(xué)的一種“病”，依賴尿常規(guī)化驗(yàn)檢查，有大量白細(xì)胞或膿球，是尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的炎癥變化，屬于局部的、肉體組織的異常。尿常規(guī)有大量白細(xì)胞或膿球的病人，不一定都有小便熱澀、頻數(shù)、疼痛的癥狀，不過(guò)，病在膀胱之水道，仍可歸于淋癥的范疇。 淋癥，古人有五淋、六淋、八淋之說(shuō)。《華氏中藏經(jīng)》分淋癥為八種：“諸淋……狀候變異，名亦不同，則有冷、熱、氣、勞、膏、沙、虛、實(shí)之八種”，但論述了冷淋、熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、沙淋等六種淋癥：“冷淋者，小便數(shù)，色白如泔也。熱淋者，小便澀，而色赤如血也。氣淋者，臍腹?jié)M悶，小便不通利而痛也。勞淋者小便淋瀝不絕，如水之滴漏而不斷絕也。膏淋者，小便中出物如膏脂也。沙淋者，腹臍隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，從小便中下如沙石之類?！薄吨T病源候論》、《醫(yī)宗必讀》等也有六淋的論述，如《諸病源候論》“熱淋者……其狀小便赤澀”；“血淋者，是熱淋之甚者”；“氣淋者……其狀膀胱小便皆滿，尿澀常有余瀝是也，亦曰氣癃”；“膏淋者，淋而有肥，狀似膏”；“勞淋者……其狀尿留莖中，數(shù)起不出，引小腹痛，小便不利，勞倦即發(fā)也”；“石淋者，淋而石出也……其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛令悶絕”；“寒淋者，其病狀，先寒戰(zhàn)，然后尿是也?！?br> 中醫(yī)多宗熱淋、氣淋、勞淋、膏淋、砂（石）淋等五淋之說(shuō)?！锻馀_(tái)秘要》：“五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也。石淋之為病，小便莖中痛，尿不得卒出，時(shí)自出，痛引少腹，膀胱里急。氣淋之為病，小便難，常有余瀝。膏淋之為病，尿似膏自出，少腹膀胱里急。勞淋之為病，倦即發(fā)，痛引氣沖，小便不利。熱淋之為病，熱即發(fā)，其尿血后如豆汁狀。”從自覺癥狀來(lái)看，無(wú)論什么樣的分類，淋癥都具有小便淋瀝、艱澀難出、尿次頻數(shù)的癥狀特征，伴隨之癥在不同病人有所不同，或痛，或余瀝，或小便急迫，或熱灼，或如膏狀，或有砂石，或勞累后發(fā)作等等。 血淋、石淋和血尿，臨床皆有小便紅赤，但相兼癥狀有所不同。血淋、石淋的小便紅赤伴有澀痛，治療以清熱通淋為基本法則，血尿沒有小便澀痛，有虛實(shí)之別，治療遵循虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。血淋和石淋也有區(qū)別，血淋之澀痛沒有砂石排除，小便不會(huì)突然中斷，石淋之澀痛可見砂石，小便或有突然中斷。石淋之痛，與尿結(jié)石的部位有關(guān)，或在小腹，或者腰部，小便時(shí)而紅赤，時(shí)而清利，疼痛劇烈，B超、X光等檢查就能證實(shí)。 尿結(jié)石的癥狀確認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室檢查是可靠而簡(jiǎn)便方法。一般結(jié)石較大的，移動(dòng)度很小，表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛或鈍痛，較小結(jié)石則會(huì)移動(dòng)，出現(xiàn)腰腹部絞痛，常驟然發(fā)生刀割樣劇烈疼痛，時(shí)作時(shí)止。結(jié)石可發(fā)生于腎臟、輸尿管和膀胱、尿道，病人多因腰部酸脹、疼痛或小便紅赤而就診。假如結(jié)石堵塞在尿道上口，則小便點(diǎn)滴難出，又類似于“癃閉”。 前列腺炎有急性與慢性的不同。中醫(yī)普通門診多是慢性患者，為久病傳變，累及肝之瘀滯、腎之陽(yáng)虧等，可歸之于勞淋、氣淋。前列腺增生發(fā)生在老年，和前列腺炎都有小便等待、余瀝不盡等臨床表現(xiàn)。和其它淋癥不同的是，前列腺（炎）增生的臨床癥狀，多伴有夜尿次數(shù)增多，尿等待，或分叉、或變細(xì)、或余瀝，會(huì)陰部脹痛不舒，辣椒、飲酒之后加重等。 臨床病機(jī)求證 淋癥屬于外感疾病，是濕熱病邪侵犯下焦水道，使膀胱等的氣化活動(dòng)失常的一種疾病，沒有明顯的季節(jié)特征，也沒有明顯的外邪的感應(yīng)，多是獨(dú)立、個(gè)體發(fā)病，故人們將其列入內(nèi)傷雜病范疇。按照病機(jī)邏輯規(guī)則，淋癥是具有獨(dú)立病機(jī)過(guò)程的一種疾病，當(dāng)稱之為淋病。但西醫(yī)有“淋病”，是一種性傳播疾病，為了和西醫(yī)“淋病”相區(qū)別，避免引起誤解，還是根據(jù)群和癥狀特征稱之為淋癥為宜。 淋癥是一組具有病病機(jī)規(guī)范的特異群和癥狀的總稱，以下焦?jié)駸?、膀胱水道的氣化失司為病病機(jī)規(guī)范，初起多為熱淋、血淋，日久傳變氣淋、膏淋、勞淋。石淋則是下焦熱邪煉灼水液而成，雖然和熱淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋等有所區(qū)別，但其病機(jī)同樣是下焦水道氣化異常、熱邪為患，病位、病性和病邪等病機(jī)要素的基本性質(zhì)相同。 有人認(rèn)為淋癥的病病機(jī)是腎虛而膀胱熱?！吨T病源候論》：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！I虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！睆呐R床實(shí)際看，除了石淋、勞淋、前列腺增生、慢性前列腺炎等的病機(jī)兼腎虛外，熱淋、血淋多濕熱，氣淋多肝郁，腎虛比較少見。熱淋、血淋多見于尿路感染初起新發(fā)，病性為實(shí)、為熱，治療較為容易，勞淋、膏淋、氣淋屬久病遷延，病機(jī)是留邪為患，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜，常反反復(fù)復(fù)，短期很難根治。 淋癥無(wú)論久暫，皆不離下焦膀胱濕熱，尿路感染、尿結(jié)石、前列腺炎、前列腺增生都與下焦熱邪、膀胱氣化不利有關(guān)?！兜は姆ā罚骸傲苡形澹詫俸鯚帷薄！蹲C治準(zhǔn)繩》：“初起之熱邪不一，其因皆得傳于膀胱而成淋?！薄毒霸廊珪穭t指出，“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇，無(wú)容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止，及澀痛皆去，而膏液不已如白濁者，此為中氣下陷，及命門不固之證，必以脈癥而察其寒熱與虛，庶乎無(wú)誤。” 不應(yīng)該把五淋看成是獨(dú)立的五種證候，而是淋癥病機(jī)傳變的基本規(guī)律的歸納。熱淋、血淋不已，則傳變膏淋、勞淋、氣淋，而不是在熱淋、血淋之外，另有和熱淋、血淋不同的膏淋、勞淋、氣淋。淋癥久病虛實(shí)相兼、肝郁氣滯、脾腎同病等都可能存在，證候病機(jī)的具體性質(zhì)，因其輕重多少的不同而異。至于冷淋，臨床很少見，同樣是熱淋、血淋等傳變所致，其傳變之因，主要在寒涼不當(dāng)，損傷腎陽(yáng)，寒邪凝滯所致。 熱淋、血淋是淋癥既病防變的關(guān)鍵時(shí)期，注意清熱通淋，開邪出路，莫要一味地苦寒清熱，在清中有通，濕熱有外出之路，才能阻止熱淋、血淋傳變膏淋、勞淋、氣淋。用抗生素治療尿路感染容易復(fù)發(fā)且遷延不愈，究其原因，可能與沒有開邪出路有關(guān)。 淋癥經(jīng)年累月不愈，不僅會(huì)耗傷腎氣，累及肝脾，而且會(huì)入血閉絡(luò)，形成絡(luò)脈瘀閉。一旦絡(luò)脈瘀閉，藥物很難運(yùn)行達(dá)于病所，補(bǔ)之，氣虛難復(fù)，清之，濕熱難消，利之，水道難通。不破其瘀閉，無(wú)法通其絡(luò)脈，清利補(bǔ)益則難有效應(yīng)。 久病入絡(luò)，是內(nèi)傷雜病的共性，而通絡(luò)之法，多用辛潤(rùn)，或蟲類搜剔。辛潤(rùn)通絡(luò)，對(duì)于絡(luò)脈瘀滯則可，絡(luò)脈瘀閉則不行。辛潤(rùn)通絡(luò)猶如交警疏導(dǎo)交通，而絡(luò)脈瘀閉卻似山體滑坡阻斷交通，疏導(dǎo)起不了多大作用，非用破解之法，無(wú)法打通氣血通路。絡(luò)脈瘀閉是疾病從無(wú)形傳變有形的一個(gè)基本環(huán)節(jié)，癌癥等的形成，無(wú)不與絡(luò)脈瘀閉為基礎(chǔ)。在頑固性、難治性尿路感染、慢性前列腺炎、前列腺增生等疾病，雖然不如癌癥等有形病變那樣結(jié)聚堅(jiān)實(shí)，但濕熱久羈，入血煉液，盤踞在膀胱絡(luò)脈之中，阻斷了氣血在絡(luò)脈的交會(huì)，和絡(luò)脈瘀閉的病機(jī)相似。對(duì)于絡(luò)脈瘀閉，我臨床喜用莪術(shù)、三棱、熟大黃三味配合破瘀血、開閉塞。 清熱通淋要在祛邪務(wù)盡。初起熱淋、血淋以八正散加澤瀉等為基本方，發(fā)熱者加銀花、連翹，澀痛甚加川牛膝、白芍，熱灼明顯者加黃柏、知母，小便渾濁加萆薢、石韋，紅赤者加丹皮、赤芍、生地。淋癥等急性外感疾病，在初起階段，服藥方法十分重要，以不拘時(shí)頻服為佳，若拘泥于一日一劑分二次服，恐難見效。熱淋、血淋每次服用量不宜過(guò)大，以不傷胃為標(biāo)準(zhǔn)，服藥次數(shù)一定要多，乃至于十?dāng)?shù)次，當(dāng)茶時(shí)時(shí)飲皆可，一定要熱服、勤服、頻服為原則，或多飲熱開水，促使水道通利。效快者當(dāng)天即可明顯緩解，慢者也不過(guò)二、三天。 現(xiàn)在不少中醫(yī)和病人都不重視中藥的煎服，不管什么疾病，統(tǒng)統(tǒng)交給煎藥機(jī)，統(tǒng)一煎藥時(shí)間，統(tǒng)一服藥劑量和次數(shù)，都一劑煎二袋，一天服兩次。這樣煎服，慢性久病也許可以，急性新病如感冒、咳嗽、尿路感染等就恐怕難以收效了。1995年夏天，曾收治一位尿路感染患者，發(fā)熱、小便熱澀疼痛，下午臨下班時(shí)入院，門診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)膿球滿視野，體溫38.2℃，當(dāng)即用八正散加連翹20克、銀花20克、澤瀉20克，二劑急煎，每劑煎取1000毫升，二劑共煎取2000毫升，不拘時(shí)頻服，當(dāng)晚自覺癥狀明顯緩解，第二天常規(guī)化驗(yàn)小便正常，續(xù)服二劑善后，第三天出院。 熱淋、血淋沒有開邪出路，濕熱流連、正氣虧虛，可能傳變?yōu)閯诹堋饬艿劝Y，若是經(jīng)年累月不愈，絡(luò)脈瘀閉，就不治或難治了。勞淋和氣淋不同，勞淋者多虛，稍勞即發(fā)，是以誘發(fā)因素名之；氣淋者多肝氣郁滯，和情緒有關(guān)，是用病機(jī)為名。有的勞淋、氣淋長(zhǎng)達(dá)三四十年，少者也在數(shù)年以上，多反復(fù)運(yùn)用抗生素治療。病變?cè)骄茫j(luò)脈瘀閉的可能性就越大，見效就越慢。有位退休護(hù)士，年逾七十，尿路感染四十余年，剛開始時(shí)，點(diǎn)滴一種抗生素，到后來(lái)，發(fā)作越來(lái)越頻繁，抗生素從二聯(lián)到三聯(lián)，靜滴加口服，十天半個(gè)月都很難控制，很不容易控制住了，用不了一二個(gè)月，就一定復(fù)發(fā)。像這類淋證很難治療，個(gè)人生活調(diào)護(hù)和治療持之以恒是基本前提，很多病人缺乏耐心和生活調(diào)護(hù)不當(dāng)，就喪失了根治的機(jī)會(huì)。 復(fù)發(fā)性尿路感染，若能堅(jiān)持治療，有斷根之效。有一女性患尿路感染五年余，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，每次都抗生素治療，點(diǎn)滴一周以上才能緩解，緩解后稍微勞累就復(fù)發(fā)如故。后來(lái)這個(gè)病人改用中醫(yī)治療，前后堅(jiān)持了半年多的時(shí)間，痊愈后五六年沒再?gòu)?fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性的尿路感染特別要注意癥狀緩解之后的善后治療，尤其久病、抗生素運(yùn)用過(guò)多的患者，千萬(wàn)不要以為小便正常了，病就好了，放棄善后治療。緩解癥狀容易，善后治療很難，大多服藥無(wú)明顯感覺，病人很難堅(jiān)持，醫(yī)生給病人交代清除，尋求病人的配合，是根治復(fù)發(fā)性尿路感染的重要條件。 淋癥痊愈與否的標(biāo)準(zhǔn)，小便和尿常規(guī)正常只是一方面，最重要的是以后不再?gòu)?fù)發(fā)。沒有善后的治療，往往很快復(fù)發(fā)，多次反復(fù)之后，形成易感，稍有勞累就要發(fā)作。善后要注意扶正調(diào)肝通絡(luò)，根據(jù)病人的證候病機(jī)性質(zhì)，或益氣，或補(bǔ)腎，或疏肝，或養(yǎng)血，或滋陰等，才能徹底治愈。 善后通淋導(dǎo)熱亦可用萹蓄、瞿麥、車前草，或配川牛膝、澤瀉等，益氣用黨參、黃芪，補(bǔ)腎用山藥、杜仲，疏肝用青皮、烏藥，養(yǎng)血當(dāng)歸、白芍，滋陰用生地、麥冬，活絡(luò)加桃仁、郁金，或以五淋散為基本方隨機(jī)加減。久病高齡的患者，絡(luò)脈大多瘀閉，可考慮熟大黃、莪術(shù)、三棱，適量即可，還要注意補(bǔ)不能戀邪，攻在于通利，水道開通，濕熱外出，補(bǔ)益才能建功。 石淋（尿結(jié)石）的病機(jī)多為“腎虛而膀胱熱”?！夺t(yī)學(xué)集成》：“石淋或因熱起，或因虛起，久而成沙石者也”。尿結(jié)石無(wú)論發(fā)生在哪個(gè)部位、無(wú)論發(fā)現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短，大多具有腎虛而膀胱熱的基本病機(jī)特征，故臨床治療以清熱利濕為主，理氣補(bǔ)腎為輔，濕熱去則結(jié)石易散，腎氣足則氣化暢而結(jié)石易化、易出，可用調(diào)氣化石湯。其方以金錢草為君，白芍為臣（也可以白芍為君，金錢草為臣），杜仲、核桃配黃芪補(bǔ)腎氣，海金沙、雞內(nèi)金助金錢草清化熱結(jié)，枳實(shí)、烏藥、郁金行氣散結(jié)，豬苓、澤瀉利小便而通水道，全方共湊清熱化石、排石之功，若能堅(jiān)持，日久自然見功。一般尿路和輸尿管的結(jié)石，水道尿液沖擊而出，腎結(jié)石則需要?dú)饣陨⒅?，或下輸膀胱而出?br> 慢性前列腺炎、前列腺增生也具有“腎虛而膀胱熱”的病機(jī)特征，不同的是，還涉及肝的疏泄，與肝血相關(guān)。慢性前列腺炎多為膀胱濕熱入于肝經(jīng)血分，如油裹面，故除了小便淋澀之外，還會(huì)出現(xiàn)睪丸、精索、會(huì)陰部脹痛等癥狀；前列腺增生兼腎虛者多，膀胱氣化失司與肝郁相關(guān)，有熱為患也有寒為患。慢性前列腺炎、前列腺增生皆可用和肝散去黨參，加川牛膝、腫節(jié)風(fēng)、豬苓、巴戟、杜仲等，氣虛用黨參、黃芪，氣滯加烏藥、青皮，通血絡(luò)用穿山甲、水蛭，溫腎氣去腫節(jié)風(fēng)加肉桂、仙茅、巴戟，振膀胱氣化配五苓散，助清陽(yáng)上行加升麻、柴胡。 臨床論治宜忌 淋癥多屬熱證，慎用溫?zé)嶂?，除石淋外，初起皆?dāng)慎用補(bǔ)法。淋癥為濕熱犯于膀胱，開邪出路最便捷的是下焦水道，利水通淋為其基本法則。 就診病人是活生生的人，任何疾病的理論認(rèn)識(shí)都不是絕對(duì)的，一切都當(dāng)以“辨癥求機(jī)”的證候病機(jī)為依據(jù)。如前列腺增生，若是因?yàn)槟I虛氣寒而發(fā)，治療就不能拘泥于“腎虛而膀胱熱”，該溫就溫、當(dāng)補(bǔ)就補(bǔ)。淋癥也有寒性之證，不能因?yàn)榱馨Y屬熱，一概以清熱通淋治之。《丹臺(tái)玉案》“淋證有五，……皆屬于熱，間有夾冷者，必先寒戰(zhàn)，而后溲便，蓋冷氣與正氣交爭(zhēng)，冷氣盛則寒戰(zhàn)而成淋，正氣盛則寒戰(zhàn)而得便溺也?！?br> 總的說(shuō)來(lái)，淋癥新病多宜清利，久病則當(dāng)視其虛實(shí)，辨其寒熱，把握清利與溫補(bǔ)的分寸。當(dāng)補(bǔ)者，不補(bǔ)則濕熱不盡，當(dāng)溫者，不溫則氣化不振。 生活調(diào)護(hù) 淋癥的發(fā)生原因很多，生活調(diào)護(hù)與療效關(guān)系極大?！度A氏中藏經(jīng)》：“諸淋與小便不利者，皆由五藏不通，六腑不和，三焦痞塞，榮衛(wèi)耗失，冒熱飲酒過(guò)醉，入房耗精散神，勞傷氣血，或因女色興而敗精不出，或因迷寵不已而真髓多輸，或惶恐不次，或思慮未寧，或饑飽過(guò)時(shí)，或奔馳才定，或隱忍大小便，或寒入膀胱，或暑中胞囊，傷茲不慎，至起斯疾。”久病淋癥，稍有不當(dāng)就會(huì)復(fù)發(fā)，起居、飲食、作息、房事等的調(diào)護(hù)十分重要。 《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“人之有生，將理失宜，役用過(guò)度，勞傷腎經(jīng)，腎藏有熱，熱留膀胱，流入脬藏，遂成淋病?！绷馨Y久病與勞傷關(guān)系極大，多休息、少勞作是生活調(diào)護(hù)的第一要?jiǎng)?wù)。其次，忌酒等辛辣飲食，注意適當(dāng)多飲水，以清淡飲食為佳，男性不要從事像騎自行車之類的騎跨運(yùn)動(dòng)，暑熱天少在太陽(yáng)下活動(dòng)，防止耗傷水液。 用方（略） 驗(yàn)案舉例（略） ——病機(jī)與臨床·73 |
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來(lái)自： 970974642 > 《 懸壺濟(jì)世 - 黃開泰》
