病史

　　患者，男性，51歲，因陣發(fā)性右側(cè)肢體活動(dòng)不利10天、持續(xù)不緩解1天，于2013年10月5日入院，患者入院前10天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，右上肢不能抬起、持物，右下肢站立、行走不能，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊或成雙，無(wú)耳聾、耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙或言語(yǔ)障礙，無(wú)肢體抽搐或大小便失禁等癥狀與體征；癥狀持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，緩解后右側(cè)肢體活動(dòng)如常，外院頭部CT檢查未見(jiàn)明顯異常和出血灶，予小牛血清蛋白、法舒地爾和巴曲酶(具體劑量不詳)等藥物治療。入院前2天再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，共發(fā)作2次，形式同前，每次持續(xù)約2小時(shí)后自行緩解，入院前1天，再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，右上肢不能抬起、持物，右下肢勉強(qiáng)站立，不能行走，癥狀持續(xù)不緩解，遂至我院急診。頭部MRI檢查顯示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、額葉、大腦腳異常信號(hào)，考慮急性期梗死灶(圖1)，患者自發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神可，進(jìn)食水無(wú)嗆咳，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，大小便正常。

　　既往史 高血壓病史10余年，平素血壓180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未接受系統(tǒng)藥物治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病病史和接觸史，否認(rèn)手術(shù)或外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史

　　個(gè)人史及婚育史 生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史。吸煙30年，20支/天；飲灑約30年，近1年飲白酒約250 g/d。高中學(xué)歷，右利手，25歲結(jié)婚，育有兩子，配偶及其子體格健康。

　　家族史 其母有高血壓病史，否認(rèn)其他家族遺傳性疾病病史。

　　入院后體格檢查 體溫36.2℃，脈搏71次/分鐘，呼吸19次/分鐘，血壓l72/83 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，語(yǔ)言流暢，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；眼位居中、眼動(dòng)充分，未見(jiàn)眼震和復(fù)視，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪、伸舌偏右，頸抵抗陰性，右上肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，腱反射明顯增強(qiáng)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)、肌張力正常，腱反射陽(yáng)性；右側(cè)Babinski征陽(yáng)性、左側(cè)陰性；雙側(cè)肢體淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)；右側(cè)肢體共濟(jì)檢查欠合作，左側(cè)正常。

　　輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)門(mén)細(xì)胞計(jì)數(shù)9.68×10^9/L[(3.50~9.50)×10^9/L]、中性粒細(xì)胞比例為0.59(0.40~0.75)、血紅蛋白161 g/L[(130~175)g/L]，血小板計(jì)數(shù)為331×10^9/L[(125~350)×10^9/L]；纖維蛋白原3.18g/L(2~4 g/L)，超敏C反應(yīng)蛋白3.37 mg/L (0~3 mg/L)，同型半胱氨酸為24.50 μmmol/L(5~15 μmmol/L)，糖耐量實(shí)驗(yàn)測(cè)定空腹血糖7.83 mmol/L(3.89~6.12 mmol/L)、餐后2 h血糖21.10 mmol/L(＜7.80mmol/L)、糖化血紅蛋白6.8%(4.50%~6.20%)。甘油三酯1.73 mmol/L(0~2.25 mmol/L)、總膽固醇5.49 mmol/L(0~5.70 mmol/L)、高密度脂蛋白水平為1.07 mmol/L(1.10~1.74 mmol/L)、低密度脂蛋白3.23 mmol/L(0~3.12 mmol/L)、尿酸384 μmol/L(140~420 μmol/L)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功能試驗(yàn)、尿便常規(guī)于正常值范圍。影像學(xué)檢查：腹部和泌尿系統(tǒng)B超未見(jiàn)明顯異常。胸部X線檢查顯示主動(dòng)脈硬化。超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣反流(少量)，左心室舒張功能降低。頸部血管超聲顯示：頸動(dòng)脈粥樣硬化，多發(fā)附壁斑塊；右側(cè)椎動(dòng)脈流速偏低，左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄；右側(cè)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段流速增加；右側(cè)椎動(dòng)脈顯示不清；血流頻譜欠佳；脈動(dòng)指數(shù)部分增高。微栓子監(jiān)測(cè)未見(jiàn)活動(dòng)性栓子。主動(dòng)脈弓CTA顯示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部附壁鈣化，左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段近端重度狹窄，雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈管壁欠光滑，考慮動(dòng)脈粥樣硬化。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)29分(時(shí)間定向力)，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)25分(語(yǔ)言重復(fù)、延遲回憶、時(shí)間定向力)，日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)20分，畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDT)4分，神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI)評(píng)分0分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)3分(工作和活動(dòng))，波士頓命名量表15分，Hachinski缺血評(píng)分9分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)8分。

　　臨床診斷 缺血性卒中(左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、額葉、大腦腳)；高血壓病3級(jí)(極高危)；糖尿?。恢|(zhì)代謝紊亂；高同型半胱氨酸血癥；顱內(nèi)供血?jiǎng)用}狹窄；血管性認(rèn)知損害。

　　住院經(jīng)過(guò) 入院后予以阿司匹林300 mg口服(1次/天)抗血小板聚集；瑞舒伐他汀10mg(晚間頓服)調(diào)脂；前列地爾(凱時(shí))10μg靜脈入壺(1次/d)和依達(dá)拉奉30 mg靜脈滴注(2次/天)改善腦循環(huán)、清除氧自由基；葉酸5 mg、維生素B12 500 μg和維生素B6 10 mg口服(3次/天)糾正高同型半胱氨酸血癥；阿卡波糖50 mg口服(3次/天)降低血糖。

觀點(diǎn)

　　神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師  (1)定位診斷：該例患者右側(cè)中樞性面舌癱定位于左側(cè)皮質(zhì)核束；右側(cè)肢體無(wú)力，右上二肢近端肌力2級(jí)、遠(yuǎn)端0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高、腱反射強(qiáng)陽(yáng)性、右側(cè)Babinski征陽(yáng)性定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束；MoCA評(píng)分25分，高級(jí)智能減退，定位于大腦皮質(zhì)及其聯(lián)絡(luò)纖維；結(jié)合頭部MRI最終定位于左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、額葉、大腦腳、大腦皮質(zhì)及其聯(lián)絡(luò)纖維。(2)定性診斷：該例患者為中年男性，呈急性發(fā)病，伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，存在腦卒中危險(xiǎn)因素，結(jié)合MRI可定性為缺血性卒中。根據(jù)CTA所示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部多發(fā)附壁斑塊、左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段近端重度狹窄，TOAST分型考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、CISS分型考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成。

　　神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師  患者為中年男性，急性發(fā)病，既往有高血壓病史。入院前10天發(fā)作短暫性右側(cè)肢體無(wú)力，持續(xù)數(shù)分鐘自行緩解；入院前2天發(fā)作兩次，形式同前，但持續(xù)2小時(shí)自行緩解；入院前1天再次發(fā)作，未再緩解。根據(jù)上述發(fā)病特點(diǎn)考慮為典型伴短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的先兆性缺血性卒中。短暫性腦缺血發(fā)作是腦卒中的危險(xiǎn)因素，約有20%的腦卒中患者有短暫性腦缺血發(fā)作病史。臨床大多采用ABCD評(píng)分法(年齡、血壓、臨床特征和癥狀持續(xù)時(shí)間)預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作是否進(jìn)展至缺血性卒中。該例患者血壓＞140/90 mmHg(1分)、單側(cè)肢體無(wú)力(2分)、癥狀持續(xù)時(shí)間＞60分鐘(2分)，因此ABCD評(píng)分5分。研究表明，ABCD評(píng)分5分者，短暫性腦缺血發(fā)作7天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)為12.80%，＜5分為0.40%。因此，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作早期的評(píng)價(jià)和干預(yù)至關(guān)重要。從發(fā)病表現(xiàn)上看，具有刻板、密集、時(shí)間短暫等特點(diǎn)，很可能與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。頭部MRI顯示的病灶部位為左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、額葉等前循環(huán)支配區(qū)域，也有左側(cè)大腦腳即后循環(huán)缺血表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制可能與主動(dòng)脈弓病變引起的前后循環(huán)栓塞有關(guān)。但CTA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段近端重度狹窄，MRI呈大腦中動(dòng)脈中央支和皮質(zhì)支之間內(nèi)分水嶺缺血表現(xiàn)，故不能排除低灌注和(或)栓子清除障礙機(jī)制。

　　神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師  該例患者從表面上看是臨床常見(jiàn)的急性缺血性卒中，但深入探討發(fā)病機(jī)制有其復(fù)雜性。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，例如中年男性，存在高血壓病史和家族史、長(zhǎng)期大量吸煙和飲酒等腦血管病危險(xiǎn)囚素，經(jīng)顱多普勒超聲和CTA提示存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，CISS分型為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成。依據(jù)梗死灶部位(左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、額葉、大腦腳)考慮其發(fā)病機(jī)制有以下幾種：(1)前循環(huán)和后循環(huán)供血區(qū)域同時(shí)缺血，考慮為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，栓子來(lái)源為心臟或主動(dòng)脈弓。但該例患者入院后心電監(jiān)護(hù)、心臟超聲和微栓子監(jiān)測(cè)均未見(jiàn)陣發(fā)性心房纖顫或其他心源性栓子證據(jù)，血清超敏C-反應(yīng)蛋白水平于正常值范闈，主動(dòng)脈弓未見(jiàn)明顯粥樣硬化斑塊，故診斷依據(jù)不足；(2)MRI所示的缺血性卒中表現(xiàn)，既有大腦中動(dòng)脈穿支閉塞特點(diǎn)，又有內(nèi)分水嶺缺血特點(diǎn)，尚存在左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段近端重度狹窄證據(jù)。在其臨味發(fā)作過(guò)程中，腦卒中發(fā)作前伴3次短暫性腦缺血發(fā)作，且其有刻板、密集、時(shí)間短暫等特點(diǎn)，很可能與血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。與此同時(shí)，左側(cè)額葉皮質(zhì)小梗死灶，不能排除左側(cè)大腦中動(dòng)脈粥樣梗化斑塊破裂致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)考慮混合發(fā)病機(jī)制。然而，左側(cè)大腦腳缺血機(jī)制如何解釋?zhuān)看竽X腳底主要由大腦后動(dòng)脈中央支供血，同時(shí)也接受前循環(huán)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血，若該例患者脈絡(luò)膜前動(dòng)脈發(fā)自大腦中動(dòng)脈，即能解釋上述發(fā)病機(jī)制；(3)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈主要起自頸內(nèi)動(dòng)脈，也可能是頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落同時(shí)堵塞大腦中動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。

　　神經(jīng)外科主任醫(yī)師 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈是一重要且特殊的供血?jiǎng)用}，多起自頸內(nèi)動(dòng)脈，亦有1%~5%從大腦中動(dòng)脈或后交通動(dòng)脈發(fā)出，而20%~25%的大腦后動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈供血，且大腦后動(dòng)脈中央支供應(yīng)中腦。因此，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血中腦在理論上是存在的，但實(shí)際臨床極為少見(jiàn)，建議行DSA檢查以了解相關(guān)血管起源，對(duì)于臨床討論有益。

　　超聲科主任醫(yī)師  該例患者經(jīng)顱多普勒超聲顯示大腦動(dòng)脈重度狹窄，與CTA結(jié)果一致，表明經(jīng)顱多普勒超聲時(shí)診斷腦血管狹窄有一定價(jià)值，關(guān)鍵是操作者的技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。該例患者顳窗欠佳，微栓子監(jiān)測(cè)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或由于監(jiān)測(cè)時(shí)間較短所致。

　　影像科主任醫(yī)師  從擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)上看，左側(cè)大腦腳與基底節(jié)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度不十分一致，可能是不同時(shí)間點(diǎn)的缺血事件。該例患者先后出現(xiàn)3次短暫性腦缺血發(fā)作，有可能時(shí)間較長(zhǎng)的發(fā)作已經(jīng)進(jìn)展為缺血性卒中，遺憾的是當(dāng)時(shí)未行頭部MRl檢查。如果是栓塞機(jī)制，微栓子監(jiān)測(cè)仍十分重要，該例患者尚有明確的動(dòng)脈狹窄，建議行CT或MRI血流灌注檢查，以了解正常狀態(tài)下的腦供血情況，指導(dǎo)今后的治療方案。

討論

　　一、大腦腳底的供血

　　中腦以導(dǎo)水管為界分為背側(cè)的頂蓋和腹側(cè)的大腦腳，大腦腳以黑質(zhì)前緣為界進(jìn)一步分為背側(cè)的被蓋和腹側(cè)的大腦腳底。大腦腳底自?xún)?nèi)向外依次是額橋束、錐體束和頂枕顳橋束，其供血具有特殊性，該區(qū)域亦是前后循環(huán)同時(shí)供血的區(qū)域，臨床易忽視。大腦腳底主要由大腦后動(dòng)脈在向外繞行大腦腳底時(shí)發(fā)出的中央支供血，若這些分支堵塞導(dǎo)致腦卒中可表現(xiàn)為大腦腳底綜合征，又稱(chēng)Weber綜合征或動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，患者可出現(xiàn)同側(cè)眼外肌麻痹(除外外直肌和上斜肌)、瞳孔擴(kuò)大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和面舌癱。除大腦后動(dòng)脈外，大腦腳底同時(shí)接受來(lái)自前循環(huán)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血，但目前尚無(wú)單純脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞引起典型大腦腳底綜合征的報(bào)道。

　　二、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

　　脈絡(luò)膜前動(dòng)脈主要起自頸內(nèi)動(dòng)脈，于后交通動(dòng)脈起始部外方2-5mm發(fā)出，沿視束向后外側(cè)走行，經(jīng)大腦腳與海馬鉤回之問(wèn)進(jìn)入側(cè)腦室下角，參與形成側(cè)腦室脈絡(luò)叢，該動(dòng)脈走行過(guò)程中發(fā)出多個(gè)分支，其近端分支供應(yīng)視交叉下面、視束后2/3、大腦腳中1/3等部位；另外2支為較大的分支，紋狀體內(nèi)囊動(dòng)脈和鉤動(dòng)脈，前者供應(yīng)內(nèi)囊后肢下2/5、蒼白球內(nèi)側(cè)、丘腦腹外側(cè)、底丘腦和中腦紅核、黑質(zhì)等。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)入側(cè)腦室下角發(fā)出的分支供應(yīng)海馬旁回、鉤回、杏仁核、尾狀核尾部、海馬和齒狀回前部。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈較細(xì)、彎曲多、行程長(zhǎng)，易閉塞；其分支與大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈分支之間存在吻合，但至內(nèi)囊后肢的分支則缺乏側(cè)支循環(huán)。動(dòng)物模型顯示，內(nèi)囊是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞后缺血的核心部位，但內(nèi)囊后肢同時(shí)由豆紋動(dòng)脈供血，因此孤立的內(nèi)囊后肢下部缺血，僅為可能的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈卒中，當(dāng)外側(cè)膝狀體、鉤回、大腦腳等部位同時(shí)卒中時(shí)，方為明確的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中的可能癥狀是對(duì)側(cè)偏癱(大腦腳底或內(nèi)囊后肢的錐體束)、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙(內(nèi)囊后肢的丘腦中央輻射)及偏盲(視輻射或視束)，即所謂的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈綜合征。但是，由于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈與其他動(dòng)脈之間存在吻合，較少發(fā)生上述“三偏”癥狀，且往往是短暫或不完全的。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中占全部缺血性卒中的2.90％-11％，原因有多種，大動(dòng)脈病變、心源性栓塞和小動(dòng)脈腔隙性梗死均有報(bào)道。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中癥狀不穩(wěn)定，易波動(dòng)，甚至進(jìn)展惡化。較大的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中進(jìn)展至腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，其機(jī)制可能是大小血管同時(shí)病變。Wu等的研究提示，溶栓是較大的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性卒中(連續(xù)3個(gè)或以下層面DWI異常)進(jìn)展的唯一決定因素，可以通過(guò)降低進(jìn)展至腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)而改善患者預(yù)后。關(guān)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源的研究較多，但迄今仍未獲得較為一致的結(jié)果，目前認(rèn)為，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈主要起自頸內(nèi)動(dòng)脈，少數(shù)發(fā)自大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后交通動(dòng)脈的分叉部等。我們之所以關(guān)注脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的不同起源點(diǎn)，直接關(guān)系到對(duì)該例患者發(fā)病機(jī)制的分析。

　　三、病因及發(fā)病機(jī)制探討

　　由Gao等提出的CISS分型最終版，對(duì)缺血性卒中的診斷與治療具有重大意義。CISS分型最終版將缺血性卒中根據(jù)病因分為5型：大動(dòng)脈粥樣硬化(包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)外大動(dòng)脈)、心源性、穿支動(dòng)脈疾病、其他病因和病因不明型。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的發(fā)病機(jī)制分為載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、低灌注和(或)栓子清除障礙及混合機(jī)制。根據(jù)不同病因和發(fā)病機(jī)制，臨床醫(yī)師選擇的診斷與治療方法有所不同，如對(duì)于動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞患者，可行微栓子監(jiān)測(cè)，并予強(qiáng)化調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療；低灌注和(或)栓子清除障礙患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，行擴(kuò)容、升壓等治療；對(duì)心源性卒中患者，可予抗凝治療。基于對(duì)該例患者缺血性卒中部位血供的分析和各科醫(yī)師的討論，我們對(duì)該例患者的病因和發(fā)病機(jī)制分析如下：

　　(1)左側(cè)大腦腳底卒中是由于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞所致。該動(dòng)脈可能由大腦中動(dòng)脈發(fā)出，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，2%~11.70%的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈源自大腦中動(dòng)脈。若存在這種變異，左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄可同時(shí)累及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支動(dòng)脈的機(jī)制可以解釋左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁和大腦腳底卒中。左側(cè)額葉皮質(zhì)小卒中考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊脫落所致，符合CISS分型中大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中-顱內(nèi)外大動(dòng)脈-混合機(jī)制(載體動(dòng)脈斑塊或血栓堵塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞)，我們認(rèn)為以此種發(fā)病機(jī)制最為可能。

　　(2)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈可能由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。如前所述，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大部分由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊破裂、栓子脫落造成脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和左側(cè)大腦中動(dòng)脈多個(gè)穿支動(dòng)脈卒中和左側(cè)額葉皮質(zhì)小卒中；或頸內(nèi)動(dòng)脈載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支動(dòng)脈，同時(shí)有栓子脫落堵塞左側(cè)大腦中動(dòng)脈多個(gè)穿支動(dòng)脈。該例患者CTA也證實(shí)存在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部附壁斑塊，但動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞常出現(xiàn)多發(fā)性皮質(zhì)卒中，也可能是由于大腦中動(dòng)脈M2段狹窄致栓子停留在M1段，導(dǎo)致該部位穿支動(dòng)脈堵塞，同時(shí)出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈中央支和皮質(zhì)支的內(nèi)分水嶺缺血表現(xiàn)。但該例患者微栓子監(jiān)測(cè)結(jié)果呈陰性，血清超敏C-反應(yīng)蛋水平于正常值范同，其機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

　　(3)左側(cè)大腦腳卒中是由于大腦后動(dòng)脈中央支閉塞所致，而大腦后動(dòng)脈源自椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。該例患者有可能是前后循環(huán)同時(shí)卒中，根據(jù)CISS分型，可能是主動(dòng)脈弓病變導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞或心源性栓塞；但其無(wú)心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病等基礎(chǔ)病史，超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常，CTA亦未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓狹窄或粥樣硬化斑塊，這一機(jī)制值得商榷。

　　(4)DWI提示左側(cè)大腦腳卒中的信號(hào)強(qiáng)度較左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、額葉弱，故腦干和大腦半球卒中可能并非發(fā)生在同一時(shí)間。若存在這種情況，可能是左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁、額葉卒中，為混合機(jī)制；左側(cè)大腦腳底卒中的病因和發(fā)病機(jī)制可能是穿支動(dòng)脈疾病或栓塞等情況。

　　(5)相對(duì)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈變異，大腦后動(dòng)脈異位起源發(fā)生率更高，約22％(單側(cè)20％、雙側(cè)2％)的大腦后動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈向頸內(nèi)動(dòng)脈供血，同時(shí)伴細(xì)小大腦后動(dòng)脈P1段。而大腦后動(dòng)脈分支供應(yīng)大部分大腦腳底，這些分支閉塞相對(duì)于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈更可能引起大腦腳底卒中。該例患者大腦后動(dòng)脈假如存在這種變異，其CISS分型也可考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中-顱內(nèi)外大動(dòng)脈-混合機(jī)制，但該例患者CTA未發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈變異，故不考慮該機(jī)制。

　　綜上所述，盡管該例患者未行DSA檢查，但通過(guò)病例討論，加強(qiáng)各科醫(yī)師對(duì)CISS分型的理解和應(yīng)用，了解缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制，為有效的臨床治療提供了依據(jù)。同時(shí)，也給我們一個(gè)很好的啟示：即使臨床最為常見(jiàn)、“最簡(jiǎn)單”的缺血性卒中，也有其復(fù)雜的發(fā)病過(guò)程；全面了解、深入探討及發(fā)掘各種可能性方能減少臨床診斷與治療過(guò)程中的偏倚。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

　　缺血性卒中為臨床最為常見(jiàn)的腦血管病。患者入院后一般籠統(tǒng)地診斷為“缺血性卒中”，而予常規(guī)治療，很少對(duì)一份病例進(jìn)行如此全面的分析：這是一份看起來(lái)較為簡(jiǎn)單的缺血性卒中病例，兩次短暫性腦缺血發(fā)作后出現(xiàn)多部位缺血性卒中。該文作者除對(duì)患者進(jìn)行全面檢查外，還同時(shí)對(duì)發(fā)生缺血性卒中的原因、發(fā)病機(jī)制和梗死部位供血?jiǎng)用}進(jìn)行了認(rèn)真分析，尤其是對(duì)腦絡(luò)膜前動(dòng)脈的解剖及其分布進(jìn)行了較為詳細(xì)的復(fù)習(xí)。這對(duì)神經(jīng)科醫(yī)師，特別是教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)師的基本功訓(xùn)練大有裨益，值得提倡。