肝癌破裂出血行肝癌手術(shù)切除療效分析

顧自強(qiáng)，戴海強(qiáng)

（海門市中醫(yī)院普外科，江蘇 226100）

[摘要] 目的：探討肝癌破裂出血行肝癌手術(shù)切除的療效。方法：20例肝癌自發(fā)性破裂出血患者，12例肝癌破裂出血患者行腫瘤手術(shù)切除，包括不規(guī)則肝葉肝段切除術(shù)、半肝切除術(shù)等；8例患者行肝動(dòng)脈栓塞治療。結(jié)果：肝癌切除手術(shù)組12例圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重外科并發(fā)癥，術(shù)后1年、2年和3年存活分別為11例（91.7%）、8例（66.7%）和6例（50%）；肝動(dòng)脈栓塞組8例術(shù)后1年、2年和3年生存分別為4例（50.0%）、2例（25.0%）和1例（12.5%）；兩組1年、2年、3年生存率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：治療肝癌破裂出血首選肝癌切除術(shù)，不僅可以徹底有效止血，同時(shí)可以切除腫瘤，提高存活率。

[關(guān)鍵詞] 肝癌破裂出血；手術(shù)切除；動(dòng)脈栓塞；預(yù)后

肝癌破裂出血是原發(fā)性肝癌一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%，以發(fā)病急、進(jìn)展快和預(yù)后差為其臨床特征，若無及時(shí)有效的治療，死亡率25%～75%[1-2]，在原發(fā)性肝癌死亡原因中位居第3位[3]。治療方法主要包括單純保守治療、肝動(dòng)脈栓塞和肝癌切除術(shù)等。本文收集我院2007年5月—2012年9月因肝癌破裂出血行肝切除術(shù)12例患者的臨床資料，并與同期行肝動(dòng)脈栓塞治療8例肝癌破裂出血患者的治療效果和預(yù)后進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例肝癌自發(fā)性破裂出血患者中，男性14例，女性6例，年齡43～69歲，中位年齡52歲。急診B超及CT檢查顯示大量腹腔積液16例，腹腔診斷性穿刺抽出血性腹水20例，合并肝硬化10例。根據(jù)治療方法的不同，分為手術(shù)切除組12例和動(dòng)脈栓塞組8例。手術(shù)切除組男性8例，女性4例，年齡51.3±2.2歲，均有乙肝病史，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，腫瘤直徑平均5.3±3.1cm，腫瘤數(shù)目：單發(fā)8例，多發(fā)4例。動(dòng)脈栓塞組男性6例，女性2例，年齡53.1±3.6歲，均有乙肝病史，肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，腫瘤直徑平均6.1±2.4cm，腫瘤數(shù)目：單發(fā)5例，多發(fā)3例。兩組患者的性別、年齡、有無乙肝史、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法（1）手術(shù)切除組：患者一般情況穩(wěn)定，肝功能Child A級(jí)，腫瘤單發(fā)或局限于半肝，腫瘤未侵及大血管，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重心肺腎等臟器功能障礙。腫瘤位于肝左葉8例，肝右葉4例；腫瘤直徑2～9cm，病灶1～3枚。肝不規(guī)則切除5例，左外葉切除4例，左半肝切除2例，右半肝切除1例。手術(shù)時(shí)間2～5h，中位時(shí)間為3.5h；術(shù)中出血量200～1000mL，平均600mL。術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)胞性肝癌。動(dòng)脈栓塞組：患者經(jīng)積極處理病情穩(wěn)定后行肝動(dòng)脈栓塞治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)切除組肝功能均在1周內(nèi)恢復(fù)至正常水平，未發(fā)生嚴(yán)重外科并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡，1例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療2周治愈。手術(shù)切除組患者術(shù)后1、2和3年存活分別為11例（91.7%）、8例（66.7%）和6例（50.0%）；肝動(dòng)脈栓塞治療患者術(shù)后1、2和3年生存分別為4例（50.0%）、2例（25.0%）和1例（12.5%），手術(shù)切除組患者術(shù)后生存率高于動(dòng)脈栓塞組，兩組1年、2年、3年生存率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

肝癌自發(fā)性破裂出血可能的發(fā)病機(jī)制有：腫瘤位置表淺且向外突出、腫瘤生長迅速且體積大、腫瘤侵犯臨近血管、凝血功能差和急性腹內(nèi)壓增高等[4]。海門市屬于肝癌高發(fā)區(qū)域，門急診患者中肝癌破裂出血發(fā)生率相對(duì)較高，如何有效救治是臨床醫(yī)師越來越關(guān)注的問題。肝癌破裂出血往往出血量較大且很難自行止血，因此治療的首要問題是控制出血。治療方法包括單純保守治療、肝動(dòng)脈栓塞和肝癌切除術(shù)等。肝癌自發(fā)性破裂常為動(dòng)脈性出血，單純保守治療即使暫時(shí)止血，也往往因再次出血性休克或者肝功能衰竭而導(dǎo)致患者死亡[5]。

本研究8例采用動(dòng)脈栓塞治療患者1年、2年和3年生存率分別為50.0%、25.0%%和12.5%，其中3例存活時(shí)間不超過3個(gè)月，顯著低于手術(shù)切除組的生存率91.7%、66.7和50.0%。我們認(rèn)為，如肝癌破裂出血患者條件許可，無手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡量爭取一期切除。文獻(xiàn)報(bào)道一期切除的肝癌破裂出血患者可獲得和未破裂患者相近的療效[6-7]。肝癌切除術(shù)不僅可以徹底有效止血，同時(shí)可以切除腫瘤，清洗腹腔內(nèi)積血，減少種植轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，是最理想、最徹底的處理肝癌破裂出血的治療方法。在手術(shù)過程中需要根據(jù)腫瘤大小、位置、有無合并肝硬化和肝功能情況等選擇合適的手術(shù)方式，便捷和安全是術(shù)中把握的兩大原則，以求迅速有效的止血、徹底清除腫瘤組織和最大限度保留正常肝組織。

腫瘤直徑>7cm以及功能狀態(tài)評(píng)分高是影響肝癌破裂出血性肝癌切除術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于此類患者腫瘤直徑大、手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大和術(shù)后殘余肝組織少等因素，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大。建議基層醫(yī)院對(duì)肝癌破裂出血患者施行肝癌切除術(shù)應(yīng)掌握以下指征：患者一般情況穩(wěn)定、病灶單發(fā)或者局限于一葉、肝功能Child A級(jí)、腫瘤未侵犯大血管且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。如術(shù)中判斷腫瘤無法安全切除，可以采取其他止血方法，包括縫合結(jié)扎、紗布填塞和肝動(dòng)脈結(jié)扎等。另外，肝癌切除手術(shù)過程中，要充分清洗腹腔，減少癌細(xì)胞的殘留和種植轉(zhuǎn)移。

總之，肝癌破裂出血因?yàn)榇嬖谀[瘤和出血兩個(gè)問題而使臨床處理較為棘手，控制出血是緊急救治的關(guān)鍵，但是腫瘤的徹底治療也是保證患者長期生存的重點(diǎn)，如果患者條件允許，建議首選肝癌切除術(shù)，以期獲得更高的患者生存率。

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[中圖分類號(hào)] R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

［文章編號(hào)］1006-2440（2016）06-0650-02

[收稿日期] 2016-10-18