作者：吉大一院 董乃夫

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道

病例回顧：

患者男，46歲，體重46Kg，既往雙下肢小兒麻痹病史，因車(chē)禍后導(dǎo)致左側(cè)急性創(chuàng)傷性膈疝6小時(shí)急診入院，擬急診全身麻醉下行左側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)。

患者入室后意識(shí)淡漠，表情痛苦，胸片顯示全部胃體及部分腸管突入左側(cè)胸腔，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)為重，左側(cè)顏面部挫裂傷，呼吸急促，呼吸困難，聽(tīng)診左側(cè)呼吸音消失，右下肺呼吸音明顯減弱，脈搏細(xì)數(shù)，循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重障礙。

麻醉過(guò)程：

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度70%，血壓70/35mmHg，心率130次/分，呼吸頻率32次/分，左側(cè)已行胸腔閉式引流術(shù)，引出血性液體約300ml。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓73/40mmHg。

動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果顯示為嚴(yán)重的酸中毒(pH=7.237)

麻醉誘導(dǎo)時(shí)為降低患者嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，充分吸引胃管后采取頭高足低30度的體位，緩慢靜脈注射芬太尼0.15mg，順式阿曲庫(kù)銨8mg，依托咪酯10mg后，面罩小潮氣量控制通氣約2分鐘后立即行快速氣管內(nèi)插管（選用7.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管）,以300ml的潮氣量，20次/分呼吸頻率行機(jī)械通氣。

行氣管插管后，患者血氧飽和度迅速上升至96%，氣道峰壓波動(dòng)在30-34cmH20。術(shù)中維持采用靜脈泵注丙泊酚6mg/kg.h，間斷靜注芬太尼鎮(zhèn)痛及順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。靜脈持續(xù)泵注去甲腎上腺素（8ug/ml）維持血壓波動(dòng)在110-90/70-55mmHg，心率波動(dòng)在120-100次/分之間。

患者采取右側(cè)臥位，左側(cè)開(kāi)胸探查術(shù)。左側(cè)胸腔打開(kāi)后確定整個(gè)胃體及部分腸管突入胸腔，但是血運(yùn)基本正常，未見(jiàn)明顯缺血壞死，預(yù)定通過(guò)膈疝口還納腹腔臟器后修補(bǔ)同側(cè)膈肌?；颊哐?dú)夥治鲲@示貧血，左側(cè)胸腔閉式引流瓶引出約300ml血性液體同時(shí)術(shù)中吸引出血量約200ml，決定馬上輸血補(bǔ)充紅細(xì)胞改善氧合。

當(dāng)術(shù)者還納腹腔臟器時(shí)術(shù)者決定切開(kāi)心包后還納腸管。此時(shí)患者血壓突然由110/70mmHg迅速下降至70/35mmHg，心率增快至160次/分，氣道峰壓為32 cmH20，同時(shí)加快去甲腎上腺素的泵注速度，靜脈注射多巴胺2mg緩解循環(huán)系統(tǒng)障礙。經(jīng)過(guò)快速泵注去甲腎上腺素和靜注多巴胺后，患者血壓、心率沒(méi)有明顯改善。

經(jīng)過(guò)20分鐘后積極搶救后，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)趨于平穩(wěn)，并逐漸停止血管活性藥物的泵注。外科醫(yī)生迅速行左側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)，探查左側(cè)肺組織未見(jiàn)明顯損傷后關(guān)胸完成手術(shù)。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)術(shù)后加強(qiáng)治療。

患者術(shù)后第1天清醒，但仍需帶氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣；術(shù)后第3天順利拔除氣管插管；術(shù)后第7天轉(zhuǎn)入普通病房；術(shù)后第9天順利出院。

總結(jié)：

第一、選擇單腔氣管導(dǎo)管的原因

考慮到患者由于腹腔臟器突入胸腔對(duì)左側(cè)肺組織壓迫明顯，同時(shí)胸外科醫(yī)生考慮左側(cè)肺受損的幾率不大，為了迅速解決患者的呼吸困難，又要避免插入雙腔支氣管插管后調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)進(jìn)一步加重缺氧，綜合以上原因我們決定插入7.5號(hào)單腔氣管導(dǎo)管。

第二、術(shù)中還納腸管時(shí)發(fā)生血壓下降，心率增快的原因是什么？

術(shù)者告知雖然心包由于和腸管粘連被切開(kāi)，但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的心包填塞，同時(shí)胃和大部分腸管已經(jīng)還納至腹腔，對(duì)于心臟的壓迫剛剛解除。排除心臟壓迫原因后，在輸血的同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左上肢出現(xiàn)紅色的皮疹，氣道峰壓還處于32 cmH20較高的狀態(tài)，迅速提出可疑急性輸血過(guò)敏反應(yīng)的診斷。迅速停止輸血，補(bǔ)充晶體、膠體，同時(shí)靜脈注射氫化潑尼松30mg，之后血壓平穩(wěn)。

第三、創(chuàng)傷性膈疝麻醉要點(diǎn)

★麻醉前評(píng)估

①了解患者有無(wú)合并傷，呼吸、循環(huán)情況如何，疝入胸腔臟器的多少，有無(wú)壓迫癥狀，左側(cè)膈疝較右側(cè)可能對(duì)心臟的影響更直接。

②嘔吐的危險(xiǎn)性大為增加。術(shù)前常規(guī)放置胃管，減輕膨脹的胃對(duì)心肺的壓迫，改善心肺功能。

③病人多合并胸腔臟器損傷，如有血?dú)庑?，?yīng)先在局麻下行胸腔閉式引流，以降低胸內(nèi)壓。

★麻醉方法

①誘導(dǎo)時(shí)采取頭高足低 20 ～ 30°，禁忌面罩加壓給氧和氣管插管后疝內(nèi)容物還納前進(jìn)行正壓通氣，以防萎陷的肺快速膨脹，進(jìn)一步加重縱膈移位，造成心臟的擠壓和大血管的扭曲，導(dǎo)致心排出量銳減和心跳驟停。宜小潮氣量、快頻率、低氣壓(＜15 cmH2O)輔助呼吸。

②插管時(shí)采用 selick（見(jiàn)下圖）手法，將環(huán)狀軟骨向脊椎后方按壓使食管上口封閉，防止胃內(nèi)容物返流。

③病人常合并有多臟器損害，病情危重復(fù)雜，有時(shí)呈進(jìn)行性呼吸循環(huán)功能障礙，心肺功能極不穩(wěn)定，應(yīng)小劑量分次合理應(yīng)用麻醉藥，直至達(dá)到適宜的麻醉深度。

④由于膈肌松弛，受壓的肺葉膨脹復(fù)張，會(huì)加重對(duì)心臟大血管的擠壓，也可導(dǎo)致心跳驟停。出現(xiàn)心跳呼吸驟停，禁忌行胸外按壓（絕度禁忌可導(dǎo)致患者死亡），可將手術(shù)臺(tái)頭高位 10～15°，應(yīng)立即開(kāi)胸或進(jìn)腹，迅速將疝內(nèi)容物還納，同時(shí)采用正壓呼吸通氣，胸內(nèi)心臟按壓，緊急復(fù)蘇。

⑤疝內(nèi)容物還納后應(yīng)逐漸膨脹萎陷的肺，不宜復(fù)張過(guò)快，以免急性肺水腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心跳呼吸驟停；如出現(xiàn)應(yīng)立即給以激素，并強(qiáng)心、利尿、呼吸機(jī)治療。

⑥術(shù)畢待病人清醒，仔細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，呼吸恢復(fù)滿意，吸痰，拮抗肌松后拔管，需密切監(jiān)測(cè) SpO2，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，加強(qiáng)呼吸管理和支持，尤其注意創(chuàng)傷性濕肺引起的呼吸窘迫綜合癥，避免拔管過(guò)早引起呼吸衰竭。