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本輯專家答疑由北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的陳未和方理剛兩位教授來解答趙的提問 提問：僅憑心電圖有陳舊心?？梢栽\斷冠心病嗎？ 解答：作為臨床醫(yī)生，常常會碰到患者焦急地拿著心電圖來咨詢?yōu)槭裁匆粡埑Ｒ?guī)檢查的心電圖報告會“提示陳舊性心?！?？對于這樣的常見問題，我們需要認真、謹慎地解讀，做出正確判斷。 心電圖上陳舊性心肌梗死的特征性表現(xiàn)為病理性Q波。心肌細胞壞死后電勢能喪失導(dǎo)致R波消失，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)記錄到對側(cè)心室壁的電位，即Q波。 2012年ESC/ACC/AHA/WHO聯(lián)合工作組提出心肌梗死的全球統(tǒng)一定義，在沒有左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯情況下，陳舊心肌梗死相關(guān)的心電圖標準為：V2～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何寬度≥0.02秒Q波或出現(xiàn)QS波形；或Ⅰ，Ⅱ，aVL，aVF導(dǎo)聯(lián)或V4～V6導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ，aVL；V1～V6；Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)組）中任兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度≥0.03秒和深度≥0.1 mV的Q波或QS波；以及不存在傳導(dǎo)異常情況下，V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04秒和R/S≥1且T波正向（提示“后壁”心肌梗死）。 如果心電圖符合上述標準，無論患者有無臨床癥狀，均需要考慮陳舊性心肌梗死，而且如果在同一Q波導(dǎo)聯(lián)伴有ST段或者T波改變，則陳舊心梗的可能性更大。 如果患者無癥狀或者癥狀不典型，臨床醫(yī)生需要注意是否存在“靜息性心梗”。這類患者可以占所有心肌梗死患者的20%～60%。靜息性心?；颊叩奈ｋU因素常為高血壓、高齡和糖尿病；而女性患者、平時缺少心絞痛癥狀和心衰癥狀的患者也有發(fā)生靜息性心梗的傾向，其部分原因可能是由于缺乏癥狀，患者本身及醫(yī)護人員都容易忽略進一步的檢查和密切隨診。 因此，回到前面描述的場景，如果患者常規(guī)心電圖出現(xiàn)異常Q波，我們還是要引起重視：盡可能尋找患者既往的心電圖進行對比，詢問患者的冠心病危險因素，核實其臨床癥狀以及是否有靜息性心梗的危險因素。如果臨床上懷疑冠心病，應(yīng)該積極檢查、評估和治療。 不過，臨床上單純依靠心電圖上的Q波診斷陳舊性心肌梗死可能造成誤診。研究顯示，心電圖V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或者QS波的患者，尸檢確認不是心肌梗死的比例可高達54%。非梗死性Q波形成的原因大致可以歸類為四類：生理性和位置變化、心室傳導(dǎo)異常、心室擴大和心肌損傷（或被其他組織所取代）。 01 生理性和位置變化 正常人可見單個V1、Ⅲ或aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，此為正常變異，但若出現(xiàn)連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)Q波則罕見，需要警惕。QRS波的綜合向量和心臟電軸偏移是形成Q波的常見原因，甚至當呼吸、體位改變影響心臟位置時也可以形成Q波，有時其寬度和深度達到異常的標準。 例如在橫位心臟、左心室肥厚、左束支阻滯等生理和疾病狀態(tài)下，QRS波的綜合向量改變指向左后方，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波形。 而在某些慢性阻塞性肺病、肺氣腫患者，QRS波綜合向量下移，方向向后，V1～V3可能出現(xiàn)QS波。 而在心臟轉(zhuǎn)位，電軸明顯左偏時，下壁導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)異常Q波。有時候電極放錯位置如放于女性左側(cè)乳房上方而出現(xiàn)QS波或表現(xiàn)為R波進展不良。 02 心室傳導(dǎo)異常 心室傳導(dǎo)異常中引起Q波最常見的疾病為左束支阻滯和WPW預(yù)激綜合征。左束支阻滯時左心室壁的除極從室間隔經(jīng)心室肌向左后緩慢除極，綜合心電向量QRS環(huán)偏左向后和向上，故V1或V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)也可以出現(xiàn)Q波。同樣道理，對于左束支分支阻滯，也可以根據(jù)其心室激動方向和綜合向量QRS環(huán)變化來判斷出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)。左束支阻滯多提示心臟疾患，但有報道大約12%的左束支阻滯患者沒有明確的心臟疾病。WPW預(yù)激綜合征患者，由于存在旁路心臟激動順序和QRS向量環(huán)改變明顯。根據(jù)其旁路的位置，Q波可見于V1～V3導(dǎo)聯(lián)、V4～V6導(dǎo)聯(lián)和（或）肢體導(dǎo)聯(lián)。 03 心室擴大 引起非梗死Q波的另一個原因是左心室或右心室擴大，此時Q波可能反映了心室除極心電向量變化，或者心臟形態(tài)和位置改變等。非梗死Q波也見于非缺血性心肌病伴左心室功能不全患者，其形成原因可能是存在室內(nèi)傳導(dǎo)異常、心室增大或心室內(nèi)瘢痕形成。 04 心肌損傷（或被其他組織所取代） 最后一點容易理解，在心肌病、急性或慢性心肌損傷或心肌被其他組織取代時（如心臟淀粉樣變性），心電圖上常常見到異常Q波。這種情況在臨床上并不少見，如擴張型心肌病、心臟腫瘤以及炎癥損傷等等。 心電圖上出現(xiàn)異常Q波是一個應(yīng)該引起重視的臨床問題。Q波可能是以前未知的“靜息性心?！钡谋憩F(xiàn)；也可能是正常的或位置性變異或是由非冠狀動脈性心臟疾病引起。 因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合病史和體格檢查，有時還需要一定的影像學(xué)檢查，進行準確判斷。  |
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