周圍型小肺癌的CT診斷

——著重基本CT征像及其病理基礎(chǔ)的分析

解放軍總醫(yī)院放射科　　蔡祖龍

    是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年來(lái)，我國(guó)肺癌的發(fā)生率呈明顯上升的趨勢(shì)。北京、上海、天津、江蘇以及遼寧省的城市，云南個(gè)舊地區(qū)，肺癌的發(fā)病率和／或死亡率已占各種惡性腫瘤的首位。因肺癌確診時(shí)多已至中晚期，70～80％的患者已失去根治機(jī)會(huì)，提高患者五年生存率是十分重要的。CT是目前早期周圍型肺癌最重要，最可靠的檢查方法。

一、檢查方法

   常規(guī)掃描，層厚8－10mm，以判斷病灶的解剖部位。而后對(duì)病灶行1.5～3.0層厚的掃描或HRCT連續(xù)掃描。如為螺旋，可以3mm層厚做病灶的容積掃描，再以1～3mm重建。上述掃描均可使病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，邊緣特點(diǎn)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系清晰顯示。如診斷仍有困難者，可做病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以觀察病灶的強(qiáng)化情況。

周圍型小肺癌的CT征像特點(diǎn)及其病理基礎(chǔ)

1、肺瘤邊緣征像特點(diǎn)：

（1）分葉征：是周圍型小肺癌最常見(jiàn)的基本征像。本院100例直徑小于3cm的小肺癌分葉征的發(fā)生率為84％。絕大多數(shù)小肺癌呈深分葉，弦距與距長(zhǎng)之比＞2／5。其病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限；產(chǎn)生陷窩，從而形成分葉的形態(tài)。

（2）邊緣毛糙：可見(jiàn)細(xì)短毛刺、棘狀突起或鋸齒狀改變。此為肺癌的常見(jiàn)征像，發(fā)生率約為％，這些表現(xiàn)是由于腫瘤間質(zhì)，血管向瘤外生長(zhǎng)和腫瘤細(xì)胞向周圍蔓延所致。

2、腫瘤內(nèi)部的CT表現(xiàn)特點(diǎn)：多數(shù)周圍型小肺癌的密度較均勻，可有空泡征、細(xì)支氣管充氣征、蜂窩征以及磨玻璃征，少數(shù)病例尚可見(jiàn)到鈣化。

（1）空泡征：是指結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū)。其直徑＜5mm，藉此與肺癌空洞區(qū)別?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。如多個(gè)密集的小泡聚集在一起呈蜂窩狀稱蜂窩征。其病理基礎(chǔ)為①未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織；②未閉合的或擴(kuò)張的小支氣管；③乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙；④沿肺泡壁生長(zhǎng)的癌組織未封閉肺泡腔及融解、破壞與擴(kuò)大的肺泡腔；⑤腫瘤內(nèi)小灶性壞死排出后形成。此征多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌與腺癌，也可見(jiàn)于鱗癌。有時(shí)，空泡內(nèi)因有粘液，脫落的腫瘤細(xì)胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水樣密度。在肺窗上呈現(xiàn)為小泡狀模糊低密度影，在縱隔窗上呈現(xiàn)小泡狀透亮影。

（2）細(xì)支氣管充氣征：呈細(xì)條狀，直徑約1mm的空氣密度影，或呈小泡狀（直徑＜1mm＝的空氣密度影，見(jiàn)于連續(xù)數(shù)個(gè)相鄰的層面上，病理上為擴(kuò)張的細(xì)支氣管。見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌或腺癌。

（3）蜂窩征：由多個(gè)小泡集成蜂窩狀，其大小比較一致，此征僅見(jiàn)于肺泡癌。病理上為癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，未封閉肺泡腔，腔內(nèi)遺留粘液使其擴(kuò)張。

（4）磨玻璃征：整個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)之部分區(qū)域密度較淡呈磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理。病灶境界一般仍較清晰。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未閉塞，內(nèi)可有少量粘液或脫落的腫瘤，此征僅見(jiàn)于肺泡癌。

（5）空洞：為大于5mm的圓形或類圓形空氣樣低密度影，本院100例周圍型小肺癌內(nèi)的空洞發(fā)生率為4%。小肺癌的空洞壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平，有壁結(jié)節(jié)?？斩闯手行男突蚱男园l(fā)生。個(gè)別病例洞壁菲薄。腫瘤的邊緣仍可見(jiàn)分葉與毛刺等改變。空洞多數(shù)系腫瘤組織壞死液化物與支氣管相通，排出后形成。

（6）鈣化：周圍型小肺癌內(nèi)可有鈣化。文獻(xiàn)報(bào)告HRCT上肺癌鈣化的檢出率可達(dá)到15.8%。我院報(bào)告100例小肺癌用薄層CT掃描檢出了3例。鈣化表現(xiàn)為細(xì)沙礫狀、小結(jié)節(jié)狀，分布彌漫或偏于一側(cè)。

肺癌鈣化主要見(jiàn)于鱗癌、腺癌。其病理基礎(chǔ)是①營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。因腫瘤血液供應(yīng)障礙，瘤細(xì)胞變性、壞死、局部酸鈣度改變、鈣質(zhì)沉積；②腫瘤包裹以前就有的鈣化，發(fā)生于先前存在的肉芽腫鈣化；③原發(fā)性腫瘤鈣化，主要見(jiàn)于粘液腺癌。

3、腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)改變的CT征像(1)血管聚集征：是指周圍的血管向結(jié)節(jié)聚集。血管在腫瘤邊緣中斷或貫穿腫瘤。動(dòng)、靜脈均可累及。其中肺靜脈累及對(duì)于良、惡性的鑒別有重要意義。盡管文獻(xiàn)報(bào)告良性病變亦可見(jiàn)血管聚集征，但我們的經(jīng)驗(yàn)良性病變的血管聚集檢出率不高，而小肺癌是達(dá)到期。(2)胸膜凹陷征：主要有三種表現(xiàn)：①當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時(shí)顯示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相連；②當(dāng)層面偏離凹陷中心時(shí)，線狀影由1條分為兩條或兩條以上，有時(shí)見(jiàn)其與瘤體逐漸分開(kāi)，三角形影由大變大，分成兩個(gè)小三角形；③水平裂和斜襲胸膜凹陷表現(xiàn)為曲線影。張志勇報(bào)導(dǎo)周圍型小肺癌的胸膜凹陷征檢出率93％。主要見(jiàn)于腺癌與細(xì)支氣管肺泡癌。其病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為系病灶內(nèi)纖維瘢痕組織收縮造成。瘢痕收縮力通過(guò)瘤體鄰近纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜間構(gòu)成空隙，內(nèi)為生理性液體充填。

（3）腫瘤胸膜側(cè)模糊小片影，出現(xiàn)率10％左右，為細(xì)支氣管阻塞的征像。

（4）衛(wèi)星灶：除個(gè)別的腺癌病例可出現(xiàn)子灶外，均呈現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)，無(wú)衛(wèi)星灶，本院100例小肺癌未見(jiàn)一例有衛(wèi)星灶。

4、肺癌的CT增強(qiáng)特征

肺癌與良性病變之間血供與代謝有很大不同，故用增強(qiáng)掃描對(duì)于鑒別良惡性病變有重要意義。

國(guó)外學(xué)者Swenson首先報(bào)告了163個(gè)結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描研究結(jié)果，其中111個(gè)惡性結(jié)節(jié)（肺癌與轉(zhuǎn)移瘤）的中位增強(qiáng)是40HU，（20～108HU），而58個(gè)良性病變的中位增強(qiáng)僅為12HU。用20HU作為一閾值區(qū)分良惡性腫瘤的敏感性為100％，特異性與準(zhǔn)確性分別為76.9%與92.6%。Yama***a等用20HU做為閾值的研究結(jié)果與上述研究大致相同。張敏鳴等對(duì)65個(gè)直徑＜3cm的肺孤立性結(jié)節(jié)測(cè)定其時(shí)間密度曲線的上升速度、峰值、而流灌注及造影劑增強(qiáng)模式，良惡性腫瘤間各不相同。惡性腫塊的曲線上升速度較快，達(dá)到峰值后曲線維持在高值。炎式，良惡性腫瘤間各不相同。惡性腫塊的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在高值。炎性腫塊的時(shí)間密度曲線上升速度快且峰值高，達(dá)峰值后曲線稍有下降，然后再度有所提高。良性腫塊的時(shí)間密度曲線低平或幾無(wú)升高。惡性腫瘤的增強(qiáng)峰值為41.9HU，炎性腫塊的峰值為43.6HU，均顯著高于良性腫塊的峰值（13.4HU）。惡性腫瘤與炎性腫塊的血流量顯著高于良性腫塊的血流量。增強(qiáng)方式也有不同，惡性結(jié)節(jié)有55％表現(xiàn)為均勻一致的顯著增強(qiáng)，30％開(kāi)始表現(xiàn)為不均質(zhì)性增強(qiáng)，但大多在達(dá)到峰值后逐漸趨于均質(zhì)性增強(qiáng)，炎性腫瘤表現(xiàn)為外周部分為主的非均質(zhì)性增強(qiáng)，而良性腫瘤多為不增強(qiáng)或邊緣增強(qiáng)。

總之，肺癌的增強(qiáng)特點(diǎn)可歸納為①增強(qiáng)幅度大，超過(guò)20HU；②時(shí)間密度曲線上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最終為均質(zhì)性強(qiáng)化。這些特點(diǎn)與肺癌的新生小血管多及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，與腫瘤的組織代謝旺盛有關(guān)。

三、不同組織學(xué)類型的周圍型小肺癌的CT表現(xiàn)分析

有些組織學(xué)類型的小肺癌CT表現(xiàn)有一定特征，根據(jù)這些特征，可大致推斷出其組織學(xué)類型。

1、支氣管肺泡癌Bronchioalveala Carcionma簡(jiǎn)寫(xiě)B(tài)AC：大數(shù)病例位于胸膜下或靠近葉間胸膜，形態(tài)不規(guī)則，可呈小片狀與星狀，內(nèi)部結(jié)構(gòu)有特征，主要征像有空氣支氣管征、空泡征、蜂窩征、磨玻璃征，上述征像出現(xiàn)率高。本院63例孤立型細(xì)支氣管肺泡癌空泡征的發(fā)生率為（33例）52.38%，支氣管充氣征21例（33.33%），磨玻璃征12例（19.04%）。其中磨玻璃征與蜂窩征僅為肺泡癌所特有。作者尚見(jiàn)到兩例僅表現(xiàn)為密度不均，呈顆粒狀的密度減低與升高似桑椹樣改變。

2、腺癌：分葉、毛刺、血管聚集，胸膜凹陷等征像較顯著?？张菡髋c支氣管充氣征亦較常見(jiàn)。小空泡數(shù)量不如細(xì)支氣管肺泡癌多。有時(shí)可見(jiàn)多發(fā)灶，系在多次瘢痕基礎(chǔ)上發(fā)展所致；病變很小即有較移，而且轉(zhuǎn)移灶很大也是一個(gè)特點(diǎn)。

3、鱗癌：主要征像是深分葉，小灶性壞死形成的小泡征或空洞、毛刺與鋸齒征、胸膜凹陷、血管聚集等不如腺癌典型。

4、小細(xì)胞癌：周圍型小細(xì)胞癌缺乏上述腺癌、肺泡癌所具有的分葉、毛刺、空泡與空氣支氣管征等征像，常常腫瘤很小就有明顯的肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病變本身邊緣較光整，無(wú)明顯分葉，密度較均交酷似良性腫瘤。在檢出時(shí)，出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移者10～15％，也可轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)肺、腎上腺、肝等處。

四、肺癌的診斷與鑒別診斷

1、肺癌的診斷應(yīng)注意以下環(huán)節(jié)

（1）要正確識(shí)別肺癌的基本征像，以及深刻理解其代表的病理意義，這是肺癌正確診斷的前提。

（2）要注意對(duì)肺癌的基本征像做綜合分析。肺癌的基本征像主要有①分葉征；②邊緣毛糙有毛刺，棘狀突起與鋸齒征；③空泡征與或／或支氣管充氣征；④胸膜凹陷征；⑤血管集束征；這些征像反映了肺癌的病理學(xué)改變，但在某一病例并非都能出現(xiàn)，而是可能僅出現(xiàn)其中幾個(gè)征像。根據(jù)我院100例直徑＜3mm的小肺癌統(tǒng)計(jì)具有上述5個(gè)征像者占12％，4個(gè)者38％，3個(gè)者29％，2個(gè)者19％。有2例僅出現(xiàn)一個(gè)征像。有3個(gè)以上征像者占78％，對(duì)這一部分腫瘤而言，征像典型，診斷較有把握。出現(xiàn)兩個(gè)征像者占19％。這19例中有17例為深分葉征與其他某一征像的組合，而分葉征在炎性結(jié)節(jié)與良性腫瘤中出現(xiàn)率很低（26％），而且分葉淺。故深分葉征在肺癌斷中有重要意義。

（3）提高對(duì)某些具有特殊診斷意義的征像認(rèn)識(shí)。如磨玻璃征因其密度較淡而易被誤診為炎病。據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，這是細(xì)支氣管肺泡癌非常有診斷價(jià)值的，顆粒狀的低密度與高密度相同除了BAC外的病變中尚未見(jiàn)到過(guò)。胸膜側(cè)模糊小片影只見(jiàn)于癌性結(jié)節(jié)。

（4）關(guān)于鈣化的意義：病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化并非是排除肺癌的依據(jù)，需結(jié)合病變的總體表現(xiàn)來(lái)綜合分析。僅根據(jù)病變內(nèi)有鈣化就診斷為良性病變是不可取的。我院就有兩例僅根據(jù)鈣化而忽視了其它征像的分析被誤診為結(jié)核的。

增強(qiáng)掃描的合理應(yīng)用，根據(jù)病變的形態(tài)、大小、邊緣征像、病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、瘤周鄰近很組織的CT表現(xiàn)，85％～90％的小肺癌應(yīng)能做出診斷，不需增強(qiáng)。但有一小部分病例肺癌的基本征像出現(xiàn)少，表現(xiàn)不典型，此時(shí)應(yīng)對(duì)病灶做動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，就能提供有用的鑒別診斷信息。如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描仍不能確定診斷者則應(yīng)做CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢，或短期間隔定期復(fù)查。多數(shù)周圍型肺癌在1～3個(gè)月內(nèi)大小可有變化。

2、鑒別診斷

（1）肺結(jié)核：邊緣多光滑、清楚，無(wú)分葉或僅淺分葉，可有點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀、斑片狀鈣化，也可有空洞，其空洞為邊緣性或呈裂隙樣，大多數(shù)病灶周圍有衛(wèi)星灶，這些征像與肺癌容易鑒別。少數(shù)結(jié)核灶內(nèi)可因小灶性干酪樣壞死排出后可顯示空泡樣改變，需與細(xì)支氣管肺泡癌鑒別，但結(jié)合肺癌與結(jié)核其他影像學(xué)特點(diǎn)，一般不難鑒別。

（2）錯(cuò)構(gòu)瘤：典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪及鈣化，其征化呈爆米花樣，腫瘤邊緣光滑銳利多有淺分葉或無(wú)分葉。個(gè)別病例既無(wú)鈣化，也無(wú)脂肪密度，而且分葉較深，此時(shí)易誤診為肺癌。但錯(cuò)構(gòu)瘤偶爾分葉可較深外，一般缺乏其他惡性腫瘤特點(diǎn)，如毛刺、支氣管充氣征、小空洞、胸膜凹陷征等，也無(wú)肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)腫大等征像。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，CT增加值多＜20HU。

（3）其他良性腫瘤：病變密度均勻，邊緣光滑，分葉切跡不明顯，多無(wú)細(xì)短毛刺與鋸齒征及胸膜凹陷等惡性征像。

（4）球形肺炎：多位于下肺野，邊緣多模糊，周圍血管紋理增多，增粗，鄰近胸膜反應(yīng)較廣泛，病灶CT值較低，多在20～25HU，臨床上常有近期感冒發(fā)燒史，白血球增高，經(jīng)短期（7～10天）抗感染后病灶多有縮小。

（5）細(xì)支氣管囊腫：含液支氣管囊腫發(fā)生在肺內(nèi)，可呈孤立性結(jié)節(jié)性陰影，CT表現(xiàn)為邊緣清楚的腫塊，密度均勻，CT值在0～20HU，但當(dāng)囊腫內(nèi)蛋白成分豐富時(shí)，CT值可達(dá)20HU以上，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)。有時(shí)病變內(nèi)有空氣進(jìn)入形成空泡狀氣體密度影，需與細(xì)支氣管肺泡癌鑒別。

（6）霉菌感染

（7）動(dòng)靜脈瘺