學(xué)術(shù)領(lǐng)域也是講幫派，講山頭，講實(shí)力的。危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也是如此，不過(guò)醫(yī)生，尤其是ICU醫(yī)生，這類醫(yī)生中的異類，一眾牛X哄哄的小白領(lǐng)，不喜江湖用語(yǔ)，不講「山頭」，講「重鎮(zhèn)」，實(shí)際上，這不過(guò)是換湯不換藥的文字遊戲。

澳新危重病醫(yī)學(xué)會(huì)就是全球危重病醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的「重鎮(zhèn)」之一。

本人忝列危重病醫(yī)學(xué)界，多年來(lái)一直默默旁觀澳新危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在全球危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine ，CCM)領(lǐng)域的舉手投足，結(jié)論是澳新學(xué)會(huì)只能用「高貴冷艷」來(lái)形容。

何則？

首先，澳新ICU管理模式中有「封閉式」管理：由ICU配置不同專業(yè)背景但均取得ICU資質(zhì)的醫(yī)生全權(quán)管理ICU病人的所有需求！這在全球ICU管理模式中是最牛X的！

何以他們可以這麼做？原因在於澳新危重病醫(yī)學(xué)會(huì)上世紀(jì)70年代就有嚴(yán)格的ICU資質(zhì)培訓(xùn)、考核、認(rèn)証制度。早在1976年創(chuàng)立了世界首個(gè)危重病醫(yī)學(xué)系，1979年舉辦了世界首次危重病醫(yī)學(xué)考試，次年確定CCM?？频匚缓蛯？普J(rèn)證（我國(guó)CCM確立學(xué)科目錄是2008年的事，整整落後澳新28年！）。簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，在澳新危重病醫(yī)師養(yǎng)成體系中，一個(gè)麻醉科背景的醫(yī)生要成為ICU醫(yī)生需7年半：2年全科輪轉(zhuǎn)，2年半麻醉經(jīng)歷并考取麻醉?？瀑Y格，1年內(nèi)科工作，2年純ICU資歷，再考取CCM學(xué)位。其他專業(yè)背景醫(yī)生也須類似經(jīng)歷取得雙學(xué)位，方有資格成為ICU醫(yī)生。

醫(yī)生素質(zhì)牛X，難怪人家ICU冷艷高貴敢關(guān)門上班！

其次，2004年完成的SAFE試驗(yàn)(Saline vs Albumin Fluid Evaluation)一舉奠定澳新危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在世界危重病學(xué)界的地位。該研究被譽(yù)為正確運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的實(shí)例。在1995年以來(lái)CCM領(lǐng)域1300多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中SAFE以其選題專一，病例數(shù)最為眾多，隨機(jī)透明，分析仔細(xì)，結(jié)論謹(jǐn)慎，被諷為「里程碑」式的研究。當(dāng)時(shí)中國(guó)想粘光，官方用語(yǔ)是「一舉奠定了亞太危重病醫(yī)學(xué)界在世界CCM領(lǐng)域舉足輕重的地位。」

臉紅。

如今10年過(guò)去了，SAFE研究的結(jié)論依然牛逼閃閃地指導(dǎo)著液體復(fù)甦中液體類型的選擇：白蛋白和生理鹽水在危重病人液體復(fù)甦中都是安全的。為白蛋白正名，為晶體液站臺(tái)，卻並不曾為其他膠體液背書。

其三，SCC 感染指南（Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock）。澳新危重病學(xué)會(huì)是運(yùn)動(dòng)的發(fā)起者，是為初版指南背書的11個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)之一。但在2008第二版和2012第三版中，她退出了。據(jù)說(shuō)退出的理由是厭惡指南最大贊助商Lily公司夾帶私貨。這就是後來(lái)揭露出的初版中，將尚在三期臨床試驗(yàn)中的重組人體活性蛋白C（rhapc）作為治療推薦。禮來(lái)公司當(dāng)年妄想將此藥推為公司新利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。當(dāng)問(wèn)題暴露出來(lái)，2008年修訂時(shí)，羞答答地限制了rhapc的適應(yīng)癥，而2012年隨著更多臨床研究出來(lái)，徹底否定了它在重癥感染治療中的作用。澳新學(xué)會(huì)以不同流合污的姿態(tài)鶴立雞群，你說(shuō)是不是冷艷高貴！

不過(guò)，抓住Lily活性蛋白C的小辮不放，甚至以此對(duì)感染指南退避三舍，就顯得過(guò)分任性矯情了。事實(shí)是，SCC指南大大促進(jìn)了全球CCM界對(duì)重癥感染治療的臨床和科研進(jìn)步，甚至也幫助了很多ICU醫(yī)生的專業(yè)能力和科研方法學(xué)的成長(zhǎng)。這一點(diǎn)上，澳新危重病學(xué)會(huì)的作派就象我們隔壁正在占中的香港同胞一樣：純屬理想主義的不食人間煙火的高貴冷艷的二鬼子姿態(tài)，一副政治正確舍我其誰(shuí)的鳥樣，無(wú)論初衷多麼高貴，做派都難免讓人生厭。

第四，澳新危重病學(xué)會(huì)早在2004年就提出了ICU醫(yī)生走出華麗麗的ICU病房的理念。這個(gè)概念是指ICU醫(yī)生不能等病人，而是要參與急診和?？撇榉?，目的有二，一則盡早識(shí)別危重病人，使其及時(shí)得到ICU干預(yù)，阻斷惡性病理生理循環(huán)。二則通過(guò)參與ICU外的專科查房，向?qū)？漆t(yī)生傳遞CCM知識(shí)，目的也是有助非ICU醫(yī)生有能力早期識(shí)別危重病人。這個(gè)理念非常正確，因?yàn)橹栽谟械尼t(yī)院ICU給人臨終關(guān)懷部門或者花費(fèi)效益不成比例的刻板印象，恰恰是由于危重病人沒(méi)有得到早期識(shí)別，當(dāng)山窮水盡，多器官功能衰竭的多米諾骨牌效應(yīng)啟動(dòng)時(shí)，患者才入ICU，上帝也回天乏術(shù)。但是，理念固然好，實(shí)行起來(lái)有難度，首先是醫(yī)院管理層的認(rèn)識(shí)和行政程序，其次是ICU醫(yī)生資源不足。

最後，去年在國(guó)內(nèi)講學(xué)時(shí)我提到關(guān)於嚴(yán)重感染和感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇(EGDT)，澳新CCM學(xué)會(huì)正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，而今年10月16號(hào)結(jié)論出來(lái)了，發(fā)表在《新英格蘭雜誌》（NEJM）上。早預(yù)料可能是陰性結(jié)論，果不其然。

但是，閱讀文獻(xiàn)除了對(duì)方法學(xué)和結(jié)論的了解之外，如何評(píng)價(jià)結(jié)論是更為重要的。

對(duì)我而言，EGDT陰性結(jié)論并不否定EGDT理念的光輝，而是說(shuō)明現(xiàn)有EGDT措施和目標(biāo)有待改進(jìn)。如同同樣在NEJM發(fā)表的關(guān)於經(jīng)漂浮導(dǎo)管，用CVP或PAWP指導(dǎo)下的ARDS限制性液體復(fù)蘇策略得出陰性結(jié)果，并不否定ARDS限制性液體復(fù)蘇理念失敗，而是實(shí)現(xiàn)這一理念的目的和手段失敗。在那個(gè)研究中用CVP和PAWP作限液目標(biāo)，用限液和速尿作為手段實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。目標(biāo)和手段都先天不足，因?yàn)槲Ｖ夭∪薈VP、PAWP不能反映容量，而限液可能讓治療束手束腳，例如無(wú)法大方營(yíng)養(yǎng)支持等，並且速尿脫水可控性差。當(dāng)我們用PiCCO參數(shù)和氧代謝參數(shù)作為限液目標(biāo)，用CEBP實(shí)現(xiàn)按需輸液和限液目標(biāo)，讓液體在體內(nèi)流動(dòng)起來(lái)，所謂“改良ARDS限制性液體復(fù)蘇策略”，讓許多ARDS患者，包括我的親人獲益。

同樣EGDT的光輝之處有二：首先，“目標(biāo)導(dǎo)向性治療”是CCM治療中應(yīng)有思路；其次就液體復(fù)蘇本身而言E(早)至關(guān)重要，而清晰地界定液體復(fù)蘇終點(diǎn)不僅是血壓，本質(zhì)上要落實(shí)到組織氧代謝指標(biāo)，這是液體復(fù)蘇觀念上革命性改變，體現(xiàn)了對(duì)休克實(shí)質(zhì)本身的理解。本研究陰性結(jié)論只說(shuō)明現(xiàn)有策略需改進(jìn)，而非否定EGDT理念。就個(gè)人認(rèn)知，隨技術(shù)進(jìn)步血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)下的液體復(fù)蘇搞定大循環(huán)不是大問(wèn)題，組織氧代謝監(jiān)測(cè)下的策略調(diào)整改善微循環(huán)，而過(guò)程中，“積極液體復(fù)蘇與限制性液體復(fù)蘇的切換時(shí)機(jī)”是液體復(fù)蘇策略中的關(guān)鍵。

高大上的澳新學(xué)會(huì)借助嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)所得出陰性結(jié)論，妄圖否定EGDT，除了顯示其冷艷高貴之外，我并不認(rèn)同。

……凡此種種，澳新危重病醫(yī)學(xué)會(huì)的確是危重病醫(yī)學(xué)界高貴冷艷的一朵奇葩，不過(guò)，這是一朵令我仰慕的奇葩！

尤其是我最尊重和親近的一位海外ICU醫(yī)生是澳新ICU文憑，多年來(lái)對(duì)我，對(duì)中國(guó)ICU界幫助良多，所以，對(duì)這個(gè)高冷上的學(xué)會(huì)，我是喜歡的。

澳新ICU醫(yī)生資質(zhì)認(rèn)證制度

嚴(yán)重感染和感染性休克國(guó)際指南

SAFE試驗(yàn)

Lily夾帶的私貨rhAPC

CVP和PAWP不是前負(fù)荷，不能反映容量