|
液體治療的爭議不斷。麻醉科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)采取何種液體治療策略？是開放性輸液，限制性輸液，還是主流觀點(diǎn)推崇的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）策略？各種液體治療策略如何實(shí)施，個(gè)中獲益如何？劉克玄教授在講課中，會為各位讀者解疑答惑。  開放性輸液與限制性輸液之爭 第三間隙是否存在？ 人體是否存在第三間隙？普遍的觀點(diǎn)為，第一間隙是指組織間液，第二間隙是指快速循環(huán)的血漿。有研究者使用同位素示蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)，人體可能存在第三間隙。第三間隙液體包括消化道內(nèi)液，腦脊液，各種體腔（胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等）內(nèi)的液體，正常狀態(tài)下這些液體量很少，可以忽略不計(jì)，但是特殊情況下，大量液體可淤積在第三間隙，可能對于一些危重患者造成不利影響。第三間隙的存在使得麻醉科醫(yī)生在制定圍術(shù)期液體治療策略時(shí)，不得不考慮這部分液體的丟失。 但也有人認(rèn)為第三間隙并不存在，這是因?yàn)樗^第三間隙丟失液一直沒有被直接測定，液體丟失到什么部位也從未明確，而且同位素示蹤稀釋技術(shù)存在缺陷，不足以證實(shí)第三間隙的存在。 目前的主流觀點(diǎn)主張放棄第三間隙理論，避免輸液過多，而且越來越多的研究證實(shí)，限制性補(bǔ)液（即不考慮第三間隙液體的丟失）可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 限制性輸液VS開放性輸液 液體治療是以維持機(jī)體有效循環(huán)血量、保證組織和器官的有效灌注和氧供、維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡為目標(biāo)。因此，液體治療策略切實(shí)影響手術(shù)后患者的結(jié)局，目前，液體治療時(shí)選擇以開放性輸液為指導(dǎo)還是選擇以限制性輸液為指導(dǎo)，依然存在爭議。 開放性輸液策略 術(shù)中開放性液體治療方案與傳統(tǒng)的液體治療方案類似，一般如下：①補(bǔ)充生理需要量，以晶體液為主；②術(shù)前液體喪失量，以晶體液為主；③液體再分布（第三間隙），以晶體液為主；④麻醉后血管擴(kuò)張的量，可選用晶體液或膠體液；⑤術(shù)中出血，可選擇晶體液、膠體液或血制品等補(bǔ)充。 限制性輸液策略 目前關(guān)于限制性輸液的策略沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為該策略不對術(shù)前液體喪失量、第三間隙液體的丟失及麻醉后血管擴(kuò)張所造成的容量不足進(jìn)行補(bǔ)液，僅對生理需要量及術(shù)中失血量進(jìn)行補(bǔ)充。國外有學(xué)者報(bào)道的方案如下：①術(shù)前4~6小時(shí)靜脈輸入1,000~1,200ml含糖溶液。胃腸道手術(shù)禁食但可口服流質(zhì)，不進(jìn)行灌腸；②術(shù)前2小時(shí)口服含糖、含谷氨基酸、含電解質(zhì)的液體200ml；③術(shù)中以4~6ml/kg/h的速度補(bǔ)液。該方案可降低術(shù)后腸道水腫的發(fā)生率，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)也較快，且減少患者住院時(shí)間。 但限制性輸液就一定有利于患者嗎？2018年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)大型薈萃分析表明，限制性輸液并不改善接受腹部大手術(shù)患者術(shù)后一年內(nèi)的無障礙生存率，反而增加圍術(shù)期急性腎損傷的發(fā)生率。液體治療時(shí)選擇以開放性輸液為指導(dǎo)還是選擇以限制性輸液為指導(dǎo)，仍然沒有答案。 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）指的是應(yīng)用容量反應(yīng)性原理，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行個(gè)體化液體治療。近期的研究表明，GDFT策略可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間。但是GDFT策略存在一定爭議，如GDFT的臨床獲益報(bào)道不一，液體選擇未形成統(tǒng)一定論，選擇什么指標(biāo)作為監(jiān)測的“標(biāo)靶”，血管活性藥如何使用，而且，GDFT實(shí)施具有一定的復(fù)雜性。 GDFT的臨床獲益報(bào)道不一 不同研究對GDFT臨床獲益的結(jié)果不一。在一項(xiàng)納入23項(xiàng)隨機(jī)對照研究（RCT）、2,099例接受擇期大型腹部手術(shù)患者的薈萃分析中，其中1,040例患者術(shù)中采用GDFT策略，1,059例患者接受常規(guī)液體治療（對照組）。主要觀察指標(biāo)為住院時(shí)期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，次要觀察指標(biāo)包括30天死亡率、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、麻痹性腸梗阻發(fā)生率等。研究結(jié)果顯示，GDFT可能對所有接受腹部大手術(shù)的擇期手術(shù)患者沒有益處，特別是進(jìn)入加速康復(fù)外科（ERAS）路徑的患者（Ann Surg，2016）。 在一項(xiàng)納入11項(xiàng)RCT、1,281例接受直腸手術(shù)患者的薈萃分析中，624例患者接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，657例接受常規(guī)液體治療（對照組）。主要觀察指標(biāo)為住院30天的死亡率，次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等。結(jié)果顯示，GDFT組和對照組患者的30天死亡率無差異。GDFT并不能直接改善直腸手術(shù)患者的術(shù)后結(jié)局，但在非ERAS背景下，與傳統(tǒng)療法相比，與GDFT相關(guān)的腸道功能改善是顯著的（Int J Surg，2018）。 Bednarczyk JM等人系統(tǒng)回顧分析了液體反應(yīng)性動(dòng)態(tài)評估為指導(dǎo)的液體治療是否能改善重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的臨床結(jié)局后得出結(jié)論，在需要進(jìn)行急性容量復(fù)蘇的ICU成人患者中，以液體反應(yīng)性評估為指導(dǎo)的GDFT可能與降低死亡率、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)（Crit Care Med，2017）。 2017年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)大型薈萃分析，研究者將來自三項(xiàng)多中心研究共涉及全球138所醫(yī)院、3,763例膿毒癥患者隨機(jī)分為兩組，分別給予常規(guī)治療（1,892例）、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT，1,871例）。EGDT方法及預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)值均參照2001年Rivers等的研究方案。主要觀察指標(biāo)為膿毒癥患者90天死亡率；次要觀察指標(biāo)還包括28天死亡率、一年生存率、ICU住院時(shí)間、有創(chuàng)性機(jī)械通氣、血管活性藥物及腎臟替代治療時(shí)間；90天住院治療費(fèi)用等。結(jié)果表明：常規(guī)治療和EGDT在膿毒癥患者90天死亡率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.68），EGDT組患者的在ICU滯留天數(shù)（P=0.04）和需要心血管支持的天數(shù)（P=0.01）均比常規(guī)治療組長，兩組在28天死亡率、一年生存率、腎臟替代治療時(shí)間、住院費(fèi)用等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。作者認(rèn)為，對于膿毒癥患者而言，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療相比于常規(guī)治療并不能有效地降低死亡率。 液體選擇：晶體液與膠體液 在GDFT策略中，如何選擇液體也存在爭議。GhodratyMR等人報(bào)道，與晶體液相比，膠體液作為圍術(shù)期液體管理的一部分，可有效改善腸道運(yùn)動(dòng)和縮短腸梗阻術(shù)后時(shí)間（Surgery，2017）。 《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》指出：與晶體液相比，應(yīng)用膠體液無顯著獲益，且可能導(dǎo)致腎損傷等不良事件因此，指南推薦膿毒癥和膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇使用晶體液。 GDFT的“標(biāo)靶” 以GDFT策略為指導(dǎo)的液體容量性反應(yīng)監(jiān)測時(shí)，應(yīng)以哪些血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)為“標(biāo)靶”？常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)有動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、每搏變異度（SVV）等等。普遍認(rèn)為，SVV預(yù)測液體反應(yīng)性相比CVP更加敏感，SVV可更加精確地指導(dǎo)容量管理。通過測定可反應(yīng)前負(fù)荷/SV關(guān)系的功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（主要為SVV）決定輸液量。當(dāng)SVV＞13%，表明前負(fù)荷/SV處于Frank-starling曲線上升段，循環(huán)容量不足，需進(jìn)一步補(bǔ)液；當(dāng)SVV＜13%，表明前負(fù)荷/SV處于Frank-starling曲線平臺，循環(huán)容量充足，停止輸液。除此以外，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）也可較為直觀地反應(yīng)容量狀態(tài)。值得注意的是，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測需要綜合考慮患者的病情，手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等因素，以此實(shí)施相應(yīng)的圍術(shù)期液體治療。 血管活性藥物使用 在GDFT策略中如何使用血管活性藥物？《α1腎上腺能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識（2017版）》指出，使用α1激動(dòng)劑前必須有效評估循環(huán)血量，且當(dāng)使用超過推薦劑量的α1激動(dòng)劑仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極尋找循環(huán)障礙原因，避免過度使用帶來的傷害（圖）。 圖 循環(huán)管理啟動(dòng)α1激動(dòng)劑流程圖 引自《α1腎上腺素能受體激動(dòng)劑圍術(shù)期應(yīng)用專家共識（2017版）》 王天龍教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，認(rèn)為圍術(shù)期GDFT與α1腎上腺能受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用可促進(jìn)非心臟外科手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)（BMC Anesthesiology 2018），進(jìn)一步支持α1腎上腺能受體激動(dòng)劑在液體治療中的重要性。 ? |
|
|
