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一、肺癌應(yīng)從肺痿論治 王老師根據(jù)多年對惡性腫瘤的理論探索及臨床實(shí)踐，尤其是對《金匱要略》的復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中有關(guān)肺痿的內(nèi)容基本符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)肺癌的論述[1]，而原書治療肺痿的6個(gè)方劑就自然成為治療肺癌的代表方。 麥門冬湯證是肺癌初中期的主要證型，占肺癌所有證型的30.64%。即張仲景所謂“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之”。癥見咳嗽氣急，咽喉不利，濁唾涎沫，胸痛發(fā)熱，或痰中帶血，舌紅而干，苔少或花剝，脈虛數(shù)，為氣陰兩虛，痰濁泛肺所致，治宜益氣養(yǎng)陰，潤肺散結(jié)，方用麥門冬湯。王老師認(rèn)為麥門冬湯中最出彩的對藥就是麥冬和半夏。麥冬滋陰潤肺兼清虛火，半夏燥濕化痰兼以散結(jié)，兩藥合用，麥冬使半夏不燥，半夏使麥冬不膩，趨利避弊，相得益彰，可謂千古妙對。但結(jié)合肺癌的現(xiàn)代研究，王老師認(rèn)為麥門冬湯雖立法精當(dāng)，用藥精煉，但散結(jié)之力不足。因此，在麥門冬湯的基礎(chǔ)上自擬了潤肺散結(jié)湯：人參10g，海浮石30g，麥冬15g，半夏12g，百合12g，生地20g，瓜蔞15g，元參12g，穿山甲10g，鱉甲20g，生牡蠣30g，白英30g，靈芝10g，炙甘草10g。在臨床取得確實(shí)效果之后，制成膠囊系統(tǒng)觀察。曾運(yùn)用潤肺散結(jié)膠囊合并化療治療36例氣陰兩虛，痰濁泛肺型非小細(xì)胞肺癌，另設(shè)對照組36例，結(jié)果治療組1年、2年、2年6個(gè)月的生存率均高于對照組，(P<0.05) [2]。證明潤肺散結(jié)膠囊合并化療是治療氣陰兩虛，痰濁泛肺型非小細(xì)胞肺癌的有效方法。 射干麻黃湯證，肺癌早中晚期均可見到，突出表現(xiàn)是咳嗽氣急，喉中痰鳴，甚至連續(xù)咳喘，痰粘難出，涕泣俱下，胸痛，痰中帶血，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈數(shù)。病因病機(jī)為痰粘胸膈，氣機(jī)不利。治宜化痰利咽，清肺降氣。王老師認(rèn)為“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。雖短短數(shù)語，卻抓住了特征。是一個(gè)在肺癌臨床相當(dāng)常見而且取效迅速的方劑。 桂枝去芍藥加皂莢湯證，病在早期，素體偏于陽虛者易見。為陽虛痰壅，肺失宣降所致。癥見咳嗽，氣急，短氣不足以息，痰稠而多，甚至膠粘成條，不能平臥，失眠，舌質(zhì)暗淡，苔厚，脈滑。治宜溫陽益氣，化痰降氣。張仲景“咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”就是指本證，證雖典型，方僅皂莢一味，卻顯得單薄。所以王老師選用《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯，認(rèn)為此方作為《金匱要略》的附方，可見唐代孫思邈、宋代林億等先哲已經(jīng)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，我們也不能為尊者諱而抱殘守缺，崇經(jīng)太過。 厚樸麻黃湯證，表寒內(nèi)熱，肺氣上逆，病在早期，或兼夾外邪，以“咳而脈浮”為特征，當(dāng)有氣急，喘息，惡寒發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈虛數(shù)。急則治其標(biāo)，法當(dāng)降肺氣，解表寒，清里熱。厚樸麻黃湯以厚樸降肺氣為君藥，麻黃解表寒，石膏清里熱為臣藥，半夏、杏仁化痰并助厚樸降肺氣平喘，干姜、細(xì)辛、五味子通降肺氣為佐藥，在以小麥甘平養(yǎng)正為使，面面俱到。 甘草干姜湯證，這是肺癌晚期或素體陽虛的主要證型，為肺中虛寒，痰蒙清竅所致的陰損及陽，陰陽離決的危重階段。癥見吐涎沫而不咳，口不渴，甚至拒絕飲水，表情淡漠，氣力全無，遺尿，小便數(shù)，頭眩，舌體瘦小，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈虛數(shù)。王老師認(rèn)為對于這個(gè)不常見不易理解的證型，張仲景講得非常耐心，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！比「什莞山粮驶栆詼仃柹⒑ＰШ?，是經(jīng)方的特點(diǎn)。多年來，王老師運(yùn)用甘草干姜湯為主治療肺癌危重癥10余例，均有顯著效果。 澤漆湯證，癥見胸腔積液，胸悶脹滿，氣急喘咳，身腫，體弱不支，舌體胖大，舌質(zhì)紅，脈沉。是水積肺痿，正虛邪實(shí)所致。為肺癌中晚期的主要臨床表現(xiàn)，證屬難治。王老師認(rèn)為張仲景“脈沉者，澤漆湯主之”一條太過簡略，所以這個(gè)方劑沒有受到應(yīng)有的重視，就連澤漆這味藥也不為中醫(yī)所熟悉，而實(shí)際上澤漆出自《神農(nóng)本草經(jīng)》，我國大部分地區(qū)均產(chǎn)。有利水消腫，化痰止咳，散結(jié)之功?！侗静輩R言》所謂：“主治功力與大戟同，較之大戟，澤漆稍和緩而不甚傷元?dú)庖?，”說明澤漆是一味瀉肺降氣行水而略具補(bǔ)性的藥物，一語中的。同時(shí)，老師認(rèn)為張仲景方中所用紫參為拳參。澤漆湯中人參補(bǔ)氣扶正抗邪同為臣藥，半夏、白前止咳化痰，桂枝、黃芩寒熱并用均為佐藥，甘草止咳化痰，調(diào)和諸藥為使藥。主次分明，扶正驅(qū)邪，寒熱并用，是治療肺癌胸水的經(jīng)典方。但在實(shí)踐中，王老師把澤漆湯與《金匱要略》中治療“肺癰，喘不得臥”的葶藶大棗瀉肺湯合二為一，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬葶藶瀉水湯：葶藶子15g，澤漆15g，豬苓20g，茯苓60g，澤瀉12g，車前子15g，黃芪40g，人參10g，白英30g，夏枯草20g，生牡蠣30g，麥冬15g，生地15g，百合12g，麻黃4g。用于治療肺癌胸水氣陰兩虛，水積肺痿，正虛邪實(shí)證。譚麗珍等[3]采用葶藶瀉水湯內(nèi)服聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸水30例（其中肺癌24例），并隨機(jī)與單純順鉑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸水27例（其中肺癌23例）進(jìn)行對比觀察，結(jié)果表明治療組總有效率76.7%，而對照組為48.1%；KS評分治療組升高率76.7%，而對照組為44.4%，均P<0.05。提示葶藶瀉水湯配合順鉑治療惡性胸水有一定的優(yōu)勢。 二、肺癌診治應(yīng)有整體觀 整體觀念作為中醫(yī)理論的顯著特點(diǎn)，知易而行難。尤其是在惡性腫瘤的診治中，始終貫穿整體觀念并非易事。王老師認(rèn)為，肺癌雖然病位在肺，但卻與五臟六腑有著十分密切的關(guān)系。也就是說，肺癌的發(fā)展過程往往影響到諸多臟腑的功能，而多個(gè)臟腑的功能失常又阻礙著肺癌患者的康復(fù)。例如：肺癌晚期，久病及腎，腎不納氣，咳嗽喘滿，短氣不足以息，甚至張口抬肩，虛汗不止，失音，舌體淡胖，脈浮而虛。治當(dāng)補(bǔ)肺腎，定喘嗽。王老師善用元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》中治肺痿的人參蛤蚧散。以人參大補(bǔ)元?dú)?，蛤蚧補(bǔ)肺腎，定喘嗽為君藥，茯苓、甘草和中健脾為臣藥，杏仁、貝母化痰下氣，知母、桑皮滋陰清熱共為佐藥。在緩解呼吸困難等癥狀，提高生命質(zhì)量，延長生命方面效果確實(shí)。再如肺癌病到晚期，機(jī)體消耗殆盡，君臣不保，心肺雙竭。癥見：多唾涎沫，氣急心悸，動(dòng)則虛汗淋漓，消瘦不堪，不能自理，畏寒咽干，大便難解，舌淡，脈結(jié)代。治當(dāng)大補(bǔ)心肺之氣血陰陽，以炙甘草湯為主方。王老師說雖然張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證治第七》原文中并沒有論述本證，但在《金匱要略方論》附方中有出自唐代王燾《外臺(tái)秘要》“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，符合肺癌的臨床實(shí)際。是肺癌晚期心肺氣血陰陽俱虛的危重證之的對方藥。 王老師對經(jīng)方非常熟悉，且擅長新用。如柳州市一老干部患右肺癌，2005年1月手術(shù)后，行伽瑪?shù)吨委?次，縱隔淋巴結(jié)腫大，患者咳嗽，顏面虛浮，渾身軟困，出虛汗，手抖動(dòng)，胃脘痛，食欲不振，喜熱飲，畏寒，舌紅苔薄，脈虛數(shù)。辨證：脾肺兩虛，胃失和降。以補(bǔ)益脾肺，辛開苦降為法。半夏瀉心湯加味。處方：半夏12g，紅參10g，黃連6g，干姜8g，生姜8g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，元胡12g，麥芽12g，內(nèi)金10g，蒲公英30g，當(dāng)歸10g。每日1劑，水煎服。服用9劑后飲食增加，虛汗減，行走較前輕快，生活逐漸能夠自理。后仍以半夏瀉心湯加味為基本方，至今患者已就診200多次，活動(dòng)自如，精神狀況良好，縱隔淋巴結(jié)復(fù)常，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在肺癌臨床上，王老師應(yīng)用芍藥甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯、小陷胸湯、白虎湯、小柴胡湯、烏梅丸等經(jīng)方的機(jī)會(huì)很多，實(shí)際上是整體觀念的具體體現(xiàn)。 三、驗(yàn)案舉例 陳某，男，69歲，廣西柳州市人。 2004年10月19日初診?；颊哂?001年11月行右上肺葉楔形切除術(shù)，術(shù)后病理提示：右上肺高分化腺癌。術(shù)后予放化療及免疫治療，病情得到一定控制。2004年4月復(fù)查CT提示右肺癌復(fù)發(fā)，行局部放療?？淘\：右胸拘緊脹痛，咳嗽咳痰，痰色黃白相間，以白色為主，稍稠，自覺全身燥熱，喜冷飲，有糖尿病史，飲食可，大便干，睡眠差。舌紅苔薄而干，有裂紋，脈細(xì)。辯證：氣陰兩虛，痰濁泛肺，陰虛內(nèi)熱，治宜化痰散結(jié)，滋陰清熱，以潤肺散結(jié)湯合芍藥甘草湯加減：全瓜蔞15g，海浮石20g，白英30g，麥冬12g，百合12g，紅參10g，白芍20g，甘草10g，黃連8g，知母10g，沙參12g，款冬花12g，杏仁10g，黃芪30g，山藥20g，元參15g，蒼術(shù)10g。水煎服，每日1劑。本方隨證加減治療4月，漸次取效，病情穩(wěn)定。 2005年2月25日第12診，以胸悶，短氣不足以息，頭暈為主訴，伴腰部酸痛，飲食尚可，二便調(diào)，睡眠差，舌尖紅，舌質(zhì)暗，苔少，脈沉緩。證屬肺腎氣虛，攝納無權(quán)，治宜補(bǔ)肺腎，定虛喘。人參蛤蚧散加味：紅參12g，蛤蚧1/2對，海浮石30g，白英30g，全瓜蔞15g，麥冬15g，半夏12g，元參12g，菊花12g，杏仁12g，川貝12g，冬花12g，熟地30g，山萸肉12g，鱉甲20g，龜板12g，土茯苓12g。水煎服，每日1劑。此方患者加減服用10月余，期間因?yàn)樘摯徑饷黠@，曾停用過蛤蚧。 2005年12月14日第35診?；颊咝刂斜飷炋弁措y忍，氣短頭暈，形豐面黃。偶見喉癢咳嗽，腿軟困重，腰酸，夜尿3-4次。飲食可，眠差。舌苔薄白，脈弱。雖有肺腎兩虛，攝納無權(quán)之象，但以胸陽痹阻為重，治宜通陽散結(jié)，行氣祛痰為主，兼以補(bǔ)肺納氣，祛風(fēng)止眩，瓜蔞薤白白酒湯合人參蛤蚧散加減：瓜蔞殼20g，薤白10g，紅參12g，蛤蚧1/2對，天麻10g，菊花10g，白芍12g，山萸肉15g，熟地20g，覆盆子12g，桑螵蛸12g，五味子12g。水煎服，每日1劑?；颊邎?jiān)持服用上方7月，精神不錯(cuò)，形體可，期間還外出旅游。 2006年7月27日第79診?；颊咴V上牙齦脹痛2天，腹脹，舌紅，苔黃，脈數(shù)。為陽明熱甚，胃火上炎之證，以清陽明熱毒為法，方用白虎湯加減：生石膏30g，知母12g，黃連8g，生地20g，丹皮12g，細(xì)辛8g，白芷12g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸12g，炙甘草6g。水煎服，每日1劑。3劑后訴牙已不痛。乃以潤肺散結(jié)湯隨證化裁。 2007年4月13日第129診。癥見：喉頭熱辣癢痛，眼瞼稍腫，干咳無痰，胸悶氣短，乏力，腿腳重，尿頻尿急，舌紅苔薄黃脈弱。查體：咽部不紅不腫。為少陰客熱之咽痛，為痰熱壅肺，熱邪上犯咽喉所致，當(dāng)標(biāo)本兼治，清熱解毒、開肺利咽、潤肺化痰散結(jié)，方以桔梗湯和潤肺散結(jié)湯化裁：桔梗10g，甘草10g，人參10g，海浮石30g，麥冬15g，百合12g，天冬12g，生地20g，瓜蔞15g，半夏12g，元參12g，鱉甲20g，白英30g，射干12g，牛蒡子12g，黃連8g，梔子12g，黃芩12g，夏枯草30g，土貝母15g，五味子10g水煎服，日1劑。此方前后30余劑，咽喉爽利，再以潤肺散結(jié)湯隨證化裁。 2008年2月23日第161診。精神形體可，右胸悶痛，咽癢咳嗽，咳痰黃稠，眠差，大便干，舌紅苔黃脈滑。病屬肺痿，癥見痰熱上擾，互結(jié)于胸，治宜清熱化痰，寬胸散結(jié)，小陷胸湯加減：黃連8g，半夏12g，瓜蔞殼15g，瓜蔞仁20g，膽南星6g，土茯苓20g，夏枯草20g，白芍15g，射干12g，杏仁12g，鱉甲30g，蟬衣10g，黃芩12g，生地30g，元參15g，沙參12g，麥冬15g，甘草6g。水煎服，日1劑。15劑后胸痛咳嗽消失，黃苔已退。繼以潤肺散結(jié)湯為主隨證化裁。 2009年6月15日第250診。肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)已5年余，其妻代訴，偶有咳嗽、乏力?；颊邘Я錾?，生活質(zhì)量良好，因心中懼怕，拒絕復(fù)查，要求繼續(xù)服藥。 [按語]本案以在經(jīng)方麥門冬湯基礎(chǔ)上擬訂的肺癌主方潤肺散結(jié)湯貫穿始終，先后隨證用過芍藥甘草湯、瓜蔞薤白白酒湯、白虎湯、桔梗湯、小陷胸湯等經(jīng)方，體現(xiàn)出經(jīng)方主次變換、先后緩急的應(yīng)用實(shí)際，也可以看出現(xiàn)代醫(yī)家辨病辨證結(jié)合，知常達(dá)變，方隨證轉(zhuǎn)，不離于癌，不泥于癌；不離于肺，不泥于肺；源于經(jīng)方，高于經(jīng)方的臨證藝術(shù)。 參考文獻(xiàn) 1．王三虎．肺癌可從肺痿論治[N]．中國中醫(yī)藥報(bào)，2005；2，21，7 2．王三虎,王宗仁,馮獻(xiàn)斌,等．潤肺散結(jié)膠囊治療氣陰兩虛痰濁泛肺型非小細(xì)胞肺癌的臨床研究[J]．中國中醫(yī)急癥，2007；16（10）：1185-1186 3．譚麗珍，王三虎，馮獻(xiàn)斌．葶藶瀉水湯聯(lián)合順鉑治療惡性胸水臨床觀察[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2006；13（8）：58 (責(zé)任編輯：益群問問) |
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