煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 劉偉峰

病例簡(jiǎn)介

男性患者，有糖尿病史。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，程度劇烈，以急性心肌梗死（ACS）收入院。入院檢查，心肌標(biāo)志物升高，造影結(jié)果顯示回旋支為此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠為慢性閉塞。

病例難點(diǎn)

①此病例中采用何種方法為保障手術(shù)和圍術(shù)期的平穩(wěn)過渡的成功贏得了時(shí)間和機(jī)會(huì)？

②術(shù)前藥物預(yù)處理中，抗血小板藥物的使用上是否存在不足？ PCI手術(shù)過程中還有哪些值得借鑒及有待商榷的問題？

主訴

患者男性，57歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。

既往史

既往糖尿病史1年，口服“格列吡嗪“治療，家屬訴血糖控制尚可。

現(xiàn)病史

患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，程度劇烈，持續(xù)不緩解，疼痛性質(zhì)描述不清，急至“煙臺(tái)市中醫(yī)院”就診，做心電圖提示急性心肌梗死，給予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”口服后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。

體格檢查

查體：血壓119/75 mmHg，神志清，精神不振，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率104 次/分，律不齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

心電圖

心肌酶譜

肌鈣蛋白（TNI） 1081.98 pg/ml。

冠脈造影結(jié)果描述

左冠脈造影

右冠脈造影

缺/出血評(píng)分

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分：105.9

入院后6個(gè)月內(nèi)死亡率：5%

CRUSADE出血評(píng)分：36

危險(xiǎn)等級(jí)：中危

出血概率：8.6%

初步診斷

1、冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死；

2、2型糖尿?。?/p>

藥物預(yù)處理

阿司匹林 100mg qd； 波立維75mg qd； 立普妥 20mg qn。

PCI過程

PCI過程影像

術(shù)前置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。

將EBU 3.5置于左冠冠口，置入BMW導(dǎo)絲至回旋支遠(yuǎn)端，以2.015 mm球囊擴(kuò)張回旋支病變處，重復(fù)造影示回旋支中段重度狹窄，循導(dǎo)絲置入2.5×18 mm藥物洗脫支架，以10 atm×15 s擴(kuò)張，重復(fù)造影狹窄消失，TIMI血流3級(jí)，在微導(dǎo)管支持下置入fielder XT導(dǎo)絲通過病變至前降支遠(yuǎn)端，交換為BMW導(dǎo)絲后置入2.0×15 mm球囊擴(kuò)張前降支病變，重復(fù)造影示狹窄減輕，循導(dǎo)絲依次置入2.5×33 mm、3.0×18 mm藥物洗脫支架，以12 atm×15 s擴(kuò)張，重復(fù)造影示狹窄消失，TIMI血流3級(jí)，循回旋支導(dǎo)絲置入2.75×18 mm藥物洗脫支架至回旋支近段病變處，以12 atm×15 s擴(kuò)張，重復(fù)造影示狹窄消失，手術(shù)成功。

藥物使用情況

術(shù)后繼續(xù)給予IABP支持，阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd 阿托伐他汀 20 mg qn，低分子肝素鈉5000 U 皮下注射，q12h，術(shù)后第4天撤除IABP，第5天停低分子肝素，術(shù)后第10天病情好轉(zhuǎn)出院。

患者預(yù)后評(píng)價(jià)

患者出院后病情平穩(wěn)，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。

缺/出血評(píng)分對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義

GRACE評(píng)分是評(píng)估ACS患者住院期間及出院后長(zhǎng)期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具。依據(jù)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，預(yù)測(cè)短期和中期的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，能夠更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確地篩選出可以從早期血管重建術(shù)中獲益的高?；颊?。出院前運(yùn)用GRACE評(píng)分，可預(yù)測(cè)患者院外長(zhǎng)期缺血事件再發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，有助于指導(dǎo)患者出院后規(guī)范實(shí)施長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防治療，提高藥物治療的依從性。 CRUSADE出血評(píng)分工具，依據(jù)患者基礎(chǔ)臨床特征進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)臨床出血事件的預(yù)測(cè)和防范起到了積極的指導(dǎo)作用。

制定此診療策略的臨床思辨過程

結(jié)合該患者冠脈造影結(jié)果，考慮回旋支為此次急性心肌梗死罪犯血管，前降支及右冠為慢性閉塞，開通回旋支后進(jìn)一步開通前降支可以更好改善患者心臟供血，改善預(yù)后，同時(shí)置入IABP可以增加冠脈血流灌注,有效降低復(fù)雜冠脈病變介入治療的死亡率。

專家點(diǎn)評(píng)

邵一兵 教授

①診斷：本例病例充分體現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的重要性，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。②治療策略：術(shù)者準(zhǔn)確的判斷和熟練的技術(shù)是挽救病人生命的重要保障；③此病例優(yōu)點(diǎn)：IABP的植入為保障手術(shù)和圍術(shù)期的平穩(wěn)過渡的成功贏得了時(shí)間和機(jī)會(huì)； ④此病例是否存在治療o(wú)r其他問題： 氯吡格雷的用量稍顯不足，為縮短藥物達(dá)到血藥濃度的時(shí)間，在抵達(dá)PCI醫(yī)院后應(yīng)在追加300mg； PCI手術(shù)過程中，可以先處理回旋支，但不應(yīng)留著近端病變不管去處理前降支。另外，在處理前降支時(shí)一定要保留旋支導(dǎo)絲！

青島市市立醫(yī)院邵一兵教授：

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)精準(zhǔn)心血管學(xué)組委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)委員、山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心電生理與起搏器專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，山東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心率專業(yè)青年委員會(huì)副主任委員，山東省心律失常聯(lián)盟第二屆委員會(huì)藥物治療學(xué)組副組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)青島市心血管分會(huì)青委會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)青島起搏電生理分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)青島市心血管分會(huì)精準(zhǔn)心血管病學(xué)組組長(zhǎng)。2006年在美國(guó)IOWA大學(xué)醫(yī)學(xué)院、Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，2013年-2015年在加拿大渥太華大學(xué)心臟病研究院完成冠心病介入Fellow培訓(xùn)。 從事心內(nèi)科臨床工作20余年，完成心臟病介入手術(shù)6000余例，在國(guó)內(nèi)、外雜志發(fā)表論文30余篇，主編翻譯著作6本，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)冠脈介入專業(yè)委員會(huì)“優(yōu)秀青年介入醫(yī)師”、《醫(yī)師論壇》雜志編委。