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作者:吳英樂(lè)(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 董平栓(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 關(guān)鍵詞：心源性休克；高危PCI；IABP 1952年antrowitz的實(shí)驗(yàn)為反搏技術(shù)提供理論基礎(chǔ)，1962年Mouloupulosl設(shè)計(jì)了一種 IABP氣囊導(dǎo)管，1968年主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）作為急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者的輔助裝置，首次應(yīng)用于臨床（1）。初步驗(yàn)證了IABP具有重要的生理作用，包括改善心功能，提高舒張壓，以及降低心肌耗氧量（2）。此外，IABP可以提高患者冠狀動(dòng)脈、腦和腎的灌注，尤其是在心源性休克患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過(guò)程中（3）。然而最近公布的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)卻并不支持IABP這種令人印象深刻的生理獲益。 2012年中國(guó)PCI指南中指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運(yùn)重建治療，對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（IIIB）。對(duì)STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI（IB），建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建；藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持（IB）。 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/ACC/SCAI）在心血管造影和介入指南中對(duì)IABP的推薦級(jí)別為IIb級(jí)（4），歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）對(duì)急性心肌梗死合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是心源性休克或機(jī)械性并發(fā)癥的患者，進(jìn)行心肌血運(yùn)重建時(shí)IABP的使用推薦級(jí)別為I級(jí)（5）。這些指南對(duì)IABP推薦使用的證據(jù)均為C級(jí)，大部分是病理生理學(xué)的假設(shè)，專家意見(jiàn)，以及在PCI治療時(shí)代以前，對(duì)接受溶栓治療的病人所進(jìn)行的一些注冊(cè)研究和非隨機(jī)試驗(yàn)所觀察到的臨床獲益。盡管IABP的使用缺乏令人信服的證據(jù)，但目前IABP仍然是心源性休克病人最常使用的輔助循環(huán)裝置之一。不僅使用于急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克的患者，同時(shí)也用于高危PCI。近年，報(bào)道了很多高危PCI和急性心肌梗死合并或不合并心源性休克患者使用IABP的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。在這篇文章中，我們將回顧一下這些最新的臨床研究。 1 高危PCI 并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義高危PCI，但是嚴(yán)重的左心功能受損，大面積心肌缺血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及心肌梗死等都是增加PCI手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。在這些高風(fēng)險(xiǎn)情況下，使用IABP可以確保血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 Kahn等人（6）在1990年首次在高危PCI中使用IABP。20年后，2010年JAMA發(fā)表的BCIS-1研究，是首個(gè)評(píng)估高危PCI患者選擇使用IABP的有效性的隨機(jī)試驗(yàn)（7）。最近Romeo等人（8）進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析，納入了7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)和4個(gè)觀察性研究，2134名高危PCI患者，觀察預(yù)防性置入IABP的作用，薈萃分析結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組主要心臟和腦血管事件，院內(nèi)死亡率，并發(fā)癥或者中風(fēng)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果和BCIS-1研究結(jié)果一致。 BCIS-1是一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放，多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)高危PCI前常規(guī)置入IABP是否減少患者院內(nèi)或PCI術(shù)后28天的主要不良心臟和腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。MACCE事件為首要復(fù)合終點(diǎn)，包括死亡、急性心肌梗死（AMI）、腦血管事件或出院后28天內(nèi)通過(guò)PCI或CABG再次進(jìn)行血運(yùn)重建。次要終點(diǎn)是6個(gè)月的全因死亡率、主要手術(shù)并發(fā)癥（長(zhǎng)時(shí)間的低血壓、需要除顫的室速/室顫，或需要機(jī)械通氣的心臟呼吸停止）、出血并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和住院時(shí)間延長(zhǎng)（7）。本實(shí)驗(yàn)隨機(jī)納入301名患者，左室射血分?jǐn)?shù)均小于30％，選擇IABP置入組151例，未計(jì)劃IABP置入組150例。值得一提的是BCIS-1用BCIS危險(xiǎn)評(píng)分量化心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，但忽略了技術(shù)方面的問(wèn)題，這種量化會(huì)造成程序的繁瑣，并且增加不良結(jié)果的可能性。 研究結(jié)果顯示，選擇IABP置入組和未計(jì)劃IABP置入組的MACCE事件發(fā)生率無(wú)顯著差異（15.2％ vs 16.0％，P=0.85：其中，死亡分別為2.0％和0.7％，P=0.34；心肌梗死為12.6％和13.3％，P=0.85；急診再次血運(yùn)重建為0.7％和2.7％，P=0.21；腦血管意外則為2例和0例）。主要的次要終點(diǎn)，如6個(gè)月的全因死亡率，并發(fā)癥和住院時(shí)間延長(zhǎng)，兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但選擇IABP支持組的手術(shù)并發(fā)癥顯著降低（1.3％ vs 10.7％，P＞0.001），最常見(jiàn)者為術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的低血壓（2例 vs 10例）。BCIS-1研究的結(jié)果表明，盡管選擇IABP支持組手術(shù)并發(fā)癥減少，PCI術(shù)前常規(guī)置入IABP不能減少高危PCI患者的MACCE事件發(fā)生率（9）。手術(shù)并發(fā)癥主要是由于持續(xù)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成的，同時(shí)它也是“補(bǔ)救性”IABP應(yīng)用（12％）的主要原因之一。未計(jì)劃IABP置入組有18例病人（12％）因低血壓而接受了“補(bǔ)救性IABP”置入，雖然在預(yù)防MACCE方面“補(bǔ)救性”IABP應(yīng)用并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)證據(jù)，但應(yīng)該注意到，這組病人實(shí)際上代表了一個(gè)處于更高危的病人亞組。在這種情況下，進(jìn)行高危PCI時(shí)使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置似乎更明智，換言之，把IABP視作一種備用裝置似乎更合理。 在BCIS-1研究中，選擇IABP支持組6月死亡率具有優(yōu)勢(shì)趨勢(shì)（4.6％ vs 7.4％），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）。可能是由于樣本量偏小，另一方面，可能是由于BCIS-1研究并未著重比較這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的死亡率。但因?yàn)榈娇紤]遠(yuǎn)期臨床事件的自然增長(zhǎng)，BCIS-1研究評(píng)估了所有患者的長(zhǎng)期死亡率。BCIS-1研究長(zhǎng)期隨訪（10）（平均51個(gè)月）發(fā)現(xiàn)，選擇IABP支持組全因死亡率明顯降低34％，（HR 0.66，95％（CI）0.4-0.98；P=0.039）。有趣的是，隨訪6個(gè)月時(shí)的危險(xiǎn)比（HR 0.61）和長(zhǎng)期隨訪的危險(xiǎn)比（HR）相似，暗示了早期選擇IABP支持的臨床獲益可能仍然存在。然而，所觀察到的臨床獲益的機(jī)制并不清楚。 2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI） STEMI患者行急診PCI風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，STEMI合并或者不合并心源性休克，急診PCI的死亡率分別是擇期PCI的10倍和100倍。 CRISP-AMI研究結(jié)果最近在JAMA公布（11）。CRISP-AMI研究是一項(xiàng)前瞻性，開(kāi)放，國(guó)際化，多中心，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在觀察急性STEMI不伴有心源性休克且疼痛發(fā)作在6小時(shí)以內(nèi)的患者，急診PCI前常規(guī)置入IABP是否可以減小梗死面積。CRISP-AMI研究隨機(jī)納入337名患者，隨機(jī)分為兩組，急診PCI前置入IABP組（161人），單純PCI組（176人），研究首要終點(diǎn)為心梗面積的減少，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的心臟MRI進(jìn)行測(cè)量（12）。結(jié)果顯示，兩組心梗面積的減少無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，單純PCI組15名患者（8.5％）接受了IABP置入。亞組分析中，左前降支近端病變和TIMI血流0~1級(jí)的患者，急診PCI前置入IABP組和單純PCI組心梗面積的減少同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管患者置入IABP會(huì)造成進(jìn)行的PCI時(shí)間大約有平均10min的延遲，但并沒(méi)有影響兩組的結(jié)果。值得注意的是，CRISP-AMI研究納入的病人平均梗死面積為40％，但是并沒(méi)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，提示用心臟MRI可能會(huì)高估心梗面積。本研究中兩組病人相對(duì)較低的30天死亡率也間接地證實(shí)了這一點(diǎn)。因此對(duì)于心肌梗死面積較大的患者(心肌缺血面積大或者缺血再灌注時(shí)間延長(zhǎng))，置入IABP是否獲益仍不得而知。Sjauw等人（13）進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，納入7個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)和9個(gè)觀察性研究，觀察在急性心肌梗死（AMI）伴或不伴心源性休克患者中IABP的使用。他們的研究結(jié)果并不支持IABP在高危STEMI患者中應(yīng)用。 3 心源性休克 期待已久的關(guān)于IABP在心源性休克患者中應(yīng)用的隨機(jī)試驗(yàn)（IABP-SHOCK II研究），研究結(jié)果最近在New England Journal of Medicine發(fā)表（14）。 IABP-SHOCK II 研究是一個(gè)納入600名患者的，前瞻性，多中心，開(kāi)放的，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。旨在探討在早期通過(guò)PCI術(shù)或者冠脈搭橋術(shù)（CABG）進(jìn)行血運(yùn)重建后，和最佳的藥物治療相比，IABP對(duì)心梗合并心源性休克患者的療效和安全性。600名心梗合并心源性休克的患者隨機(jī)分入兩組。主要終點(diǎn)事件為30天全因死亡率。次要終點(diǎn)包括血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、肌酐、乳酸水平等。研究結(jié)果向傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用IABP 并不能降低心肌梗死合并心源性休克患者30天內(nèi)的死亡率，甚至次要終點(diǎn)也均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。重要的是，IABP與任何不良事件的增多均無(wú)關(guān)，包括再發(fā)心肌梗死，支架內(nèi)血栓形成，出血，敗血癥或者卒中，兩組發(fā)生率均相似。 IABP-SHOCK II 研究中595名患者完成了12個(gè)月的隨訪（15），研究結(jié)果發(fā)表在Lancet雜志。結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月IABP組死亡率為48.7％，對(duì)照組死亡率為49.2％，P=0.91。隨訪12個(gè)月IABP組155人（52％）死亡，對(duì)照組152人（51％）死亡，P=0.91。兩組再發(fā)心梗，再次血運(yùn)重建及卒中均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果支持了30天隨訪的結(jié)果。 IABP-SHOCK II 研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果未體現(xiàn)出置入IABP的臨床獲益，可能原因有以下幾方面，首先，盡管實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明使用IABP可以達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)的改善，但其對(duì)心輸出量只有0.5L/MIN的絕對(duì)增加（16）。其次，既往大部分探究IABP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的相關(guān)研究，并沒(méi)有設(shè)置對(duì)照組（16）。而在IABP-SHOCK I 這個(gè)早期先導(dǎo)隨機(jī)研究中，IABP組和對(duì)照組相比，心臟輸出功率，左室做功指數(shù)，血管阻力均無(wú)明顯差異（17）。兩組的心臟輸出功率均明顯增加，其與死亡率相關(guān)（18），這提示了最初血流動(dòng)力學(xué)的改善更可能是由于血管再通的原因，而不是IABP的作用。 雖然這具有里程碑意義的試驗(yàn)被很多人認(rèn)為是對(duì)在治療心源性休克中選擇性使用IABP理論的致命打擊，但是以下有幾個(gè)值得考慮的問(wèn)題。第一，這個(gè)實(shí)驗(yàn)非常值得稱道的地方是研究人員能夠在緊急情況下同時(shí)在這種高危病人組中進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，并且觀察到病人死亡率(兩組大約都接近40％)比以往的記錄要低得多。這可能表明，該試驗(yàn)研究對(duì)象缺少嚴(yán)重的心血管代償失調(diào)，也可能不代表風(fēng)險(xiǎn)最高的患者群體或者該試驗(yàn)可能強(qiáng)調(diào)了在管理心源性休克中藥物治療的進(jìn)展。第二，在對(duì)照組中有10％的患者使用了IABP，并且更頻繁的使用左心室輔助裝置(LVADs)(7.4 VS 3.7％)，如果IABP，LVADs的使用是有益的，那么這兩個(gè)因素很可能會(huì)降低對(duì)照組死亡率。IABP組中的病人有4.2％未接受IABP置入，但是按照實(shí)驗(yàn)的意向治療分析方案進(jìn)行了分析。第三，IABP植入時(shí)間不受控制，多數(shù)(86％)患者接受IABP治療前進(jìn)行過(guò)基本的PCI治療。雖然PCI前置入IABP患者和之后置入IABP的患者死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，只有小于15％的患者PCI之前置入了IABP，結(jié)果出現(xiàn)差異的可能性并不能排除，所以不能給出決定性結(jié)論。 4 總結(jié) 臨床工作中我們已經(jīng)接受了心源性休克的患者使用IABP，并且此觀點(diǎn)國(guó)際上所有重要的醫(yī)學(xué)指南幾乎均認(rèn)可。直到目前，終于有了充分有力的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)評(píng)估IABP的使用。近期的三個(gè)備受關(guān)注的隨機(jī)試驗(yàn)（9,11,14）評(píng)估了IABP在不同高風(fēng)險(xiǎn)臨床情況中的常規(guī)使用的有效性，盡管研究中有一部分單純PCI患者因?yàn)槭Т鷥敹把a(bǔ)救性”置入IABP，但最終研究結(jié)果并不能能證實(shí)IABP的有效性。CRISP和SHOCK試驗(yàn)中觀察到的相對(duì)較低的30天死亡率可能表明病情最嚴(yán)重（死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高）的患者沒(méi)有被納入研究中，這會(huì)破壞對(duì)治療方案獲益的評(píng)估。這些研究均表明置入IABP不會(huì)造成血管或者出血并發(fā)癥的增多，即使是對(duì)于急性心肌梗死的患者亦是如此，證實(shí)了高危患者使用IABP的安全性。然而，仍需要長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)來(lái)證明IABP的臨床獲益。 5 結(jié)論 最近的研究結(jié)果可能會(huì)影響到臨床上IABP的使用。2012年ESC指南對(duì)STEMI合并心源性休克使用IABP推薦級(jí)別為IIb，2013年ACC指南對(duì)STEMI合并心源性休克，保守治療不能迅速穩(wěn)定情況的患者，IABP推薦等級(jí)為IIa。2012年中國(guó)PCI指南中指出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運(yùn)重建治療，對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（IIIB）。對(duì)STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持（IB）。提示了臨床工作者需要更謹(jǐn)慎，個(gè)體化選擇治療方案，對(duì)于急性心肌梗死患者IABP不推薦作為常規(guī)輔助治療手段，但對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并心源性休克的患者，IABP或者其他左心室輔助裝置的選用仍是有必要的，且應(yīng)做到盡早，盡短。即對(duì)于STEMI合并心源性休克的患者，應(yīng)盡早使用IABP，確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；其次應(yīng)聯(lián)合使用合理藥物治療，縮短IABP使用時(shí)間，避免其本身的并發(fā)癥?？傊?，高?；颊哌x用左室輔助裝置與否，需要個(gè)體化評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，要達(dá)到IABP的合理應(yīng)用，可能還需要探究更完美的方案，或者更大規(guī)模的隨機(jī)臨床隨訪試驗(yàn)觀察，以及對(duì)反搏術(shù)生理方面更深刻的理解，從而更好的個(gè)體化選擇合適的治療方案 |
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