便秘的中醫(yī)治療有二千多年的歷史，其治療方法大概從《傷寒論》開始辨證并組方以來，到后來豐富的多種治療方法，基本上是把大便不通作為矛盾的主要方面，以瀉火通便藥物作為配伍的主要組成部分，再根據(jù)個體差異配伍補氣、滋陰、溫里等藥物，便形成了名曰益氣通便、滋陰通便、溫里通便等不同的方劑。但是，這種治療的效果究竟如何評價呢？寶雞市中心醫(yī)院中醫(yī)科賀鴻祥

我研究便秘的診治概況時，看到現(xiàn)在的中醫(yī)教科書及中醫(yī)古醫(yī)籍對便秘的論述、記載，癥候的性質(zhì)偏于實證，治療方法以清熱瀉下為主，療效為近期的通便效果，排便過程病人感到十分痛苦；而從臨床的實際來看，便秘尤其是難治性便秘（包括習慣性便秘、藥物依賴性便秘等）多發(fā)生在素體虛弱（氣虛、陽虛）、或年老體衰、大病以后體虛者。更令人費解的是較難治療的便秘病人都是經(jīng)過各種資歷的中醫(yī)師的治療，使用過多種方法治療、病程較長、病人現(xiàn)在的病情都比最初嚴重為共同的特點。開始病人僅有輕度的大便艱難，如：無便意、排便不暢、腹脹或伴納差，脘腹冰涼、疲乏無力；經(jīng)過治療后大便排解困難可有所緩解，不久仍然便秘，反復治療后便秘的程度逐漸加重。表現(xiàn)為病人無便意的期限延長，往往在2-3天以上甚至8、9天以上。由于腸道中糞便堆積過多，出現(xiàn)腹脹難忍時才出現(xiàn)便意，如廁時感排解大便不僅時間更長，而且感到更加費力。許多人需借助瀉下通便藥輔助才能完成排解大便，糞便干燥或溏稀，伴納差，脘腹冰涼、疲乏無力較前加重。中醫(yī)學多年來對便秘的通下治療處于“越通越不通，越治越不治”的狀態(tài)。面對這種尷尬的局面我們反思“通下”的目的與“越不通”結(jié)果的因果關系，就會對以瀉下通便為主治療方法的科學性產(chǎn)生質(zhì)疑。        

我們復習中醫(yī)藏象學醒悟到排解大便屬于脾胃功能主宰。脾胃的主要功能是運化，對飲食物的消化吸收和輸布，包括升清和降濁，升清與降濁是脾胃功能的兩種相互關聯(lián)的形式。脾氣上升以升舉清陽，輸布水谷精微，維持正常的生理功能；胃氣下降排泄糟粕，保持腑氣通暢，進行正常的受納水谷。升清得益于降濁形成正常受納水谷的條件，吸取水谷精微，才能使脾氣充足，升舉清陽；降濁受益于脾氣充足（提供的能量），完成排泄糟粕以保持胃腸的通暢。胃氣下降的正常與否主要表現(xiàn)于大便排解的正常與否。中醫(yī)學對便秘病機的論述過于簡單，忽視了氣的推動作用在維持正常排便及便秘發(fā)生中的意義。一方面沒有提及胃氣下降就是廣義氣所產(chǎn)生的一種具體的功能形式，即氣（能量）轉(zhuǎn)化為胃氣下降、排泄糟粕的功能，這一過程需要消耗氣，氣虛時胃氣下降、排泄糟粕的功能勢必障礙，不能將糟粕正常地排出，導致便秘的發(fā)生；另一方面沒有認識到便秘的發(fā)生與外感疾病一樣，同樣存在著“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，有未病先虛的因素。因此醫(yī)生臨癥時不認為便秘就是虛證的癥候，進行清熱瀉下治療，使正氣益虛而使便秘必然再現(xiàn)，反復的治療最終把一個輕癥的便秘變成難治性便秘。   

中醫(yī)治療便秘以《傷寒論》的“胃家實”及瀉下通腑為宗，后世醫(yī)學家雖然對《傷寒論》的學術研究深入之極，并形成了傷寒學派和溫病學派，但都沒有認識到氣的推動作用在維持正常排便及便秘發(fā)生中的意義，在治療上側(cè)重于便秘后形成病機的治療，而沒有針對形成便秘病機的治療，可以說此前對便秘的診治均是治標未治本。雖然便秘是每個醫(yī)生頻繁遇到的疾病，治療的便秘是歷代醫(yī)學家精心研究的課題，終未涉及便秘的根本，造成目前便秘的治療處于“越通越不通，越治越不治”局面是情理之中的事。

以往醫(yī)生在診治便秘時，總認為便秘是一個實證、熱證的依據(jù)，也清楚瀉下通便藥會損傷正氣，對伴隨便秘出現(xiàn)的虛證癥候認為與便秘是孤立的兩個方面，辨證視為虛實兼證，進而采用攻補兼施的治法治療，就認為是盡善盡美了?？墒菍Σ∪私?jīng)過辨證治療后便秘卻逐漸加重的結(jié)果，始終得不到一個合理的解釋，也拿不出一個更好的辦法來治療，面對病人的痛苦醫(yī)生十分茫然。其虛證是因?qū)嵶C病機而導致，即因?qū)嵍?，其實便秘是因虛而實的證候

其實從臨床實際情況來看，臨床上便秘病人所出現(xiàn)的癥候，并不像中醫(yī)教科書中所說的以實證為主，或開始是實證，經(jīng)失治、誤治后才出現(xiàn)虛證。當病人便秘時常常伴有腹脹納差、脘腹冰涼、口中粘膩不清爽或口淡無味、喜熱飲食、舌質(zhì)淡白、舌體胖大有齒痕，舌苔厚膩色白或黃；或伴有腹脹疼痛、口干飲水后不緩解，便秘或便溏、消瘦食少、神疲乏力，畏食生冷或食生冷后不適、畏寒肢冷、惡心嘔吐、呃逆泛酸、易感冒、感冒后不容易康復等癥狀，而極少見到熱證的癥候。分析其病機為脾胃虛寒，運化無力，糟粕內(nèi)停，氣機阻滯。其中口干為飲水后不緩解，屬脾胃虛寒、氣化失常、津液不能上承致；口中粘膩不清爽（口氣臭穢）或口淡無味屬脾胃虛寒、濕邪內(nèi)阻之征，而多數(shù)病人難明其狀敘述為口苦。這兩個癥狀容易誤認為是熱證的癥候，只要你知其故，詳加詢問鑒別就可明確其屬性，經(jīng)過分析、辨證就會認識到便秘就是一個純虛寒證，應該說脾胃功能強健時是不會出現(xiàn)便秘的，脾胃的運化功能低下是便秘出現(xiàn)的先決條件。也就是說便秘的一開始，就必然伴有陽虛、氣虛的癥侯，而便秘就是脾胃虛寒、脾不健運的一個癥候（消化機能功能障礙的一個癥狀），此說法更符合“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊。其氣必虛”發(fā)病學原理。

針對病機擬溫中益氣，健脾化濕，行氣導滯的治法。組方以附子、干姜配大劑量的黃芪、人參為主，輔以枳實、厚樸等。其治療的效果經(jīng)多年臨床觀察不僅近期大便通暢，排便過程無不適感覺，與使用清熱瀉下的通便過程有著本質(zhì)的不同，遠期療效主要表現(xiàn)在消化機能、體能及對外邪的抵抗能力均得到改善。應該說這種治療不是以通便為目的，它針對的是造成便秘的原因施治，屬于標本同治，出現(xiàn)良好的遠期效果就一定時必然的。

典型病例：

例1：王××，男，75歲，退休工人。2005年6月10日門診。主訴便秘20余年，加重5年。患者于20余年前不明原因開始逐漸出現(xiàn)大便干燥，約1-3天1次，伴腹脹不適，就診時醫(yī)生給予“三黃片”口服。治療后大便很通暢，但停服藥物后不久大便仍然很干燥，排解艱難，隨即再次服用“三黃片”仍有效。如此反反復復，逐漸感到“三黃片”的作用減弱直至無通便作用。先后服用過西沙必利、嗎丁啉，中藥麻仁丸、排毒養(yǎng)顏膠囊、蘆薈膠囊、腸清茶及泡服生大黃、番瀉葉等，最終均無效。近5年來大便漸漸溏稀，但排便很困難的，常常4-5天1次，蹲廁15-30分鐘方可完成排便，明顯感到無力排出大便。相關情況：畏寒肢冷、脘腹冰涼、厭食生冷、失眠且易早醒、疲乏無力，易受風寒而感冒，舌質(zhì)淡白、胖大且有齒痕，舌苔白厚膩，脈沉無力?？紤]病人雖然便秘，但有高齡、久病等虛證要素，有明顯的寒象，病位在脾、胃、心、肺。辨證：脾胃虛寒、元氣虧虛、脾不健運、胃腸氣滯、心神失養(yǎng)、表虛不固。處方：附片、半夏、草寇、黃芪、人參、白術、薏米、枳實、玉片、鹿角霜、煅龍牡、琥珀（沖）、炙甘草。水煎服7劑后感疲乏無力明顯減輕、大便時較前稍容易、早醒改善。考慮病情好轉(zhuǎn)得以氣虛狀態(tài)改善為主，隨仍以上方出入口服、生脈注射液40ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜點，每日1次。兩周后大便3日1次，疲乏無力、早醒緩解。繼續(xù)單獨以上方出入治療3月，大便每日1次，糞便軟硬適中，其他癥狀均得到改善。

例2：王×之母，系89歲老嫗，外院骨科住院病人，2010年5月12日會診。患者因下肢骨折術后臥床康復中10天未大便，腹脹難忍，矢氣頻繁、臭穢，清潔灌腸三次無果。平素大便5-7天1次，糞便干硬，排解特別費力，常需要開塞露納肛輔助完成，伴納少、厭食生冷、疲乏無力；腹X平片示：腹部可見少量游離氣體，橫結(jié)腸走向可見條索樣陰影。診斷：不全性腸梗阻。刻診：語聲低微、表情痛苦、形體羸瘦、疲乏無力、脘腹脹大，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，舌苔白厚而膩，脈沉無力。辨證屬脾胃虛寒，中氣不足，推動無力，糟粕內(nèi)阻，腹氣不通。治以溫中益氣、健脾和胃、行氣導滯，處方：附片、草寇、黃芪、人參、白術、薏米、枳實、玉片、炙甘草，水煎服，每日一劑。考慮到患者高齡、氣虛的程度較重、糞便日久過于干燥等不利于排便的因素，當日給予溫鹽水（40℃）1000ml 結(jié)腸水療、生脈注射液40ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈點滴，10小時后較輕松地排出大便，腹脹隨之緩解。此后單服中藥治療3月，大便至今1-1.5天1次，排便輕松，糞便軟硬適中，疲乏無力緩解，納食增加。

例3：劉××，男，65歲，退休教師，2000年4月27日就診。患者因如廁時心慌、氣短1年，暈厥1次而住內(nèi)科治療，既往有腔梗、心肌缺血病史，診斷①短暫性腦缺血；②腔梗；③冠心病、心功能3級。治療后如廁時心慌、氣短減輕，但大便仍然困難，3-5天1次，糞便干硬，大便后2-3天開始漸漸腹脹不適，由于恐懼排解大便時的痛苦，要求服中藥治療。追問病史：患者20年前因教學工作緊張，常常在有便意時放棄排解大便，漸漸出現(xiàn)大便干燥、排解不利，癥狀明顯時就泡服適量番瀉葉即可緩解。繼之癥狀加重、服藥的效果漸漸漸不明顯，在醫(yī)生指導下服用過許多中藥瀉火通便藥（三黃片、黃連上清丸、四磨湯口服液、麻仁丸、蓯蓉口服液等）及西藥（嗎丁啉、普瑞搏思、胃復安、大黃蘇打、果導、開塞露），均在開始時效果很好，反復服用后效果漸減，最終無效。不僅便秘的程度越來越重，而且時常腹脹、疲乏無力、口干飲水后任然口干、畏寒肢冷、稍加活動即汗出惡寒，稍感風寒即感冒，感冒后不易康復?，F(xiàn)在除繼續(xù)服藥外，大便前需要以開塞露納肛才能完成排便。診其面色蒼白、肌膚冰涼、腹軟平坦，舌質(zhì)淡白、胖大有齒痕，舌苔白膩，脈沉無力。辨證屬于脾胃虛寒、氣不化津、中氣虛弱、推動無力、糟粕中阻、胃腸氣滯，氣虛血瘀、心腦瘀阻。治以溫運脾陽、益氣和胃、行氣導滯、活血通絡。處方：附片、桂枝、草寇、黃芪、人參、白術、薏米、枳實、玉片、水蛭、川穹、赤芍、炙甘草，開水煎服，每日一劑?；颊叱址匠鋈敕?月，加之每日固定時間如廁，服藥2月后大便軟硬適中，2天1次，排便時雖仍稍費力，但再無心慌、氣短，口干、疲乏無力緩解，畏寒好轉(zhuǎn)，感冒減少。