在大醫(yī)院沒有“治療價值”被勸走，回到家沒有護理條件受煎熬……對許多罹患重疾的老人來說，最后一程很可能面臨無處可去的尷尬。而一些醫(yī)院，正有一批醫(yī)護人員摸索著如何讓更多人“有質量地活著、有尊嚴地離開?！?/p>

隆福醫(yī)院北苑院區(qū)的護士和護工為老人翻身。

日前，市衛(wèi)計委經(jīng)遴選，確定15家醫(yī)療機構為首批北京市臨終關懷試點單位，記者對其中的隆福醫(yī)院和安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行走訪。

現(xiàn)狀

事先跟家屬聲明，不做有創(chuàng)搶救

北五環(huán)外北苑路附近，一棟灰底紅墻的五層小樓矗立在巷子入口不遠處。作為“醫(yī)養(yǎng)融合”型醫(yī)療服務模式的試驗田，這里從2014年底開始，便在原有的東城區(qū)匯晨老年公寓基礎上，掛上了隆福醫(yī)院北苑院區(qū)的牌子。位于四層的醫(yī)療區(qū)，專門留出20張?zhí)厥獾拇参弧ｋm然看不到任何帶有“臨終關懷”字樣的標識，但醫(yī)護人員和家屬都明白，大多數(shù)老人將在這里畫上生命的句號。

上午九點，柔和的陽光透過落地玻璃窗灑進房間，80歲的王老先生穿著藍黑相間的格子襯衫，安靜地躺在病床上，35平米的三人間病房顯得格外敞亮。

“我來看您了，感覺還好嗎？”牛秀茹副主任帶一線醫(yī)生過來查房，微笑著俯身問候。王老先生鼻腔里插著氧氣管，幾乎說不出話來，但還是用眼神努力做出回應。牛秀茹看了看老人的精神狀態(tài)，又跟一旁的護工了解老人吃得怎么樣、大小便如何、睡眠好不好。

去年九月，患有阿爾茨海默癥的王老先生因突發(fā)腦梗住進了某三級醫(yī)院的神經(jīng)內科，病情得到控制后回家不久，又因肺部感染、胸腔積液，轉入呼吸科治療，一住就是三個月。

“醫(yī)生說他這種情況以后只能長期臥床，繼續(xù)住在大醫(yī)院已經(jīng)沒有什么意義?！蓖趵舷壬呐畠罕硎纠斫猓F(xiàn)實讓她很為難，“我爸每天都要吸痰，家里實在沒條件，即便雇保姆，也做不來這么專業(yè)的事?！?/p>

在醫(yī)生的推薦下，王女士很快找到這里，“這邊能提供基本醫(yī)療，又不過度治療，剛好跟我們的想法不謀而合?！贝饲白≡簳r，王女士曾親眼目睹父親的插管過程，“整整二十分鐘都沒插進去，太受罪了?！比胱≈酰跖勘愀@里的醫(yī)生表態(tài)，“真到了那一天，不要再渾身插管或做胸外按壓，盡量讓他能少一些痛苦?！?/p>

半年來，王老先生的狀況雖有反復，但總體比預想中要好，這讓王女士感到很欣慰，“剃頭、擦身都很仔細，翻身也及時，一直沒有褥瘡。我媽身體不好，剛開始那會兒每天都在擔心。我爸住過來以后，她心里踏實多了。醫(yī)生平時在溝通中會一點點滲透，告訴她生老病死是一個很自然的過程，幫她慢慢接受最壞的結果?！?/p>

“我們事先會跟家屬告知，不做任何有創(chuàng)搶救，理念上達成一致很重要?！必撠熢簠^(qū)工作的王紅主任表示，臨終關懷的內容更多是人文，而非醫(yī)療，“我們會把房間布置得更溫馨，管理上也比普通醫(yī)院更加人性化。老人彌留之際，可以轉到告別室，里面有沙發(fā)和衣柜，盡量淡化醫(yī)院的痕跡，更像家里的環(huán)境，讓家屬有一個單獨的陪伴空間。病人去世后，我們會對家屬進行哀傷輔導，幫他們調整情緒?！?/p>

臨終關懷的床位只有4張，以后動態(tài)調整

作為安貞醫(yī)院和中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的成員單位，位于北三環(huán)內的安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有70張病床，副主任王晶瑩告訴記者，目前用于臨終關懷的床位只有4張，“今年3月底定為試點后正式明確功能，以后會根據(jù)病人需要進行動態(tài)調整?！?/p>

王晶瑩表示，由于醫(yī)院以老年患者為主，在過去也有不少處于臨終的狀態(tài)，無形之中多少涉及“臨終關懷”的工作，但理念和手段上還是遵循傳統(tǒng)醫(yī)療的特點。

82歲的劉老太太患有嚴重的心衰和糖尿病，是目前僅有的三位“關懷”對象之一。午后，她靠坐在床邊的椅子上看著電視，膝蓋搭著的薄毯下，可以看到雙腿皮膚破潰的疤痕。遠在美國的兒子回來探望，難得兒女三人齊聚病房。

“剛來那會兒，心率動輒就上200，腿上全爛了，眼睛腫得睜不開?！被貞浧?014年入院的狀況，病區(qū)主任李華依然記憶猶新。經(jīng)過搶救和護理，劉老太太一次次被醫(yī)護人員從鬼門關拉了回來，大女兒對此感激不盡，“這要是在家，恐怕還沒來得及送去急救，人就早沒了，幸虧這邊照顧得細致耐心?！比缃?，劉老太太總是念叨著“不回家”，已然將病房當成“終老之地”。

難點

缺標準：沒有一條線能界定臨終關懷的對象

“理論上來說，臨終關懷的接收對象應該是預期生存時間不超過半年的病人，但實際操作過程中會發(fā)現(xiàn)，這個標準很難執(zhí)行?！甭「ａt(yī)院副院長田志軍表示，“像一些中風或阿爾茨海默癥的病人，有可能一次感染就不行了，也可能病情控制住以后，又維持很長時間。這個誰也說不準，我們只能看這個病是不是已經(jīng)反復治療，對于確實沒有治療價值，普通養(yǎng)老院不收，在家里又不行的，就盡量收進來?！?/p>

經(jīng)過護理后情況相對穩(wěn)定的，院方會建議轉到養(yǎng)老院或回家，但結果并不像想象中那么順利，“有的一停藥就又發(fā)燒，還得再回來，最長的已經(jīng)住了兩年?！?/p>

在這方面，王晶瑩頗有同感，“有的確實診斷為癌癥，但癌癥也分很多類，有的進展快，也有的可以帶病長期生存，沒有一條線能明確劃分或界定究竟是不是臨終關懷的對象?！弊鳛槌袚岸档住惫δ艿幕鶎俞t(yī)院，王晶瑩坦言“沒辦法再把病人‘趕出去’”。

她建議，未來可以考慮與養(yǎng)老院實現(xiàn)“雙向轉診”，類似于現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體內成員單位間的互通機制，讓臨終關懷的病床流動起來，進得來也出得去，確保醫(yī)療資源得到充分利用。

缺人員：基本床護比都難達到，更別提專職

“臨終關懷在國內仍處在起步階段，人員方面還存在很大缺口。”田志軍坦言，目前，只能是由不同?？票尘暗尼t(yī)生“臨時組隊”，“像我們這里，王紅主任是神經(jīng)內科的，牛秀茹副主任則是康復科的，都是半路轉型。即便是通科護士，過去受的也是傳統(tǒng)醫(yī)療的教育，同樣需要轉變自身理念，更新知識體系。”

“過去想的是怎樣把病治好，延長患者的生命，現(xiàn)在則是思考如何能讓患者減輕痛苦，提高生存質量?！蓖跫t告訴記者，院區(qū)每周都會組織內部學習，利用中午休息時間講課，周末還要到北、協(xié)和醫(yī)院等參加院外培訓，“很多東西是全新的，只能不斷充電。作為醫(yī)生，自己要先學習接納死亡，之后才能給家屬做工作?！?/p>

在安貞社區(qū)衛(wèi)生服務中心，人員缺口更為嚴重，“社區(qū)醫(yī)護人員待遇比較低，吸納人才的能力本來就很有限，連基本的床護比都很難達到，更別提配備專職的臨終關懷醫(yī)護人員?！?/p>

從醫(yī)25年，李華在心血管領域早已是“老行家”，但面對臨終關懷，她坦言自己還是“新手”，“半年前參加培訓時，才第一次真正接觸到這個概念。以往都是看著自己負責的病人一個個好起來，而這是不得不看著他們一個個離開，心理上的沖擊還是很大的，醫(yī)護人員同樣需要疏導和調整?！?/p>

缺資金：一年虧損兩百多萬

兩年半以來，隆福醫(yī)院北苑院區(qū)的臨終關懷床位從未對外做過宣傳，田志軍告訴記者，“一方面，床位確實有限，滿足不了那么多的需求，另一方面，臨終關懷一直是虧本運營，短期可以憑著熱情來做，但長期下去肯定不可持續(xù)。”

田志軍表示，臨終關懷由于不以治療為主，目前在醫(yī)療方面主要只有床位費和護理費，“按照相關規(guī)定，三人間每天60元，雙人間每天70元，護理方面，一級護理一天下來也不過50元。用到的設備也很有限，通常只有吸氧、吸痰等對癥治療，連監(jiān)護都只有病情出現(xiàn)變化時才會用到?！?/p>

如此一來，臨終關懷無法正常運轉，甚至成為“虧損源”，“過去這兩年，一年都要虧損兩百多萬，政策上沒有相應補貼，完全要靠醫(yī)院自己來承擔。”田志軍建議，今后臨終關懷也能夠參照民政的做法，由相關部門制定政策，事先開展評估工作，設定住院時限，住院期間每日打包付費，以保障工作可持續(xù)運轉。

來源：北京晚報 記者 宗媛媛 文并攝