|
春暖花開(kāi)  
【導(dǎo)讀】 動(dòng)脈夾層可發(fā)生在全身動(dòng)脈，發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。并且，隨著人類社會(huì)的進(jìn)步以及人們生活方式的改變，動(dòng)脈夾層的發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)。早期快速正確診斷對(duì)動(dòng)脈夾層治療方式的選擇和預(yù)后非常重要，而超聲心動(dòng)圖在動(dòng)脈夾層的急診初步篩查中具有重要作用。 編輯：楊柳岸 來(lái)源：好意心超平臺(tái) 春 “春城無(wú)處不飛花，寒食東風(fēng)御柳斜。日暮漢宮傳蠟燭，輕煙散入五侯家。”唐建中年間，詩(shī)人韓翃[hóng]因作了一首詩(shī)《寒食》而被唐德宗所賞識(shí)，晉升不斷，官至中書(shū)舍人。而膾炙人口的佳句“春城無(wú)處不飛花”也流傳至今。 人體中也存在著類似“春城無(wú)處不飛花”的病變，帶來(lái)的不是春天長(zhǎng)安城中熱鬧繁華、處處飛花的喜悅；而是患者出現(xiàn)劇烈疼痛、休克、壓迫、缺血癥狀等種種痛苦，甚至還會(huì)面臨死亡的危險(xiǎn)。本文將講述的是存在于人體內(nèi)的各種動(dòng)脈夾層病變。 正常人體動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中層和外膜三層構(gòu)成，三層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載著血流的通行。當(dāng)內(nèi)膜局部撕裂，血液進(jìn)入血管壁時(shí)，就形成了壁間血腫，也就是動(dòng)脈夾層。 動(dòng)脈夾層可發(fā)生在全身動(dòng)脈，以主動(dòng)脈最為多見(jiàn)，病變還可累及無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈分支也可累及，如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。還可累及肺動(dòng)脈，形成臨床上較為罕見(jiàn)的肺動(dòng)脈夾層。真可謂“動(dòng)脈夾層，無(wú)處不在”。 早期快速正確的診斷和治療對(duì)動(dòng)脈夾層的預(yù)后非常重要，但因診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致漏診或誤診，本章節(jié)將為你揭開(kāi)動(dòng)脈夾層的神秘面紗。 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）是最為常見(jiàn)的動(dòng)脈夾層，屬于心臟重癥，發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高。隨著人類社會(huì)的進(jìn)步以及人們生活方式的改變，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率逐年增加。尤其在我國(guó)，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率高于歐美國(guó)家，并且發(fā)病年齡較為年輕化。 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、外傷、醫(yī)源性損傷、妊娠、馬方綜合征等是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的主要原因，其中高血壓是主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。 根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍，目前經(jīng)典的分類方法有兩種，即DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分為三型：I型，內(nèi)膜裂口位于升主動(dòng)脈，血腫累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或更遠(yuǎn)部位；II型，內(nèi)膜裂口位于升主動(dòng)脈，血腫僅累及升主動(dòng)脈；III型，內(nèi)膜裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈起源處，向下擴(kuò)展累及胸主動(dòng)脈（IIIa）或腹主動(dòng)脈（IIIb）。Stanford分型主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口的位置進(jìn)行分類，分為兩型：A型，無(wú)論主動(dòng)脈夾層起源于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者；B型，主動(dòng)脈夾層起源于胸主動(dòng)脈，且未累及升主動(dòng)脈者。Stanford A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型（圖60-1）。   圖60-1：主動(dòng)脈夾層分型示意圖。左圖為DeBakey分型，右圖為Stanford分型 （廈門市第五醫(yī)院 史輝妹手繪） 隨著主動(dòng)脈夾層治療方法的改變，傳統(tǒng)的DeBakey分型和Stanford分型已經(jīng)跟不上指導(dǎo)手術(shù)方式的需要，很多學(xué)者在其基礎(chǔ)上提出了新的細(xì)化分型方法。 CTA、MRI和DSA是確診主動(dòng)脈夾層的主要輔助檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速，可顯示真、假腔的血流狀態(tài)和內(nèi)膜裂口的位置，尤其是可以判斷主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥情況，已經(jīng)成為首選的急診初步篩查的影像學(xué)檢查方法。 超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，應(yīng)注意：①檢查位置包括胸骨旁、胸骨上窩、劍突下、腹部、髂窩甚至大腿；②主要切面包括胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面、升主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面、胸骨旁胸主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面、腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸或短軸切面等；③進(jìn)行主動(dòng)脈全程掃查，確定夾層累及范圍和內(nèi)膜裂口的位置，盡可能進(jìn)行分型；④確定并發(fā)癥情況如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度、有無(wú)心包積液或胸腔積液以及主動(dòng)脈主要分支動(dòng)脈阻塞情況等（圖60-2—圖60-7）。  圖60-2：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面顯示胸主動(dòng)脈內(nèi)夾層，真腔較小，假腔較大，內(nèi)血栓形成  圖60-3：胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面顯示胸主動(dòng)脈內(nèi)夾層，真腔較小，假腔較大，內(nèi)血栓形成。LA.左心房；LV.左心室；AO.主動(dòng)脈；RVOT.右室流出道；FC.假腔；TC.真腔  圖60-4：胸骨旁胸主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面顯示夾層真、假腔，假腔內(nèi)血栓形成  圖60-5：胸骨旁胸主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面顯示夾層真、假腔，假腔內(nèi)血栓形成。LA.左心房；LV.左心室；FC.假腔；TC.真腔  圖60-6：腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面CDFI顯示真、假腔血流狀態(tài)，假腔內(nèi)血流充盈缺損  圖60-7：腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面CDFI顯示真、假腔血流狀態(tài)，假腔內(nèi)血流充盈缺損。FC.假腔；TC.真腔 肺動(dòng)脈夾層 肺動(dòng)脈夾層（pulmonary dissection）非常罕見(jiàn)，1862年Walshe首次報(bào)道。因?yàn)榘Y狀隱匿，病情兇險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道正確診斷率較低，絕大部分依靠尸檢。隨著臨床對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，以及各種影像學(xué)檢查方法的普及，近年來(lái)對(duì)該病的報(bào)道明顯增多。 肺動(dòng)脈夾層常見(jiàn)于各種病因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，如先天性心臟病、慢性肺源性心臟病等。也可繼發(fā)于慢性肺動(dòng)脈炎癥、創(chuàng)傷、右心導(dǎo)管檢查或肺動(dòng)脈造影所致的醫(yī)源性損傷等。目前文獻(xiàn)報(bào)道的以動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最為常見(jiàn)。繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張的肺動(dòng)脈夾層，一般認(rèn)為是血管壁在剪切力作用下發(fā)生內(nèi)膜撕裂所形成。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)告的尸檢結(jié)果，肺動(dòng)脈夾層中層存在囊性壞死，因此認(rèn)為其在肺動(dòng)脈夾層的發(fā)生發(fā)展上起著重要作用。 絕大部分夾層累及主肺動(dòng)脈，僅有少數(shù)累及肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支。肺動(dòng)脈夾層不像主動(dòng)脈夾層那樣形成多個(gè)破口，因此更容易破裂，夾層可破入心包、縱膈、胸腔、肺實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致死亡。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CTA對(duì)于肺動(dòng)脈夾層的診斷優(yōu)于MRI，尤其更適合于急癥肺動(dòng)脈夾層的診斷。肺動(dòng)脈造影依然是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于沒(méi)有破口或破口已經(jīng)閉合的肺動(dòng)脈夾層診斷有限。 由于患者臨床癥狀重，而其臨床表現(xiàn)不典型，最先的影像學(xué)診斷常常依靠超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖可以顯示擴(kuò)張的肺動(dòng)脈主干或左、右肺動(dòng)脈，并可顯示其中的撕裂內(nèi)膜和真、假腔（圖60-8—圖60-10）。對(duì)于引起肺動(dòng)脈夾層的先天性心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，超聲心動(dòng)圖更具優(yōu)勢(shì)，尚可對(duì)肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣反流等間接征象作出評(píng)估。 圖60-8：肺動(dòng)脈主干夾層，肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜將其分為真、假腔 （圖片由上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院心臟血管超聲科楊少玲主任提供）
圖60-9：肺動(dòng)脈主干夾層，肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜將其分為真、假腔。AO.主動(dòng)脈；FC.假腔；TC.真腔 （圖片由上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院心臟血管超聲科楊少玲主任提供）
圖60-10：CDFI顯示真腔內(nèi)血流明亮，假腔內(nèi)血流暗淡 （圖片由上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院心臟血管超聲科楊少玲主任提供） 冠狀動(dòng)脈夾層 冠狀動(dòng)脈夾層（coronary dissection）是一種少見(jiàn)的可導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈破裂，甚至猝死的冠狀動(dòng)脈疾病。1931年，Pretty在尸體解剖時(shí)首次發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層。發(fā)病機(jī)制大多為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂使血液進(jìn)入動(dòng)脈壁層內(nèi)，或由于動(dòng)脈壁層內(nèi)滋養(yǎng)血管出血形成血腫，影響冠狀動(dòng)脈血液供給。 冠狀動(dòng)脈夾層分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化、圍產(chǎn)期女性體內(nèi)激素水平改變、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病等，后者主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈介入手術(shù)、心臟外科手術(shù)以及胸部創(chuàng)傷。 常規(guī)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)類似于冠心病，主要表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。超聲心動(dòng)圖除了可以顯示近端冠狀動(dòng)脈主干外，對(duì)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈顯示欠佳，因此通常不能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層的撕裂內(nèi)膜和真、假腔。 冠狀動(dòng)脈夾層的確診依賴于冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲和CTA。冠狀動(dòng)脈造影主要表現(xiàn)為：①冠狀動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜分離所形成的薄而透亮的線樣影，呈線性或螺旋形；②造影劑充盈假腔并滯留，真腔受壓變窄，遠(yuǎn)端真腔不顯影；③有時(shí)可見(jiàn)管腔內(nèi)飄動(dòng)的撕裂內(nèi)膜（圖60-11，圖60-12）。但冠狀動(dòng)脈造影不能發(fā)現(xiàn)沒(méi)有破口或破口已經(jīng)閉合的冠狀動(dòng)脈夾層血腫，診斷尚有局限性。血管內(nèi)超聲可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈橫截面，顯示撕裂內(nèi)膜片和真、假腔，可以區(qū)分冠狀動(dòng)脈夾層血腫或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的狹窄。CTA亦可清晰顯示撕裂內(nèi)膜，判斷血腫的范圍。 圖60-11：冠狀動(dòng)脈夾層，左回旋支中段可見(jiàn)因內(nèi)膜分離而形成的薄而透亮的線狀影，線狀影兩側(cè)均有造影劑充盈，真腔內(nèi)濃密，假腔內(nèi)稀疏 圖60-12：冠狀動(dòng)脈夾層，左回旋支中段可見(jiàn)因內(nèi)膜分離而形成的薄而透亮的線狀影，線狀影兩側(cè)均有造影劑充盈，真腔內(nèi)濃密，假腔內(nèi)稀疏。LAD.左前降支；LCX.左回旋支；F.假腔；T.真腔 其他主動(dòng)脈分支夾層 動(dòng)脈夾層可累及全身動(dòng)脈，除最為常見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層外，其他的還有腸系膜上動(dòng)脈夾層、腎動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈夾層等，由于供血部位不同，表現(xiàn)形式也不盡相同。 【小結(jié)】 本文介紹了相對(duì)常見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈夾層和冠狀動(dòng)脈夾層的病因、發(fā)病機(jī)制以及各種影像學(xué)檢查方法。超聲心動(dòng)圖因?yàn)楹?jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快速，在各種動(dòng)脈夾層的初步篩查診斷中發(fā)揮了重要作用，并且隨著臨床對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，其診斷準(zhǔn)確性也越來(lái)越高。 作者申明：所有文字及圖片為作者原創(chuàng)，未經(jīng)允許，不得盜用！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán)！ 思考題 你不一定要點(diǎn)藍(lán)字關(guān)注我的 心臟超聲學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái) |
|
|
