文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了50例鐮幕區(qū)腦膜瘤。這些腦膜瘤起源于小腦幕和大腦鐮之間的交界區(qū)，包括Galen靜脈與直竇交界區(qū)的前方，以及沿該連接到竇匯任何部位。

竇匯也許是主要受影響部位。因?yàn)楦]匯旁腦膜瘤與大的硬腦膜靜脈竇關(guān)系密切，需要特殊考慮，故該部位腫瘤被放在“竇匯旁腦膜瘤”章節(jié)來討論。

涉及小腦鐮切跡的腦膜瘤面臨一系列的外科挑戰(zhàn)。由于其結(jié)構(gòu)關(guān)系涉及間腦主要的深靜脈引流。當(dāng)竇匯和枕葉受累時(shí)，皮質(zhì)盲的風(fēng)險(xiǎn)很大，不應(yīng)該被低估。

仔細(xì)的病人篩選和詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估可以使外科風(fēng)險(xiǎn)降至最小。保留直竇是術(shù)中的一個(gè)重要目標(biāo)。

當(dāng)外科醫(yī)生在硬腦膜靜脈竇和中心靜脈結(jié)構(gòu)附近操作時(shí)，如果面臨要保持靜脈通暢和有危及生命的術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，精細(xì)的外科技術(shù)是必須的。當(dāng)然外科醫(yī)生想全切腫瘤，但該目標(biāo)常常是不切實(shí)際的，因?yàn)殚g腦靜脈回流系統(tǒng)一旦遭破壞將造成神經(jīng)功能損傷。這些情況，外科醫(yī)生必須牢記，術(shù)后殘存腫瘤可以通過現(xiàn)代放射治療干預(yù)以實(shí)現(xiàn)腫瘤的控制。

診斷

鐮幕區(qū)腦膜瘤的位置特殊，靠近中腦導(dǎo)水管，極易破壞腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致顱內(nèi)高壓高癥狀。最常見的癥狀如頭痛、行走不穩(wěn)、大小便失禁。

這些病灶血管供應(yīng)是復(fù)雜多變的，包括腦膜垂體干、頸外動(dòng)脈腦膜支、咽升動(dòng)脈腦膜支、脈絡(luò)叢后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和外側(cè)支、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈腦膜支。主體向幕下生長(zhǎng)的鐮幕區(qū)腦膜瘤也接受小腦上動(dòng)脈小的軟腦膜分支供應(yīng)。

評(píng)估

制定干預(yù)時(shí)機(jī)需要重點(diǎn)考慮病人的功能狀況、年齡、合并癥和預(yù)期壽命。因?yàn)槟X膜瘤的自然病史是不同的，所以確定無癥狀或輕微癥狀腫瘤的生長(zhǎng)速度很重要，以便決定適宜的時(shí)機(jī)干預(yù)。

術(shù)前進(jìn)行MRI檢查用于術(shù)中無框架立體定向手術(shù)。T2加權(quán)像可以提供松果體、大腦內(nèi)靜脈、丘腦、胼胝體壓部和頂枕葉的解剖關(guān)系。評(píng)估靜脈和腫瘤的解剖關(guān)系需要行MRV檢查，最好是CTV。腦血管造影能提供更多的深部靜脈解剖細(xì)節(jié)，但不作為必需的常規(guī)檢查。Galen靜脈和直竇經(jīng)常被腫瘤閉塞。Galen靜脈上部的腫瘤從胼周池延伸至四疊體池時(shí)表面覆蓋了一層厚的蛛網(wǎng)膜，這為我們從Galen靜脈上完整切除腫瘤提供了可能。 

圖1：圖示向鐮幕區(qū)前方生長(zhǎng)的巨大腦膜瘤（上排圖像）。深靜脈在腫瘤下極（底部圖像）。主要硬腦膜竇未受腫瘤影響。

手術(shù)適應(yīng)證

腫瘤持續(xù)增長(zhǎng)導(dǎo)致神經(jīng)缺失癥狀進(jìn)行性加重、且病人情況適合手術(shù)的有手術(shù)指證。

另一方面，超過65歲患者，鈣化的腫瘤多不再增大，應(yīng)該行動(dòng)態(tài)影像觀察，因?yàn)檫@些腫瘤幾乎不可能生長(zhǎng)，且多無明顯占位效應(yīng)引起的癥狀。

術(shù)前注意事項(xiàng)

極少數(shù)病例的靜脈結(jié)構(gòu)被腫瘤包裹，術(shù)前的腦血管造影有利于明確側(cè)枝靜脈引流情況。血管造影可以評(píng)估在巨大瘤體內(nèi)的直竇、竇匯和橫竇的閉塞程度。

經(jīng)縱裂頂枕入路是這些腫瘤最常用和優(yōu)先選擇的入路，開顱術(shù)側(cè)和開顱位置的選擇基于后矢狀竇旁重要靜脈的位置。

更重要的，對(duì)于鐮幕腦膜瘤，術(shù)前腦血管造影可揭示來源于Bernasconi和Cassinari的小腦幕動(dòng)脈的一個(gè)粗大供血?jiǎng)用}分支。如果該血管被栓塞可顯著的減少腫瘤出血并提高手術(shù)切除的安全性。術(shù)前應(yīng)該深入了解大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈和Galen靜脈與腫瘤的關(guān)系。

手術(shù)解剖

竇匯即上矢狀竇與橫竇、直竇的交匯處。通常來說，右側(cè)橫竇為優(yōu)勢(shì)側(cè)。靜脈竇解剖變異發(fā)生在上矢狀竇重復(fù)注入一側(cè)橫竇或分成兩個(gè)獨(dú)管腔再分別注入每一側(cè)橫竇。竇匯的位置恰好在枕外粗隆的深部。

圖 2：竇匯與枕部粗隆的關(guān)系（左圖）。

為了暴露竇匯，在這個(gè)位置(枕骨粗隆)顱骨表面?zhèn)确酱怪便@孔。硬腦膜竇匯合處（上矢狀竇、橫竇、直竇），經(jīng)右側(cè)半球開顱展示（右圖）。直竇的周圍通常有許多靜脈湖，在切除腫瘤過程中這些靜脈湖可能成為一個(gè)嚴(yán)重的出血來源，應(yīng)該使用浸泡過凝血酶的明膠海綿包裹止血而不用干燥的明膠海綿。（圖片來源于AL Rhoton, Jr.）

圖 3：展示小腦幕切跡區(qū)相關(guān)神經(jīng)血管解剖。了解腫瘤與深靜脈的關(guān)系對(duì)于靜脈的保留至關(guān)重要。蛛網(wǎng)膜平面在保護(hù)功能上有重用的作用。（圖片來源于AL Rhoton, Jr.）

圖 4：圖片示深靜脈系統(tǒng)，從上面觀（左圖）和下面觀（右圖）。在該區(qū)域腦膜瘤切除過程中，靜脈損傷是術(shù)后并發(fā)癥最主要原因之一。（圖片來源于AL Rhoton, Jr.）

鐮幕區(qū)腦膜瘤切除術(shù)

選擇適當(dāng)?shù)摹⒔馄噬嫌欣氖中g(shù)入路是安全有效切除鐮幕腦膜瘤的關(guān)鍵。術(shù)前詳細(xì)研讀影像學(xué)資料，確認(rèn)腫瘤與天幕、胼胝體壓部、大腦內(nèi)靜脈、Galen靜脈和Rosenthal基底靜脈的關(guān)系。保護(hù)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)入路是必要的。

手術(shù)通常采用四分之三俯臥位或”公園長(zhǎng)椅位“，有利于減少由于俯臥位引起的肺源性或腹源性的靜脈壓升高，減少空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。病人的頭部相對(duì)地面輕微抬高15°并向地面轉(zhuǎn)大約60°。頸部屈曲，下頜與胸部約兩指寬的距離。腫瘤側(cè)置于下方，這樣可以利用重力作用并且避免枕葉機(jī)械牽拉。

筆者認(rèn)為，術(shù)中使用心前區(qū)多普勒超聲和經(jīng)食管心臟超聲的門檻應(yīng)該放低。外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)于空氣栓塞保持一定水平的警惕性，筆者通過留置中心導(dǎo)管應(yīng)對(duì)這種情況。

手術(shù)早期利用腰大池引流行雙囊減壓并有利于掀開硬腦膜靜脈竇上方的骨板（開顱范圍通常包括上矢狀竇后部、橫竇和竇匯）。

筆者不推薦使用視覺誘發(fā)電位，因?yàn)檫@些電位并不可靠，麻醉劑的使用會(huì)使其發(fā)生改變，以至于難以記錄。

無框架立體定向可以用來確定腫瘤向橫竇和上矢狀竇延伸的范圍，以便設(shè)計(jì)皮膚切口和開顱骨窗大小。根據(jù)鐮幕區(qū)腦膜瘤的位置，常常采用一個(gè)U形或者線形切口。

對(duì)主體延伸至小腦幕切跡上方并推擠Galen靜脈的腫瘤，最好的入路是單側(cè)開顱經(jīng)頂枕葉-縱裂-小腦幕裂孔/竇匯入路。雙側(cè)入路致雙側(cè)枕葉于風(fēng)險(xiǎn)，很少采用。

手術(shù)入路的術(shù)側(cè)由腫瘤最大延伸方向決定。通過傾斜的弧線可以有效的到達(dá)腫瘤深部的側(cè)方邊界，同時(shí)對(duì)大腦沒有過度的牽拉和損傷

筆者認(rèn)為跨竇幕上/幕下聯(lián)合入路不是必要的 ，即使是巨大腫瘤。偶爾對(duì)于巨大的分腔腫瘤，采用聯(lián)合中線枕部和枕下入路。對(duì)位于小腦幕切跡下并推擠Galen靜脈和其他間腦深部靜脈的腫瘤，可采用幕下小腦上入路。

對(duì)主體位于慕上并小部分向幕下延伸的腫瘤，可采用經(jīng)枕部縱裂入路，并經(jīng)大腦鐮/小腦幕入路切除對(duì)側(cè)幕上/幕下的部分。受較大腫塊壓迫的枕葉應(yīng)置于下方以便利用重力作用。

單側(cè)沿著小腦幕生長(zhǎng)的腫瘤需要通過刮匙切除跨中線的腫瘤。竇匯暴露范圍取決于腫瘤所處的象限及形狀。

通過在橫竇表面重復(fù)鉆孔，在腫瘤上界的矢狀竇兩側(cè)鉆孔來暴露竇匯。在骨板翻開前，要仔細(xì)的將硬腦膜竇從骨板上探查剝離。

在鉆孔及掀開骨板的地方應(yīng)用骨蠟及浸泡過凝血酶的明膠海綿，仔細(xì)止血。如果腫瘤侵犯顱骨，翻開一塊完整骨瓣或許是不安全且不實(shí)際的，建議先用磨鉆磨薄顱骨與腫瘤連接處，用Kerrison式咬骨鉗貼近腫瘤逐漸咬除顱骨，安全分離骨瓣。

更多的關(guān)于暴露及硬腦膜切開要點(diǎn)，請(qǐng)參考竇匯周圍腦膜瘤章節(jié)。

硬膜內(nèi)操作

依據(jù)腫瘤的邊界，形狀以及腫瘤主體在幕上-幕下情況，剪開硬腦膜。硬膜瓣以靜脈竇為基底。如前所述，通過暴露相應(yīng)竇匯象限，再經(jīng)大腦鐮及小腦膜幕進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野。

先切斷來自幕/鐮的腫瘤供血血管，再行瘤內(nèi)減壓，最后切除腫瘤。幕/鐮的血管是腫瘤出血的主要來源，及時(shí)通過浸泡了凝血酶的明膠海綿壓迫硬腦膜創(chuàng)面止血非常重要。受累的硬腦膜需要切除，但需要保留所有未閉的靜脈竇。小腦幕上任何大的靜脈通道具有靜脈側(cè)支回流作用，也具有保留價(jià)值。如果主要的靜脈竇包括直竇被腫瘤侵犯，這種情況下保留這些靜脈更加重要。

如果竇匯和一側(cè)或兩側(cè)橫竇具有功能或通暢，在竇匯前將一側(cè)小腦膜從側(cè)方向中間剪開，進(jìn)一步阻斷腫瘤的血供。但是，如果這些靜脈竇已經(jīng)閉塞，在腫瘤邊緣縫合或結(jié)扎靜脈竇。借助開放的后顱窩硬腦膜孤立這些靜脈竇。任何橋靜脈進(jìn)入任何靜脈竇相對(duì)正常部分需要保留。

筆者喜歡用2-0或3-0不可吸收帶圓針的縫合線結(jié)扎靜脈竇，縫針穿過突起硬腦膜、硬膜下、小腦幕、再次穿過硬腦膜。 閉塞的Galen靜脈用動(dòng)脈瘤夾閉后切斷。當(dāng)然這些操作需要在腫瘤進(jìn)行有效的減壓及受侵犯的硬腦膜切除后進(jìn)行。橫竇也是類似處理。這些步驟的完成伴隨著小腦幕及大腦鐮的切開。

術(shù)前全腦血管造影可以確定深靜脈的結(jié)扎計(jì)劃，包括Galen靜脈及其屬支。在處理深部腫瘤前，明確這些深部靜脈是必須的。盲目的牽拉深部腫瘤會(huì)導(dǎo)致深部靜脈及動(dòng)脈的撕裂。

病例1

青年男性，28歲，表現(xiàn)為記憶困難；術(shù)前圖片見本章圖1，其他圖片如下：

圖5：鐮幕前方巨大腫瘤，CTA顯示靜脈與腫瘤的相對(duì)位置（頂行圖像）。頭的擺位以及腫瘤融合圖像示通過右側(cè)開顱經(jīng)頂枕部縱裂并經(jīng)大腦鐮切除腫瘤（中間行）。第三行圖像示小骨窗開顱并早期確認(rèn)Galen靜脈位于腫瘤后方（箭頭）。大部分腫瘤切除術(shù)后，熒光造影標(biāo)記直竇的確切位置。Galen靜脈與直竇連接處少量的腫瘤殘留（底行圖像）。

病例2

5 2歲女性，表現(xiàn)為反復(fù)頭痛。

圖6：展示一個(gè)更加直觀的后部鐮旁/鐮幕前腦膜瘤。MRV提示深部靜脈及直竇通暢（頂行圖像）。病人體位采用“公園長(zhǎng)椅”位，經(jīng)頂枕部縱裂并經(jīng)大腦鐮切除腫瘤。術(shù)前留置腰大池減壓使手術(shù)更加容易進(jìn)入縱裂。腫瘤側(cè)位于下方更好利用重力效應(yīng)（中間行圖像）。底部圖像示腫瘤經(jīng)大腦鐮切除且最后從直竇上移走。

關(guān)顱及術(shù)后注意事項(xiàng)

關(guān)閉硬腦膜可能需要借助人工硬腦膜或顱骨骨膜。術(shù)后拔除腰大池引流管。

要點(diǎn)及難點(diǎn)

• 全切可以實(shí)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)期控制，但不適合于功能區(qū)的腫瘤，可行立體定向放射治療。

• 術(shù)中保留靜脈竇及深靜脈的功能是極其重要的目標(biāo)。

DOI:https:///10.18791/nsatlas.v5.ch05.7.2