|
心悸為臨床常見(jiàn)病癥，有虛實(shí)兩端，其中尤 以虛證為多，多因心氣血陰陽(yáng)虧虛，或腎、肝膽 及脾胃等臟腑不足，導(dǎo)致心中悸動(dòng)，驚惕不安， 甚則不能自主。本文根據(jù) 《傷寒論》 《金匱要略》 《備急千金要方 》《外臺(tái)秘要》 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》 《太 平圣惠方 》《世醫(yī)得效方》 《景岳全書(shū)》 《張氏醫(yī) 通》及 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等東漢至清末民初的 40 余部古代文獻(xiàn)記載，對(duì)治療虛證心悸的 400 余 首古方歸納如下。 1 心虛致悸 宋以前的諸多方書(shū)中，虛悸因于心虛者，大 多概言之 “心虛 ” “心氣虛”及 “心氣不足”等， 雖言虛在氣，但觀其所用方藥卻不僅補(bǔ)氣，尚有 溫陽(yáng)、補(bǔ)血及養(yǎng)陰等不同，故古人所謂 “氣”當(dāng) 與現(xiàn)在廣泛認(rèn)為的 “氣”有所不同，其代表的可 能是心的正常功能，包括氣血陰陽(yáng)等范疇，意義 更為廣泛。 1. 1 心陽(yáng)氣虛 《傷寒論》64 條及 118 條所載 “發(fā)汗過(guò)多” ， “火逆下之”致心陽(yáng)虛損而悸者，以桂枝甘草湯 及桂枝甘草龍骨牡蠣湯治之，開(kāi)創(chuàng)了桂枝、甘草 溫通心陽(yáng)之法。此后，《備急千金要方》 : “治產(chǎn) 后心虛不足，虛悸，心神不安，吸吸乏氣”者， 以甘草丸治之; 《三因極一病證方論》所載定心 湯 “治心勞虛寒，驚悸” ，兩方皆以甘草、人參、 大棗益氣; 桂心、干姜溫陽(yáng); 更佐以麥冬或白芍 以陰中求陽(yáng)。此外， 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》更提出 胸中大氣下陷可致 “滿悶怔忡” ，并以升陷湯 治之。 1. 2 心陰血虛 心陰血不足，失其濡養(yǎng)，神明失用者，臨床 多以天王補(bǔ)心丹及養(yǎng)心湯治之，前者 “寧心保神， 固精益血……除驚悸” ，后者療 “病后思慮過(guò)多， 心虛驚悸不寐” ，兩方皆以柏子仁、酸棗仁及當(dāng)歸 補(bǔ)養(yǎng)心血，更加人參、五味子以益氣生血。若心 血燥少，則用 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》天地煎，以天門(mén)冬、 熟地黃養(yǎng)血清熱; 甚則血虛火動(dòng)者，用 《萬(wàn)病回 春》養(yǎng)血安神湯以養(yǎng)心清火; 若陰虛熱盛者 ，《太 平圣惠方》所載人參散治之，方以羚羊角屑、犀 角屑及龍齒等清熱鎮(zhèn)驚。 1. 3 氣陰( 血) 兩虛 氣陰( 血) 兩虛為虛悸中最常見(jiàn)證型，古籍記 載的治療方藥較多，自仲景炙甘草湯后 ，《備急千 金要方》又以安心湯及遠(yuǎn)志湯治 “產(chǎn)后心中忡悸 不定” ，兩方均以甘草、人參、大棗益氣，當(dāng)歸、 芍藥、麥冬養(yǎng)血滋陰。以后逐漸發(fā)展出益氣養(yǎng)血 的基礎(chǔ)方，十全大補(bǔ)湯，其 “治氣血俱虛，惡寒 發(fā)熱，自汗盜汗，肢體困倦，眩暈驚悸” ，方以八 珍湯益氣補(bǔ)血，更加黃芪、肉桂增強(qiáng)溫補(bǔ)陽(yáng)氣之 功。若虛熱上擾而見(jiàn)煩悶、咽痛、出血等癥 ， 《千 金翼方》補(bǔ)心湯及 《太平圣惠方》紫石英散方皆 以治之，兩方均于人參、甘草、當(dāng)歸、麥冬等益 氣養(yǎng)陰藥中加赤小豆泄熱。 1. 4 陰陽(yáng)兩虛 心虛甚者，往往陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，此時(shí) 當(dāng)陰陽(yáng)同補(bǔ)，可予人參、干姜及桂心等益氣溫陽(yáng)，麥冬養(yǎng)陰，如 《備急千金要方》 之人參丸。若 “憂愁思慮過(guò)度，心血虛寒，悸恐不樂(lè)”者 ， 《嚴(yán) 氏濟(jì)生方》補(bǔ)心丸治之，方中黃芪、人參、桂心、 附子益氣溫陽(yáng)，熟地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血。甚則 “四肢損變氣力，顏色不榮” ，治以 《備急千金要 方》大補(bǔ)心湯，方中附子、桂心溫陽(yáng)散寒; 麥冬、 地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血。 1. 5 心虛受風(fēng) 《諸病源候論》首先提出 “風(fēng)驚悸” ，并指出 其病因病機(jī)乃心虛受風(fēng) ，“心氣不足，心之府為風(fēng) 邪所乘……風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不已， 則悸動(dòng)不定” 。其治療方藥則多見(jiàn)于 《備急千金要 方 》 《外臺(tái)秘要》及 《太平圣惠方》中，如 《備 急千金要方》荊瀝湯 ，“治心虛寒……癘風(fēng)傷心” ， 在益氣溫陽(yáng)基礎(chǔ)上，加麻黃、防風(fēng)及羌活祛風(fēng)散 寒。而 《外臺(tái)秘要》更專(zhuān)門(mén)列治風(fēng)驚悸方九首， 《太平圣惠方》所載方藥更多，如紫石英散、茯神 丸、防風(fēng)丸及大定心散等。 2 他臟虛損致悸 2. 1 腎虛致悸 腎為五臟陰陽(yáng)之本，尤與心關(guān)系密切，腎陰 虛則心火無(wú)水，可生心悸; 腎陽(yáng)虛則心火無(wú)根， 亦可致悸，故臨床腎虛致悸較多見(jiàn)。正如 《景岳 全書(shū)·怔忡驚恐》所言 “命門(mén)水虧，真陰不足而 怔忡不已” ，并以左歸飲治之。若為腎陽(yáng)不足， 《外臺(tái)秘要》第十六卷腎瀝湯 、 《太平圣惠方》第 二十六卷羊腎湯及第九十八卷韭子丸，皆可療之。 甚則腎虛及心，心腎俱虧，用 《太平惠民和劑局 方》十四友丸補(bǔ)益心腎，若精少血燥，水虧火盛 者，可予 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》心腎丸 、《景岳全書(shū)》二 陰煎以滋腎養(yǎng)心，交通心腎。 2. 2 膽虛致悸 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》載溫膽湯 ， “治心虛膽怯，觸 事易驚，夢(mèng)寐不祥，異象感惑，遂致心驚膽怯， 氣郁生涎，涎與氣搏，復(fù)生諸證” ，名為心虛膽 怯，卻不以扶正為主，而以半夏、竹茹、枳實(shí)、 陳皮及茯苓祛痰清膽治其標(biāo)，少用炙甘草、生姜 和大棗培其本，為后世膽虛夾痰的治療提供了指 導(dǎo)。其后 ，《世醫(yī)得效方》的十味溫膽湯就是在嚴(yán) 氏基礎(chǔ)上，加用酸棗仁、大遠(yuǎn)志、北五味子、熟 地黃及條參等養(yǎng)血益氣藥，加重補(bǔ)虛壯膽之功。 若因 “膽虛風(fēng)襲”而致 “驚悸不眠”者，可用 《張氏醫(yī)通》 補(bǔ)膽防風(fēng)湯，以益氣溫陽(yáng)，祛風(fēng) 散邪。 2. 3 肝虛致悸 心藏神而主血脈，肝主魂而藏血，故肝血虧 虛則心脈不充，心體失養(yǎng)，魂動(dòng)而神驚。故 《雜 病源流犀燭》言 “有肝虛驚悸不寐者” ，并以四君 子湯加白芍、棗仁以養(yǎng)肝補(bǔ)心而安神。若肝虛而 生內(nèi)風(fēng) ，《臨證指南醫(yī)案》云 : “蓋肝者，將軍之 官，善干他臟者也，要知肝氣一逆，則諸氣皆逆 ……若震及心脾，而為悸為消者，用甘麥大棗湯， 合龍蠣之屬，為緩急重鎮(zhèn)法。 ”并載數(shù)例因于肝虛 風(fēng)動(dòng)而致心悸的病案。此外，尚有 “肝經(jīng)因虛， 內(nèi)受風(fēng)邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸” ， 《普濟(jì) 本事方》載真珠丸、獨(dú)活湯，次第服用，以安魂 定悸。 2. 4 脾虛致悸 脾胃為后天之本 ，“食氣入胃，濁氣歸心，淫 精于脈” ，故胃納脾運(yùn)正常，升降相因，則心氣心 血有源，若脾胃虛弱則可心虛生悸，其 “脾胃氣 虛，不思飲食，精神恐悸……口干舌焦，四肢無(wú) 力” ，用 《太平圣惠方》木香散以健脾養(yǎng)陰定悸。 其心脾兩虛者 ， 《嚴(yán)氏濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門(mén)》 所載歸脾湯 ，《景岳全書(shū)》之七福飲、大補(bǔ)元煎及 壽脾煎皆以治之。若中虛受濕，而見(jiàn)心悸、面黃 者，則以 《醫(yī)學(xué)綱目·脾胃門(mén)》之 “治婦人久勞 苦”方治之。 2. 5 虛勞心悸 虛勞病癥首見(jiàn)于 《金匱要略·血痹虛勞病脈 證并治》 ，其言 “脈大為勞，極虛亦為勞” ，此虛 勞之證，虛在五臟，為氣血陰陽(yáng)虛衰 ?！吨T病源候 論》則明確指出虛勞可致心悸，立虛勞驚悸候， “心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不 足，因?yàn)樾皻馑耍瑒t使驚而悸動(dòng)不定” 。而對(duì)于 虛勞心悸的治療，則當(dāng)視臟腑具體虛損情況而定， 仲景小建中湯可治之 ， 《小品方》龍骨湯亦可治 之。此外 ，《備急千金要方 》《外臺(tái)秘要 》《太平圣 惠方 》 《三因極一病證方論》 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》及 《雜病源流犀燭》等諸多方書(shū)中均列有虛勞、虛損 篇，其癥見(jiàn)心悸者，皆可參而用之。 3 虛悸古方治則及用藥 3. 1 基本治法 虛悸在心者，不外乎氣血陰陽(yáng)偏衰，治宜補(bǔ) 其所虛，但氣血相生，陰陽(yáng)互根，故用藥當(dāng)注重 補(bǔ)氣生血、陰中求陽(yáng)等配伍方法; 況心主血脈，又藏神明，心虛則多見(jiàn)心神浮越，神明不安，用 藥又宜投以養(yǎng)心或重鎮(zhèn)安神之品。若虛悸因于臟 腑失調(diào)者，多為腎、肝膽及脾胃虛弱，損及于心， 而見(jiàn)心腎兩虛，水火不濟(jì)，或心肝血虛，心神失 養(yǎng)，或心膽氣虛，神明怯弱，或心脾兩虛，氣血 失源，而致心氣失充，心血不足，故由他臟及心 而悸者，當(dāng)治其本臟，補(bǔ)其所虛，輔以養(yǎng)心定悸。 3. 2 基本用藥 古方治療虛悸，無(wú)論是統(tǒng)言 “心悸” ，還是分 論驚悸、怔忡，其因于心虛者為多，虛在氣血陰 陽(yáng)。用藥多為益氣通陽(yáng)與養(yǎng)陰血安神同用，而對(duì) 于益氣、養(yǎng)陰及補(bǔ)血的偏重則由病情的陰陽(yáng)寒熱 偏重而定。而對(duì)于他臟虛損所致心悸者，當(dāng)補(bǔ)本 臟氣血陰陽(yáng)，兼以養(yǎng)心安神，以標(biāo)本同治。古方 常用益氣藥人參、甘草、大棗、白術(shù)、黃芪、五 味子、山藥等，通陽(yáng)藥桂心/枝、生姜，養(yǎng)血滋陰 藥芍藥、當(dāng)歸、麥冬、天冬、沙參、熟地黃、山 茱萸、阿膠等，安神藥茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗 仁、柏子仁、石菖蒲、紫石英、龍骨、龍齒、牡 蠣、朱砂、金箔、銀箔等。 3. 3 加減用藥 在以上基本治法及用藥基礎(chǔ)上，若虛悸偏于 陽(yáng)氣虛者，則重用益氣藥，并加溫陽(yáng)藥，如干姜， 細(xì)辛、附子及吳茱萸等，且其安神之品多為性溫 之紫石英、白石英、石菖蒲等，至于其養(yǎng)陰血藥 則少用之，多于大隊(duì)溫補(bǔ)陽(yáng)氣藥中，加用一味芍 藥、麥冬及熟地黃之類(lèi)，使得陰中求陽(yáng)。若偏于 陰血虛者，則重用麥冬、酸棗仁、地黃、熟地黃 等養(yǎng)陰血藥，選用龍齒、朱砂及犀角屑等寒性安 神藥，不用肉桂、生姜，少加人參、甘草以益氣， 旨在益氣以生血; 若陰虛生熱而見(jiàn)煩悶、咽痛、 出血等癥，則再加一兩味清熱瀉火藥，如赤小豆、 黃芩、黃連、升麻、竹瀝及竹葉之類(lèi)。若兼脾失 健運(yùn)者，則加半夏、陳皮、厚樸、枳實(shí)或枳殼等。 4 小結(jié) 心悸為臨床常見(jiàn)病癥，可單獨(dú)為病，亦可見(jiàn) 癥于其他疾病，古籍記載多由虛證所致，其虛分 氣血陰陽(yáng)，不僅在心，更與腎、肝膽及脾胃密切 相關(guān)，故古方雖多而繁雜，卻有據(jù)可循，有證可 依。其治療心氣血陰陽(yáng)虧虛的代表方劑桂枝甘草 湯、天王補(bǔ)心丹及炙甘草湯等仍為后世廣泛使用， 而其基于臟腑相關(guān)的用藥，如左歸飲、溫膽湯、 歸脾湯及小建中湯等亦為臨床常用方劑。此外， 通過(guò)梳理古籍文獻(xiàn)，虛悸的病因病機(jī)得以補(bǔ)充和 完善，其治療方藥亦得到一定程度的擴(kuò)充，這為 臨床準(zhǔn)確辨證、合理有效地處方用藥提供了一定 的指導(dǎo)意義。 作者簡(jiǎn)介: 董艷，女，26 歲，碩士。研究方 向: 中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病。 |
|
|
來(lái)自： 醫(yī)學(xué)159 > 《待分類(lèi)》
