目前，世界上存在兩種頭暈或眩暈的概念體系。第一種概念體系是巴拉尼協(xié)會(huì)于2009年發(fā)布的前庭癥狀國(guó)際分類中的頭暈或眩暈概念體系，指患者靜止沒動(dòng)，但有動(dòng)的感覺，即為眩暈；如果患者訴暈，只是空間定位障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，即為頭暈。頭暈(dizziness)概念和眩暈(vertigo)概念是并列的，均歸在前庭癥狀大項(xiàng)下。該體系的優(yōu)點(diǎn)是將眩暈及頭暈的范圍限定得非常清晰。與我國(guó)從新中國(guó)成立后一直使用的概念體系基本一致。

      第二種概念體系是以希氏內(nèi)科學(xué)為代表的概念體系，它認(rèn)為頭暈是大概念，包括眩暈、平衡障礙感(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(near faint)、精神性頭暈(psychophysiological)。美國(guó)有些學(xué)者將運(yùn)動(dòng)病(motion sickness)也歸為頭暈項(xiàng)下。

      無(wú)論是哪種概念體系，眩暈的定義都是一致的。兩個(gè)概念體系最大的不同，體現(xiàn)在對(duì)頭暈概念有著不同的界定。希氏內(nèi)科學(xué)概念體系中的平衡障礙感，可以稱為非眩暈性頭暈，與巴拉尼協(xié)會(huì)的頭暈概念相當(dāng)。希氏內(nèi)科學(xué)概念體系中的頭暈概念，與患者的認(rèn)識(shí)水平接軌。我國(guó)也引進(jìn)了這一概念體系。

     BPPV，又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈，是指脫離橢圓囊斑的耳石碎屑進(jìn)入半規(guī)管中，頭位變動(dòng)引起的眩暈。有人認(rèn)為，“良性”表明眩暈由前庭周圍疾患引起，而不是由顱內(nèi)腫瘤等中樞病變引起；“陣發(fā)性”表明眩暈反復(fù)發(fā)作，“位置性”表明頭位相對(duì)于重力向量變化而引起眩暈。目前，治療后半規(guī)管BPPV的主要方法是Epley手法和Semont手法。Epley手法需要轉(zhuǎn)動(dòng)患者頸部。

     2014年，美國(guó)心臟及卒中協(xié)會(huì)發(fā)表聲明，正骨手法轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，可能引起椎動(dòng)脈夾層。原因是當(dāng)頭處于中立位時(shí)，椎動(dòng)脈V3段走行略彎曲，管徑正常；當(dāng)頭處于旋轉(zhuǎn)位時(shí)，椎動(dòng)脈V3段被拉長(zhǎng)變細(xì)，椎動(dòng)脈內(nèi)膜可能發(fā)生破裂，出現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層。嚴(yán)重的椎動(dòng)脈夾層可引起呼吸停止。

     Epley手法也需要旋轉(zhuǎn)患者頸部，也會(huì)拉長(zhǎng)拉細(xì)椎動(dòng)脈V3段，可能也存在發(fā)生椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人耳石復(fù)位可避免頸部轉(zhuǎn)動(dòng)，能規(guī)避因轉(zhuǎn)動(dòng)頸部而引起椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。

     前庭陣發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制是血管壓迫前庭及聽神經(jīng)，形成假性突觸，導(dǎo)致神經(jīng)纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位，猶如半規(guī)管受刺激發(fā)放沖動(dòng)，向前庭神經(jīng)核傳入。治療首選抗癲藥，卡馬西平(200~600mg/d)或奧卡西平(300~600mg/d)。盡管報(bào)道前庭陣發(fā)癥經(jīng)神經(jīng)血管減壓手術(shù)治療，可使75%的眩暈癥狀緩解，然而，神經(jīng)血管減壓術(shù)有以下風(fēng)險(xiǎn)：在手術(shù)過(guò)程中后循環(huán)血管受刺激發(fā)生痙攣，引發(fā)后循環(huán)梗死；雖然在影像上能看到血管與前庭神經(jīng)毗鄰，但不能確定為責(zé)任血管，可能導(dǎo)致手術(shù)開錯(cuò)側(cè)別。但是，當(dāng)影像顯示血管壓迫神經(jīng)，而且同時(shí)有橋小腦角囊腫時(shí)，應(yīng)推薦手術(shù)治療。在解除神經(jīng)血管壓迫的同時(shí)，切除囊腫，對(duì)緩解眩暈有利。

發(fā)病機(jī)制 據(jù)推測(cè)，在正常情況下，絨球小結(jié)葉的功能是抑制半規(guī)管的信息向前庭神經(jīng)核過(guò)度傳入。在絨球小結(jié)葉病變的情況下，半規(guī)管信息傳入失去抑制，在頭位置變動(dòng)或處于特殊位置時(shí)，前庭半規(guī)管中的信息過(guò)度傳入前庭神經(jīng)核，產(chǎn)生短暫的眼震和眩暈。

臨床特點(diǎn) (1)病史：患者在躺下或起來(lái)過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作性眩暈。(2)眼震：在做Hallpike手法檢查過(guò)程中，可誘發(fā)出多個(gè)平面的短暫眼震，眼震方向與頭運(yùn)動(dòng)方向一致?；颊哐雠P位躺下并頭下懸誘發(fā)向下眼震；患者起來(lái)誘發(fā)向上眼震；垂直方向眼震，持續(xù)6~17s；眼震強(qiáng)度開始大，然后迅速呈指數(shù)下降；仰臥位水平面旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)背地性眼震，眼震持續(xù)時(shí)間尚未獲得明確數(shù)據(jù)。(3)體征：大多數(shù)患者伴隨肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)；(4)影像：在第四腦室底部或小腦下蚓部附件出現(xiàn)病變，累及絨球或小結(jié)葉。

    前庭皮質(zhì)興奮性病變能產(chǎn)生眩暈。額-顳-頂區(qū)的前庭皮質(zhì)局灶性癲發(fā)作過(guò)程中可以出現(xiàn)眩 暈、平衡失調(diào)感(不穩(wěn)感)或單側(cè)耳鳴。其中眩暈或平衡失調(diào)感也可作為癲的先兆出現(xiàn)。Broadman6區(qū)的膠質(zhì)瘤能引起眩暈，丘腦也有前庭成分，故丘腦癲能使身體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

     歐洲的恐懼性姿勢(shì)性眩暈(PPV)概念 德國(guó)的Brandt團(tuán)隊(duì)在1986年提出PPV概念，指出PPV是最重要、最常見的軀體化形式的眩暈/頭暈，其核心是主觀性頭暈加姿勢(shì)不穩(wěn)。在到神經(jīng)科就診的頭暈患者中，PPV患病率占第二位。

     BPPV的核心特點(diǎn)如下：(1)自己說(shuō)頭暈，姿勢(shì)及步態(tài)不穩(wěn)，別人看不到不穩(wěn)；(2)患者描述為頭輕飄飄，怕摔倒，但從無(wú)摔倒，可有小的搖晃；(3)多在特定場(chǎng)合發(fā)病(如在大橋上、開車中、空房間中、較長(zhǎng)的走廊中、人多的商場(chǎng)中或飯店中)，或在視覺受刺激時(shí)發(fā)病(如看電影、電視)；(4)在進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)，及更復(fù)雜的平衡活動(dòng)時(shí)，頭暈反而緩解，但靜止時(shí)頭暈重又出現(xiàn)；(5)患者自己會(huì)總結(jié)規(guī)律，避免觸發(fā)因素，在頭暈發(fā)生及發(fā)生后可有焦慮和自主神經(jīng)反應(yīng)；(6)少量飲酒后癥狀減輕；(7)起初通常患前庭神經(jīng)元炎，或BPPV，或特殊精神心理疾患；(8)患者往往有強(qiáng)迫和完美人格特征，并有抑郁癥狀。該概念使用時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣，所描述的疾病特點(diǎn)詳細(xì)。

    北美的慢性主觀性頭暈和持續(xù)性姿勢(shì)-感覺性頭暈概念 慢性主觀性頭暈是2004年美國(guó)的Staab團(tuán)隊(duì)提出的。他們發(fā)現(xiàn)一類頭暈患者有一些模糊的非特異癥狀，如慢性頭輕感、頭脹、主觀性不穩(wěn)、與環(huán)境分離，并且對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激敏感，無(wú)旋轉(zhuǎn)性眩暈癥狀，無(wú)客觀的共濟(jì)失調(diào)體征，無(wú)法用身體疾病解釋。這些非特異癥狀可以被一過(guò)性的神經(jīng)耳科疾病觸發(fā)，或精神性疾病觸發(fā)。以前描述這種頭暈的名詞有精神性頭暈(psychogenic dizziness)、恐怖性姿勢(shì)性頭暈(phobic postural vertigo)、空間運(yùn)動(dòng)不適(spacemotion discomfort)和空間恐懼(space phobia)。盡管有精神因素參與發(fā)病，但25%的患者沒有重要的精神疾病。Staab團(tuán)隊(duì)將這種臨床綜合征命名為慢性主觀性頭暈(CSD)。CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主觀性頭暈或不穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；(2)對(duì)運(yùn)動(dòng)高度敏感，持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；(3)視覺受到刺激加重，在有復(fù)雜視覺刺激(如購(gòu)物中心)或完成精細(xì)的視覺任務(wù)時(shí)(如操作電腦)癥狀加重；(4)無(wú)客觀證據(jù)，影像正常、平衡正常、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

     在CSD概念提出10年后，Staab團(tuán)隊(duì)又推出了持續(xù)性姿勢(shì)-感覺性頭暈(PPPD)概念，用于取代CSD。他們指出，PPPD是一種持續(xù)性非眩暈性頭暈或不穩(wěn)，因直立姿勢(shì)、自身運(yùn)動(dòng)、環(huán)境物體運(yùn)動(dòng)、眼前的復(fù)雜視覺刺激而加重。持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，一般由發(fā)作性前庭疾病引起，如前庭神經(jīng)元炎、BPPV、前庭性偏頭痛；也可以在軀體或精神性疾患引起前庭癥狀或平衡問(wèn)題之后出現(xiàn)，如暈厥、輕度創(chuàng)傷性腦損害、驚恐發(fā)作等。在觸發(fā)因素完全緩解后，PPPD可以持續(xù)存在達(dá)數(shù)年，或者與發(fā)作性前庭疾患共存，如與偏頭痛共存，在偏頭痛眩暈緩解間期，PPPD仍存在。PPPD本身不導(dǎo)致前庭或眼動(dòng)反射(前庭眼反射、平滑跟蹤)異常，但PPPD者可以同時(shí)存在中樞或周圍前庭功能缺陷。PPPD與古老的PPV概念極為相近，它們有相同的核心癥狀，即空間運(yùn)動(dòng)不適和視覺誘發(fā)的頭暈(視覺性眩暈)。PPPD的治療方法：前庭習(xí)服和前庭康復(fù)；應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物，如五羥色胺重?cái)z取抑制藥(SSRIs)，或五羥色胺和去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制藥(SNRIs)。PPPD概念目前尚未出現(xiàn)在前庭癥狀國(guó)際分類的正式文件中。

      目前關(guān)于是否存在頸性眩暈存在爭(zhēng)論。德國(guó)的Brandt團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚的軀體感覺障礙也能引起自身運(yùn)動(dòng)的幻覺，并觸發(fā)眼震。當(dāng)周圍神經(jīng)、脊髓發(fā)生病變后，人的空間位置覺及對(duì)姿勢(shì)的控制發(fā)生障礙。在明亮條件下，由于有視覺代償，癥狀不明顯；然而，在黑暗中失去視覺代償后，則出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)，頭暈或眩暈。這是一種軀體性眩暈(somatosensory vertigo)。

     盡管頸部的感覺傳入對(duì)于空間定位、姿勢(shì)控制及頭、軀干協(xié)調(diào)的作用得到公認(rèn)，但關(guān)于頸部傳入發(fā)生障礙觸發(fā)頸性眩暈的臨床表現(xiàn)存在爭(zhēng)論。原因如下：(1)缺乏頸部感覺信息傳入及各種信息相互作用的病理生理知識(shí)；(2)已經(jīng)存在的關(guān)于頸性眩暈的概念內(nèi)涵不清晰。

     試驗(yàn)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在頸部感受器和中樞前庭之間存在聯(lián)系，即存在頸-眼動(dòng)反射，并且發(fā)現(xiàn)頸感受器傳入反射與控制姿勢(shì)有關(guān)。在人類，局部麻醉單側(cè)頸2神經(jīng)根治療枕部疼痛時(shí)能引起短暫性共濟(jì)失調(diào)，伴同向旋轉(zhuǎn)步態(tài)、過(guò)指，無(wú)眼震。但是，憑此還不能解釋臨床問(wèn)題。在頸彈撥試驗(yàn)及靜態(tài)頸眼動(dòng)反射，或測(cè)試站立的Romberg試驗(yàn)中，頭傾斜的角度均不能特異化或標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)懷疑為頸性眩暈的患者進(jìn)行頸部彈撥試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)出眼震，但對(duì)于健康對(duì)照者進(jìn)行頸部彈撥依然能誘發(fā)出眼震。到目前為止，還沒有一個(gè)實(shí)用的試驗(yàn)?zāi)芸隙i性眩暈診斷，尚未見到頸性眩暈發(fā)生率的明確報(bào)道，頸椎正骨治療頸性眩暈的成功率還需要仔細(xì)評(píng)估。因此，頸性眩暈?zāi)壳皟H停留在理論探索階段。