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前庭功能障礙的臨床基礎(chǔ)
發(fā)表時間：2008-09-17發(fā)表者：王勤學(xué) (訪問人次：922)
前庭功能障礙的臨床基礎(chǔ)
㈠ 當(dāng)病人就診時，醫(yī)生應(yīng)從感知、眼動、姿勢和植物神經(jīng)反應(yīng)四方面進行觀察和詢問。
⒈感知：詢問患者是眩暈還是頭暈，眩暈常指前庭系統(tǒng)功能障礙，而頭暈則不一定。
⒉眼動：觀察患者是否有眼動異常，有無自發(fā)性眼震。
⒊姿勢：觀察患者的姿勢，這一點對判斷患者有無前庭系統(tǒng)功能障礙非常重要。
⒋植物神經(jīng)反應(yīng)：詢問患者有無惡心，嘔吐等植物神經(jīng)反應(yīng)情況。
㈡ 前庭功能障礙的基本形式
⒈雙側(cè)前庭功能喪失，主要有以下表現(xiàn)。
⑴ 震動幻視，震動幻視指當(dāng)患者靜止不動時無異常情況出現(xiàn)，當(dāng)患者活動時出現(xiàn)視物模糊。
⑵ 步態(tài)和姿勢不穩(wěn)，患者有明顯的平衡障礙，尤其夜間或視覺有問題時更明顯。
⒉一側(cè)前庭功能低下，主要見于急性前庭功能障礙，比如眩暈急性期，往往出現(xiàn)眼震、惡心、嘔吐等情況。雙側(cè)前功能障礙病人一般不出現(xiàn)眩暈，只有單側(cè)障礙才會出現(xiàn)眩暈、惡心和嘔吐。
⒊前庭系統(tǒng)陣發(fā)性刺激，包括以下幾種疾病。
⑴ 良性陣發(fā)性位置性眩暈，最常見，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激癥狀。
⑵ 前庭陣發(fā)癥，前庭神經(jīng)與血管交互壓迫產(chǎn)生的一種疾病。
⑶ 中樞疾病，即腦干多發(fā)性硬化及陣發(fā)性功能失調(diào)。
㈢ 如何詢問病人？一般需要問八個問題。
1、眩暈和頭暈，眩暈一般指前庭系統(tǒng)功能障礙后出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，頭暈則不一定。
2、眩暈單發(fā)或復(fù)發(fā)，有些疾病只發(fā)生一次眩暈，有些疾病反復(fù)發(fā)作，這一點對鑒別診斷很必要。
3、眩暈持續(xù)時間，良性陣發(fā)性位置性眩暈，眩暈每發(fā)生一次都很短暫，梅尼埃病發(fā)病一般至少持續(xù)二十分鐘至數(shù)小時，而前庭神經(jīng)炎一般持續(xù)24小時或者更長。
4、眩暈發(fā)作是否與體位有關(guān)，如位置性眩暈和變位性眩暈發(fā)作時是否與體位有關(guān)，是否與變位有關(guān)。
5、震動幻視，靜止不動時，患者無任何癥狀，當(dāng)患者行走時，或頭位改變時，出現(xiàn)視物模糊，這種現(xiàn)象稱為震動幻視。震動幻視一般提示雙側(cè)前庭功能障礙，或者一側(cè)前庭功能低下的急性期。
6、眩暈與聽力關(guān)系，眩暈發(fā)作時是否有耳聾、耳鳴。
7、眩暈與頭痛關(guān)系，詢問患者頭痛情況，有否偏頭痛，有否偏頭痛家族史等。
8、眩暈以眼動為主或以旋轉(zhuǎn)感為主，或以平衡不穩(wěn)為主。
㈣ 眩暈發(fā)作的特點。
1、詢問眩暈感覺，是旋轉(zhuǎn)性感覺，還是不穩(wěn)。
2、詢問眩暈的持續(xù)時間。
3、眩暈發(fā)作之后，詢問在哪些情況下眩暈癥狀會加重。前庭神經(jīng)炎一般無任何激發(fā)因素，而雙側(cè)前庭功能低下，行走時癥狀加重，靜止不動時癥狀較輕，良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV主要與頭位改變有關(guān)，外淋巴漏、上半規(guī)管裂這兩種疾病，咳嗽、壓力變化、受到相關(guān)刺激時容易出現(xiàn)癥狀。
4、詢問相關(guān)聽覺問題，有無耳聾、耳鳴，頭痛，有無其它非前庭性體征。
二、眩暈的診斷分類
1、分清頭暈和漂浮感。
2、發(fā)作性眩暈，兒童與成人不同。兒童數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘的發(fā)作性眩暈一般提示偏頭痛發(fā)作，成人一般多見梅尼埃病。前庭性偏頭痛或短暫的軀體發(fā)作，兒童和成人完全不一樣。
3、持續(xù)性旋轉(zhuǎn)性眩暈，有些眩暈時間很長的，可以24小時甚至更長時間出現(xiàn)眩暈，一般外周病變表現(xiàn)為急性一側(cè)外周前庭功能喪失，中樞常見前庭神經(jīng)炎，或者腦干相應(yīng)區(qū)域的多發(fā)性硬化及腫瘤或腦干梗死。
4、位置性眩暈和變位性眩暈，是良性陣發(fā)性位置性眩暈，注意與中樞性BPPV鑒別。BPPV指在改變頭位和重力之間關(guān)系時出現(xiàn)的一種短暫眩暈表現(xiàn)，最常見是BPPV。位置性、酒精性眩暈、中樞性眩暈等較少見。只與水平轉(zhuǎn)頭有關(guān)系的良性陣發(fā)性眩暈，一般見于前庭陣發(fā)癥，是前庭腦干部位的神經(jīng)和血管交迫壓迫的結(jié)果，臨床比較少見。
5、震動幻視，一般提示雙側(cè)前庭功能障礙，注意患者動態(tài)情況下視敏度情況，進行前庭功能檢查，詢問夜晚時或閉眼時，站立是否出現(xiàn)困難，如果出現(xiàn)困難，一般單獨提示外周病變，中樞性質(zhì)震動幻視靜止不動時也可出現(xiàn)。這是兩者鑒別診斷的主要點。
6、很多眩暈與聽力有關(guān)，主要見于外周前庭性疾病，中樞性疾病較少見。如梅尼埃病，外淋巴漏或上半規(guī)管裂、神經(jīng)迷路炎、耳帶狀皰疹等都可出現(xiàn)與聽力有關(guān)的眩暈。
7、有時眩暈也會伴腦干和小腦癥狀，一般提示中樞病變。有時眩暈也會伴有腦干和小腦癥狀，這時一般提示中樞病變，需要干預(yù)。
8、偏頭痛性眩暈，臨床表現(xiàn)可以為外周性眩暈，也可以為中樞性眩暈。1/3前庭性偏頭痛患者沒有頭痛，存在前庭性先兆缺陷。詢問頭暈或眩暈伴隨的姿勢不穩(wěn)情況，需要更多借助于臨床手段進行診斷和鑒別。
三、前庭功能檢查與眩暈的鑒別診斷
㈠ 一般性床旁檢查
觀察病人有否眼震，觀察九個位置，有條件時戴FRENZEL鏡觀察。眼動檢查，比如跟蹤檢查、掃視檢查和視動性檢查。跟蹤、掃視和視動性檢查的異常存在往往提示中樞病變。適當(dāng)時進行相關(guān)檢查，比如在外耳道加壓同時觀察有無眼震出現(xiàn)，有無平衡性障礙，這種情況出現(xiàn)主要提示外淋巴漏和上半規(guī)管裂。前庭眼反射固視抑制實驗，鑒別有無小腦的病變，有無進行性核上癱，有無一些藥物的影響。平衡和步態(tài)，一般要做ROMBERG實驗，對于診斷病變部位有幫助。ROMBERG以后可以進行TANDEM站位實驗，為判斷病人有無平衡性障礙提供幫助，也可進行單腿站立以及FUKUDA踏步實驗。
㈡ 前庭功能的實驗室檢查
⒈眼動檢查，眼震實驗的必要檢查，包括眼位、跟蹤、掃視檢查，異常一般提示中樞性病變。
⒉半規(guī)管功能檢查，這是目前臨床上最重要的檢查，主要方式有雙溫試驗，轉(zhuǎn)椅檢查和搖頭眼震檢查。這些實驗更多提示水平半規(guī)管功能，是臨床上用途最廣意義最大的檢查項目。
⒊耳石功能檢查，前庭誘發(fā)基因變位VEMP實驗，主要用來判斷球囊功能，主觀視知覺，SVV檢查主要判斷橢圓囊功能。
⒋姿勢控制實驗檢查主要是靜態(tài)姿勢平衡和動態(tài)姿勢平衡檢查。
⒌冷熱試驗即前庭雙溫試驗，到目前為止仍然是臨床上前庭功能檢查的核心內(nèi)容。這項檢查的缺陷，是非前庭的生理刺激，所以不能僅僅根據(jù)冷熱試驗正常就判斷前庭功能無異常。選擇冷熱實驗的目的主要是判斷患者的雙側(cè)前庭功能是否對稱，判斷雙側(cè)前庭功能病變的病測，不能定位，只能判斷功能狀態(tài)。冷熱試驗可以分別刺激雙耳，定量分析固視的影響，根據(jù)固視判斷來了解有無中樞系統(tǒng)問題。冷熱試驗的另一問題在于冷熱試驗本身無法判斷混亂的功能狀態(tài)，不能根據(jù)冷熱試驗結(jié)果來判斷患者目前的前庭功能是否正常還是處于急性期。一般認(rèn)為75%患者經(jīng)過仔細(xì)的病史詢問和檢查能夠診斷； 10%患者盡管受到很多檢查還是難以確定診斷。
⒍搖頭眼震檢查，主要利用速度儲存機制。由于外周病變導(dǎo)致速度儲存的不對稱累積，這種不對稱性就決定了眼震的存在。搖頭眼震檢查必須結(jié)合患者的病變情況，在不同病變時期，這項檢查結(jié)果是多變的，所以不象某些實驗一樣結(jié)果相對固定，因此判斷HSN結(jié)果時，必須緊密結(jié)合患者發(fā)病情況及患者的不同時期。
⒎轉(zhuǎn)椅檢查，轉(zhuǎn)椅是旋轉(zhuǎn)刺激，是眩暈的生理性刺激，轉(zhuǎn)椅檢查與很多實驗不同。優(yōu)點是同時處于雙側(cè)眼震，可以反映患者在病變時期功能的大致情況。缺點是不能準(zhǔn)確定位。選擇轉(zhuǎn)椅檢查有以下四方面：首先，雙側(cè)前庭病變冷熱實試驗不能評價病人功能狀況，要根據(jù)轉(zhuǎn)椅檢查來判斷患者是否有雙前庭性病變以及病人的大腦情況。轉(zhuǎn)椅檢查有助于連續(xù)觀察病情變化，兒童患者往往不能耐受冷熱刺激，也不能配合，可進行轉(zhuǎn)椅檢查，冷熱試驗不能完成或不能分析的情況也使用轉(zhuǎn)椅檢查。轉(zhuǎn)椅檢查設(shè)備比較昂貴，可以選擇應(yīng)用。
⒏平衡功能評價目前有一些方法，既往主要運用靜態(tài)姿勢評價，現(xiàn)在出現(xiàn)動態(tài)姿勢評價。靜態(tài)姿勢圖不能提供更多關(guān)于患者平衡的信息。隨著動態(tài)姿勢圖的廣泛運用，可以評價視覺、本體覺和前庭覺之間的交互作用，為進一步了解評價患者狀態(tài)提供有益幫助?，F(xiàn)在靜態(tài)姿勢圖評價已經(jīng)很少運用，以后動態(tài)姿勢圖評價將成為主流。
四、前庭功能的檢查的診斷效率
前庭功能檢查在前庭疾病中非常重要，但由于眩暈疾病的特殊性，必須要密切結(jié)合病史詢問，在開始診斷病人的時候，必須對病人有非常清晰的病史詢問，在此基礎(chǔ)上進行診斷。如梅尼埃病，不能完全根據(jù)前庭功能結(jié)果進行判斷，因為梅尼埃病眼震圖結(jié)果在很多時候可以正常，這一點反映梅尼埃病的不同時期。良性陣發(fā)性位置性眩暈，位置性試驗可以進行診斷，沒有必要一定進行前庭功能檢查。
所以患者的病史是最重要的診斷工具，如果檢查不準(zhǔn)確或結(jié)果解釋不當(dāng)，都可能得出錯誤的結(jié)論。眼震電圖的檢查要求檢查者技術(shù)較高，檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的其它結(jié)果綜合評價。不能把診斷簡單建立在患者的檢查基礎(chǔ)之上，必須要密切結(jié)合患者病史和其它情況進行綜合的分析判斷。 |
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