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（5）伴隨癥狀 ①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見(jiàn)于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。 ②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽(tīng)力下降或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏可見(jiàn)于梅尼埃??；眩暈伴聽(tīng)力下降及耳或乳突疼痛可見(jiàn)于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見(jiàn)于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。 ③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。 ④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。 ⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。 ⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。 ⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。 （6）既往史、用藥史及家族史 ①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。 ②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。 ③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。 ④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。 ⑤老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。 ⑥暈動(dòng)病患者常有暈車、暈船史。 ⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。 ⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。 一些診斷陷阱須高度警惕：無(wú)常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語(yǔ)障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽(tīng)力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。 2 體格檢查 （1）在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征，包括：意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無(wú)力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡障礙、交叉性或偏身感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。 （2）當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。 （3）對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)注意檢查聽(tīng)力，如發(fā)現(xiàn)急性聽(tīng)力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)耳科專項(xiàng)檢查（表1），尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。 點(diǎn)擊查看大圖 （4）對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體（表2）?；鶎俞t(yī)院普通門(mén)診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。 點(diǎn)擊查看大圖 （5）對(duì)慢性持續(xù)性姿勢(shì)性頭暈或平衡障礙的患者，需要進(jìn)行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，重點(diǎn)關(guān)注臥立位血壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)、平衡功能、深感覺(jué)的檢查，因?yàn)榇祟愵^暈需要較多方面的鑒別診斷，以除外慢性雙側(cè)前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)等。 3 輔助檢查 頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)。 （1）血液指標(biāo)檢查 ①檢測(cè)外周血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)檢查甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)篩查甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥、免疫功能異常，檢查心肌酶學(xué)除外心肌梗死等。 ②患有慢性疾病（例如糖尿病、高血壓）的患者可能需要檢測(cè)血糖和電解質(zhì)。 ③臨床上大多數(shù)眩暈患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。 （2）前庭功能檢查 ①包括視頻眼震電圖、溫度試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，篩查不同頻率的水平或垂直半規(guī)管功能。 ②前庭肌源性誘發(fā)電位檢測(cè)橢圓囊、球囊功能。 （3） 聽(tīng)力學(xué)評(píng)價(jià) ①純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、耳蝸電圖。 ②對(duì)所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽(tīng)力下降或耳悶脹等癥狀者，均應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查，單側(cè)聽(tīng)力下降者更應(yīng)予以重視，根據(jù)純音測(cè)聽(tīng)圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。 （4）影像學(xué)檢查 ①不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。 ②有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時(shí)，包括不對(duì)稱或單側(cè)聽(tīng)力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評(píng)估腦部或內(nèi)聽(tīng)道病變。 ③對(duì)于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時(shí)首選頭部CT檢查。 ④顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢查、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢查。 此外，頸部和腦動(dòng)脈CT血管造影和經(jīng)顱多普勒超聲等檢查有助于評(píng)估腦血管情況。 注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：
（5）精神心理評(píng)估 進(jìn)行相關(guān)焦慮抑郁測(cè)評(píng)，如漢密爾頓焦慮抑郁測(cè)評(píng)、頭暈殘障量表測(cè)評(píng)、人格氣質(zhì)測(cè)評(píng)等。 （6）其他檢查 有提示暈厥或暈厥前狀態(tài)的患者應(yīng)進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖及其他內(nèi)科疾病相關(guān)檢查等，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢查。 節(jié)選自：《頭暈/眩暈基層診療指南(2019年)》，《中華全科醫(yī)師雜志》2020年第3期 ——End 如果你覺(jué)得本次知識(shí)分享內(nèi)容對(duì)你有所幫助，有所啟發(fā)， |
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