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肖相如按：李卓同學(xué)是北京中醫(yī)藥大學(xué)2016級溫病學(xué)專業(yè)的研究生。李同學(xué)于本文對《傷寒例》中有關(guān)溫病的一些問題進(jìn)行了自己的思考，供大家參考，歡迎討論。 眾所周知，傷寒學(xué)說是溫病學(xué)的重要理論基礎(chǔ)，也促進(jìn)了溫病學(xué)說的形成與發(fā)展。 如“溫?zé)岽髱煛比~天士擅用經(jīng)方，其在《臨證指南醫(yī)案》中有相當(dāng)數(shù)量的方子與仲景學(xué)說一脈相承。 吳鞠通在其《溫病條辨·凡例》中云：“是書雖為溫病而設(shè)，實可羽翼傷寒”。 他的朋友朱彬亦在《溫病條辨序》中云：吳子鞠通，見其治疾，一以仲景為依歸，而變化因心不拘常格，往往神明于法之外，而究不離乎法之中，非有得仲景之深者不能”。 另一位溫病大師王士雄孟英亦受到傷寒學(xué)派之影響。其在《溫?zé)峤?jīng)緯·自序》中提到“茲雄不揣冒昧，以軒岐仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辯為緯”。 可見溫病學(xué)說很好地繼承和發(fā)展了傷寒學(xué)說。 一 然而，反觀歷史，在相當(dāng)長的時間里，部分醫(yī)家由于受到風(fēng)寒致病說的影響，遇到溫病時，也妄用辛溫發(fā)汗法治療，導(dǎo)致了許多溫?zé)犷惣膊〉膲淖C。 甚至有些傷寒醫(yī)家對溫病學(xué)派抱著不理解、不接受的態(tài)度。如傷寒醫(yī)家陸懋修稱溫病學(xué)派為“標(biāo)新立異，數(shù)典忘祖”；以及在明清溫病流行之時，大部分醫(yī)家運用辛溫發(fā)汗等方法使大量病人由于誤治而死亡。 當(dāng)然，亂世亦不乏明眼之人。陳平伯在其《外感溫?zé)崞分信u一些守舊醫(yī)家“治傷寒家，徒守發(fā)表攻里之成方，不計辛熱苦寒之殆害，遂使溫?zé)嶂?，蒙昧不明，醫(yī)門缺典，莫甚此焉”。 然而，真如陳前輩說的是醫(yī)門缺典，導(dǎo)致一部分守舊醫(yī)家在治療中發(fā)生錯誤嗎？ 二 實際上，《傷寒論》的第三篇《傷寒論·傷寒例第三》中就有大量和后世溫病相關(guān)的理論。 《傷寒論·傷寒例第三》為《傷寒論》中第三篇，相傳為王叔和所作。因此，歷來醫(yī)家多不大重視其學(xué)術(shù)價值，使寶珠掩于沙土。 我在讀《傷寒論·傷寒例第三》時發(fā)現(xiàn)，其對溫病學(xué)許多的概念有著十分超前的認(rèn)識，比如說伏氣、冬溫、溫瘧、風(fēng)溫、溫毒等。下面我將對此進(jìn)行討論和鑒別。 條文摘要 1 伏氣 冬時嚴(yán)寒，萬類深藏，君子固密，則不傷于寒……中而即病者，名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈 量嘀耍合亩鄿責(zé)岵≌?，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。 從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭 ?/p> 2 冬溫 冬時應(yīng)寒而反大溫；其冬有非節(jié)之暖者，名為冬溫。冬溫之毒，與傷寒大異。 3 溫瘧 若脈陰陽俱盛，重感于寒者，變成溫瘧。 4 風(fēng)溫 陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。 5 溫毒 陽脈洪數(shù)，陰脈實大者，更遇溫?zé)?，變?yōu)闇囟?，溫毒為病最重也?/span> 上述條文與現(xiàn)代溫病學(xué)的概念有很多相似之處。 條文解讀 1 伏氣 它所記載的伏氣（指春溫），是指冬季感受寒邪，當(dāng)時不發(fā)病，等到春夏，隨著少陽春生之氣生發(fā)或伏邪自發(fā)，或新感引動伏邪而發(fā)生里熱證。 而且還明確提到病人并不是因為卒感寒邪而病，而是有一個潛藏化熱的過程。 從立春后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬伏寒化熱，至春時陽氣升發(fā)，致里熱外發(fā)而為溫病。辛苦之人，春夏多溫?zé)岵≌?，皆由冬時觸寒所致，非時行之氣也。治療應(yīng)清養(yǎng)透兼顧。 若因外感寒邪引發(fā)里熱，則表現(xiàn)為外寒里熱，屬表里同病，但外寒多輕，里熱已熾，治之不可解表，須直清里熱。 伏寒化溫日久，少陰之陰失藏，發(fā)于少陽則不可發(fā)汗。發(fā)汗則陰下竭陽上厥而變證蜂起。 2 冬溫 指冬季感受反常氣候（冬時應(yīng)寒而反大溫）而發(fā)生的熱性病。 初起可以見頭痛、無汗、發(fā)熱、咳嗽、咽痛等。冬溫證候和太陽傷寒非常相似，所以《傷寒例第三》中特別提出“冬溫之毒，與傷寒大異”。 冬溫治療可以仿照風(fēng)溫，但絕不可發(fā)汗，此其禁例。《傷寒例》的這句話，實際上也為傷寒溫病做了鑒別。 3 溫瘧 《金匱要略·瘧病脈證并治第四》中有對溫瘧的記載：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩時嘔，白虎加桂枝湯主之”。 溫瘧為先有脈陰陽俱盛的熱證，后感受寒邪而成，所以《金匱》用白虎加桂枝湯進(jìn)行治療。 白虎湯清陽明獨勝之熱，桂枝一味，領(lǐng)邪外出，解外來之表寒。與溫病伏暑相似，二者有異曲同工之處。 4 風(fēng)溫 《傷寒例》中記載：陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。 溫病學(xué)中的風(fēng)溫為感受熱邪所引起的急性外感熱病。初起以發(fā)熱，不惡寒，咳嗽，口微渴等肺熱證為主。順傳則至陽明，逆?zhèn)鲃t至心包。 《傷寒例》中之風(fēng)溫，為病人先有“陽脈浮滑，陰脈濡弱”的陽熱性質(zhì)脈象，更感風(fēng)邪；葉天士所說“風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，謂水主之氣不得上榮，兩陽相劫”之意，兩者類似。 當(dāng)然，《傷寒論》第六條中“若發(fā)汗已，身灼熱者名風(fēng)溫”之風(fēng)溫，則是外感熱病中誤用汗法而致壞病之故，另當(dāng)別論。 5 溫毒 溫病學(xué)中之溫毒是可以引起具有溫?zé)嵝再|(zhì)，且局部具有腫毒特征的一類溫邪，具有火熱偏盛、攻竄流走、蘊結(jié)壅滯的特點。 《傷寒論》中的溫毒亦兼有共同的性質(zhì)，即“陽脈洪數(shù)，陰脈實大者，更遇溫?zé)?，變?yōu)闇囟?，溫毒為病最重也”?strong>治療均可以宗《內(nèi)經(jīng)》“其實者，散而瀉之”之法。 綜上所述，《傷寒例》中所蘊含的學(xué)術(shù)思想，與后世溫病學(xué)中諸多疾病特點有很多契合之處，絕不是因為“醫(yī)門缺典”。 三 我分析用治傷寒法治溫病的醫(yī)家，之所以不能清晰認(rèn)識到傷寒溫病之區(qū)別，原因有三。 1 一些醫(yī)家認(rèn)為《傷寒論》前三篇為叔和偽作即略去不讀，沒有認(rèn)真研究個中之妙，導(dǎo)致醫(yī)家知識架構(gòu)上的缺陷。 2 識證不真，傷寒與溫病的癥狀在診斷中容易混淆，但仍可區(qū)分，其中主要集中在寒溫邪氣的鑒別。 正如吳鞠通所云：若真能識得傷寒，斷不致疑麻桂之法不可用；若真能識得溫病，斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。又云：不求識證之真，而妄議藥之可否，不可與言醫(yī)也。 3 一些醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想較為守舊。比如陸懋修溫病“標(biāo)新立異，數(shù)典忘祖”之論。 須知中醫(yī)學(xué)術(shù)是隨著疾病譜、疾病人群、社會環(huán)境的變化而變化的，對待新的病種，也須對中醫(yī)學(xué)術(shù)進(jìn)行改良和創(chuàng)新，不能一味地抱殘守缺。 若《傷寒例》的學(xué)術(shù)價值得到醫(yī)家的重視，想必就不會直到王安道時期才提出“溫病不可混稱傷寒”。 作為中醫(yī)學(xué)子，在今后的學(xué)習(xí)與臨床實踐中，應(yīng)勤求古訓(xùn)，博采眾方，于書辨似之處究心焉，如此教訓(xùn)，切莫再犯。 |
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