病例連載介紹 “ 冠脈造影20分鐘后，患者于靜息狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰。對于這一突發(fā)狀況如何緊急處理？本期心衰系列病例與大家分享的話題為“急性心肌梗死合并急性左心衰，如何給予有效及針對性的治療？”，下面一起來看看吧！ ” 病史 65歲男性，因“間斷胸痛2天，加重3小時”入院。 患者自述2天前間斷于休息時出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，為燒灼樣疼痛，程度較輕，伴胸悶，每次持續(xù)3～5分鐘后可自行緩解，未予重視，且未接受診治。入院3小時前患者于休息時再次感胸痛，部位、性質同前，程度較前明顯加重，伴胸悶、大汗，且癥狀持續(xù)不緩解。于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示“V2～V6導聯(lián)ST段抬高0.15～0.85 mV”，考慮“急性心肌梗死”，遂轉至我院。 患者既往體健，否認高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等病史。個人史：吸煙（20支/日×50年）。過敏史、家族史等無特殊。 體格檢查 體溫36.0 ℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓110/82 mmHg。BMI 25.95 kg/m2。半臥位，急性痛苦面容，神志清，精神稍弱，呼吸促，皮膚濕冷。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，左肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率110次/分，心律齊，心音可，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，雙下肢不腫，余查體大致正常。 實驗室檢查 血常規(guī)  圖1（點擊查看大圖） 生化  圖2（點擊查看大圖） 凝血功能  圖3（點擊查看大圖） 心肌壞死標志物 圖4（點擊查看大圖） NT-proBNP 圖5（點擊查看大圖） 輔助檢查 心電圖 入院心電圖（起病后3h）提示竇性心律，心率115次/分。 圖6（點擊查看大圖） 診斷 初步診斷 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Killip分級Ⅱ級 診療經過 患者入院后立即予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，低流量鼻導管吸氧。予負荷量阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，嚼服；低分子肝素70 mg，皮下注射（1 mg/kg×70 kg）；同時，予重組人組織型纖溶酶原激活劑改構體（rhM-tPA）25 mg快速靜脈注射溶栓治療。給藥1小時后，患者胸痛緩解約50%，給藥90分鐘后，患者胸痛緩解超過90%，并于醫(yī)生陪同下被轉送至導管室行冠脈造影檢查。期間，臨床檢驗室報危急值：血紅蛋白197 g/L，考慮與血液濃縮有關，擬予補液處理并動態(tài)監(jiān)測。冠脈造影示冠脈動脈呈均衡型，冠狀動脈起源正常，前降支發(fā)出對角支前狹窄90%，左回旋支發(fā)出鈍緣支前狹窄約80%，右冠狀動脈全程斑塊多發(fā)狹窄，第一彎曲后狹窄約80%，后三叉前狹窄約80%，提示“冠心病三支病變”，建議擇期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療。考慮患者目前梗死相關血管已開通，遠端血流TIMI 3級，故未行急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術后患者訴胸痛已完全緩解，復查心電圖可見前胸導聯(lián)ST段較入院回落約1/2，故予患者長期口服阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，低分子肝素抗凝，ACEI抑制心室重構，β受體阻滯劑減緩心室率、降低心肌耗氧，他汀類藥物調脂、改善血管內皮功能以及硝酸酯類擴張冠狀動脈、改善心肌供血等治療。 冠脈造影后約20分鐘，患者于靜息狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)呼吸困難，不能平臥，伴胸悶、胸痛、心悸、大汗、煩躁不安，并頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。心電監(jiān)護顯示心率128次/分，呼吸36次/分，血壓113/82 mmHg，血氧飽和度88%。查體：體溫36.2℃，強迫體位，端坐呼吸，急性痛苦面容，神志清，精神弱，呼吸促，皮膚濕冷；雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫分布的濕性啰音，以下肺明顯，未聞及胸膜摩擦音；心率128次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音；腹軟，無壓痛；雙下肢不腫?？紤]患者為“急性左心衰，急性肺水腫”。 故立即予患者面罩吸氧，嗎啡3 mg靜脈推注以鎮(zhèn)靜、擴張血管、降低心臟前負荷、減少交感興奮，呋塞米40 mg靜脈推注以利尿、減輕心臟前負荷，硝酸甘油靜脈泵入以擴張冠脈、改善心肌供血等處理，同時嚴格限制患者液體入量及鈉鹽入量?？紤]患者自起病后已連續(xù)7小時無尿，故加用多巴胺2 μg/（kg×min）擴張腎動脈，多巴酚丁胺2 μg/（kg×min）改善外周灌注治療。 約15分鐘后，患者呼吸困難及胸悶癥狀有所緩解，查體雙肺濕性啰音較前明顯減少，心電監(jiān)護示心率恢復至98次/分，呼吸26次/分，血壓102/87 mmHg，血氧飽和度94%，復查心電圖較前無明顯改變。行床旁X線胸片示雙肺肺水腫；床旁超聲心動圖示左室壁節(jié)段性運動異常，左室收縮及舒張功能減低，主動脈瓣鈣化伴反流（輕度），二、三尖瓣反流（輕度）（圖7）。經綜合評估后修正診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Killip分級 Ⅲ級”，考慮患者目前病情相對穩(wěn)定，故繼續(xù)應用上述治療方案，同時在密切監(jiān)測生命體征情況下，給予高張?zhí)侨芤?00 ml緩慢靜脈滴注。 圖7（點擊查看大圖） 此后72小時，患者反復出現(xiàn)上述心衰表現(xiàn)，且尿量持續(xù)偏少。靜脈注射利尿劑反應不佳，間斷給予嗎啡，并調整呋塞米至50 μg/min持續(xù)靜脈泵入利尿，多巴胺3 μg/（kg×min）擴張腎動脈，多巴酚丁胺3 μg/（kg×min）改善外周灌注等治療。之后患者心功能有所改善，病情日趨平穩(wěn)，尿量有所增加，遂逐步減少利尿劑及血管活性藥物。1周后，患者轉入心臟外科完善術前準備，待心功能進一步恢復后擬接受CABG治療。 預后及隨訪：該患者經充分術前準備后，于我院心臟外科在全麻體外循環(huán)下行CABG術治療，手術過程順利。患者全麻清醒后，已成功拔除氣管插管。 目前，患者處于術后心功能逐步恢復階段，未訴胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，繼續(xù)接受強心、利尿、主動脈內球囊反搏（IABP）改善心功能等治療?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，一般情況尚可，擬近期拔除心包縱膈引流管。 討論 問題1、急性心衰的病因及誘因？ 明確急性心衰的病因及誘因是快速、有效給予患者針對性治療的基礎。對每個患者進行詳細的問診和檢查則是找出誘發(fā)急性心衰的主要方法。臨床上，急性心衰的常見病因及誘因主要有：① 各種急性彌漫性心肌損害，如急性冠脈綜合征、圍生期心肌病、急性重癥心肌炎等；② 急性冠脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等；③ 急性血流動力學障礙：如新發(fā)心臟瓣膜反流、高血壓危象等；④ 感染，尤其是肺部感染，如慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管哮喘急性加重等；⑤ 快速心律失?；驀乐匦膭舆^緩；⑥ 其它，如急性肺栓塞、心臟壓塞、主動脈夾層、貧血、腎功能不全、甲狀腺功能異常等。此外，值得強調的是，在臨床輸液時，液體量過大，輸液速度過快，輸液成分中的鈉濃度和總量過高，藥物應用不當（如負性肌力藥物、易導致水鈉潴留的藥物等）導致循環(huán)血量驟然增多，增加心肌負荷，同樣可引發(fā)急性心衰。 問題2、急性心衰的治療原則？ 急性心衰起病急驟，可迅速發(fā)展并危及生命，因此，及時予以準確有效的治療對院內搶救十分重要。臨床中，對于急性心衰患者的治療主要包括一般處理、藥物治療、非藥物治療三個方面。 1. 一般處理 以本病例為例，該患者急性左心衰、急性肺水腫明確，且有明確呼吸困難表現(xiàn)。① 為減少回心血量，降低心臟前負荷，臨床診療中首先協(xié)助患者半臥位休息；② 同時對患者出入量及鈉鹽攝入進行嚴格監(jiān)測，以確保每日液體負平衡500～1000 ml，鈉鹽攝入＜2 g/d；③ 此外，因患者為急性心肌梗死患者，肺部淤血嚴重，末梢血氧飽和度＜90%，故予患者持續(xù)低流量吸氧。但值得注意的是，因氧療可導致血管收縮，心輸出量下降，故無低氧血癥患者不應常規(guī)應用。 2. 藥物治療 利尿劑：因其可迅速緩解癥狀，解除水鈉潴留而成為治療急性心衰的重要用藥。對于入院時有液體潴留體征或癥狀的急性心衰患者均可靜脈用袢利尿劑以改善癥狀，用藥時定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質水平。對于新發(fā)急性心衰未口服利尿劑的患者，建議靜脈用呋塞米的起始劑量應20~40 mg（或等效藥物）；對于接受長期利尿劑治療的患者，靜脈用藥的起始劑量應至少相當于口服劑量。對于類似本病例中對利尿劑反應不佳或出現(xiàn)利尿劑抵抗的患者，可考慮袢利尿劑與噻嗪類利尿劑或螺內酯合用。 血管擴張劑：如硝酸酯類、硝普鈉等，可降心室充盈壓及血管外周阻力，故有減輕心臟負荷的作用，但應用此類藥物必須密切監(jiān)測血壓。收縮壓≥ 90 mmHg（或無癥狀的低血壓）的急性心衰患者，應考慮靜脈滴注血管擴張劑緩解癥狀，但應堅持用藥個體化原則，同時需要監(jiān)測患者血壓。 正性肌力藥物：因其可緩解組織灌注不足癥狀，保證重要臟器的供血，主要適用于急性心衰合并低心排血量綜合征患者。目前常用的藥物主要有多巴胺、多巴酚丁胺，其次為磷酸二酯酶抑制劑等。因小劑量多巴胺[3 μg/（kg×min）]有選擇性擴張腎動脈作用，故心衰合并少尿或無尿患者可加用該藥物，但應注意監(jiān)測血氧飽和度，防治低氧血癥發(fā)生。需強調的是，該類藥物可誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至引起心肌損傷，故應及時調整用藥劑量。 其它藥物：如血管緊張素轉化酶，腎上腺素、去甲腎上腺素等血管收縮藥物，低分子肝素等抗凝藥物。 此外，嚴重呼吸困難的患者，可考慮謹慎使用阿片類藥物，以緩解呼吸困難和焦慮，但可能發(fā)生惡心和低通氣。 3. 非藥物治療 雖然藥物治療在急性心衰的治療中起主導地位，但是非藥物治療同樣不容忽視。對適宜輔助裝置治療的患者應考慮非藥物治療，包括IABP、腎替代治療等。 IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其適應證為急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正、伴血流動力學障礙的嚴重冠心病、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫、心臟移植的過渡治療等。 對于難治性水腫、對以利尿劑為基礎的治療策略反應不佳的患者，可考慮超濾治療。 難治性容量超負荷和急性腎損傷患者，應考慮腎臟替代治療。 病例提供：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 羅鴻宇 華琦 病例征集 攻克疑難患者，您是否想傳授經驗、分享喜悅？遇到罕見病例，您是否想找“高手”指點，聽取多方見解？那么，機會來了! “心在線”現(xiàn)面向全國征集心血管疾病相關病例啦！我們將為您提供傳授經驗、切磋技藝的平臺，您不僅可以拓寬思路、豐富視角，還可獲得豐厚稿酬！ 投稿郵箱：content@cardiounion.cn 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 劉倩
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來自： wuday8 > 《醫(yī)藥、衛(wèi)生》
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